頭頸部局解(5)完整版

1、口 咽 部 一、舌的解剖 舌的能動部分分為二部，前部為口腔部，為水平位，約占舌長的三分之一；后部分為咽部，呈垂直位，占舌長的三分之一。 舌前三分之二的粘膜緊貼在其下面的肌肉組織上，所以手術(shù)時不易將粘膜剝起。 舌腹面舌系帶之兩旁，透過粘膜可以看到舌深靜脈。舌系帶如果過短，則需將舌系帶剪斷。 舌的肌肉分為固有的肌肉和外來的肌肉，固有的肌肉只存在于舌體內(nèi)，有前后縱形的纖維，外來的肌肉有頦舌肌、舌骨舌肌和莖突舌肌。 1、頦舌肌 頜骨正中后面的上頦脊，緊鄰頦舌骨肌之上方。 2、舌骨舌肌 3、莖突舌肌 1、硬腭 構(gòu)成硬腭的骨骼有上頜骨的前頜突和上頜骨腭突以及腭骨的水平板。 前端有切牙孔，有鼻腭神經(jīng)和腭大動

2、脈通過。外部分有腭大孔，有腭大動脈和腭前神經(jīng)穿出。 硬腭的骨膜與表面的粘膜連接甚緊，不能分開，稱為粘骨膜，粘骨膜的結(jié)構(gòu)堅韌。 在上頜結(jié)節(jié)之后內(nèi)側(cè)，從翼內(nèi)側(cè)板突起一方向向下之骨突，名翼突鉤，腭帆張肌繞掛在此突上，裂腭修復(fù)術(shù)時，常須鑿斷此突。 2、軟腭 腭腱膜 腭帆提肌 此肌在上方起于顳骨巖部和頸動脈孔之前方，止于腭腱膜和懸雍垂之上方。 腭帆張肌 自顱底蝶骨，經(jīng)過翼內(nèi)肌和翼內(nèi)板之間下降至翼內(nèi)板下端的翼突鉤。 懸雍垂肌 起于腭骨水平板的后鼻棘和軟腭的腭腱膜，止于軟腭正中的游離緣。 咽腭肌 下部的起端呈扇形起于咽側(cè)壁的后部和咽后壁的側(cè)部，在起點(diǎn)處它的纖維與咽上縮肌纖維混在一起，不能分開。中段呈圓柱形，

3、圓柱被粘膜覆蓋，成為咽腭弓。此肌向上又分散開呈扇形，其纖維分別止于硬腭后緣至懸雍垂帶。 舌腭肌 舌腭肌在上方起于腭腱膜的口腔側(cè)，向下止于舌根之外側(cè)。 軟腭腭帆提肌的神經(jīng)來自咽叢。咽腭肌、舌腭肌和懸雍垂肌的神經(jīng)皆來自迷走神經(jīng)和咽叢的分支。腭帆張肌與眾不同，來自三叉神經(jīng)的下頜神經(jīng)。硬腭部的感覺神經(jīng)來自鼻腭神經(jīng)和腭前神經(jīng)。 腭部的血運(yùn)大部來自腭大動脈，腭大動脈在翼腭管中即分出23小支供給軟腭。 3、腭裂的解剖特點(diǎn) 患兒在出生時，其腭部的組織即較正常嬰兒為少。 腭裂組織比正常腭為少的情況，在患兒漸長時常更加明顯，尤其是軟腭，此中原因之一系失用性萎縮。 患腭的腭突雖然亦隨患兒整個身體的長大而逐漸長大，但

4、向鼻側(cè)傾斜，結(jié)果其腭穹窿更高。 患腭的裂隙因受舌的壓力，和腭突向上傾斜等因素的影響，在出生以后逐漸加寬。 腭裂修復(fù)就是針對上述的畸形而采取相應(yīng)的措施，即消滅裂隙和恢復(fù)軟腭的長度。 口底頜下區(qū)系指口底粘膜以下，舌骨以上的區(qū)域。這個區(qū)域包括下頜舌骨肌以上的舌下區(qū)（舌下間隙）和下頜舌骨肌以下的頜下區(qū)（即頜下間隙或頜下三角） 。 1、下頜舌骨肌 一個三角形的薄肌肉，起自下頜體內(nèi)側(cè)面的下頜舌骨線，從下頜聯(lián)合到最后磨牙。后部的纖維止于舌骨體。 口底與頜下頦下區(qū)隔開，上面有頦舌骨肌、頦舌肌和舌的肌肉、神經(jīng)、血管及舌下腺。其下面（淺面）有二腹肌前腹和頜下腺的大部分。 中部附著在舌骨體，后緣兩側(cè)部分為游離緣，舌

5、下間隙和頜下間隙經(jīng)游離緣之后互相交通。頜下腺也經(jīng)此達(dá)舌下間隙。 2、二腹肌 自下頜骨下緣的內(nèi)側(cè)面，后腹起自顳骨乳突內(nèi)側(cè)面之二腹肌溝。二腹相會于舌骨之上緣，藉一中間腱互相聯(lián)系，前腹為下牙槽神經(jīng)之一分支（下頜舌骨肌支），后腹為面神經(jīng)的一分支。 前腹將頦下三角和頜下三角分開，后腹將頜下三角和頸動脈三角分開。 后腹之淺層有腮腺。后腹之深面有頸內(nèi)靜脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈、頜外動脈、咽中縮肌及舌骨舌肌之下后部分。副神經(jīng)往下后行時，介于后腹與頸內(nèi)靜脈之間。枕動脈往上后行時，居后腹下緣之覆被下，在副神經(jīng)之淺面。舌下神經(jīng)在后腹深面。耳后動脈在腮腺后內(nèi)側(cè)面之覆被下，循后腹上緣之后部分往上后。 3、莖突舌骨肌 起自

6、莖突的后外側(cè)面，循二腹肌后腹上緣向前下行，止于舌骨體和舌骨大角之交界處。 舌下間隙系指口底粘膜與下頜舌骨肌之間的間隙，舌下間隙內(nèi)有舌下腺、頜下原的深部（上部）及其導(dǎo)管、舌神經(jīng)和舌下動脈。 頜下三角的前界為二腹肌前腹，后界為二腹肌后腹，上界為下頜骨下緣。 1、頜下腺 2、頜下區(qū)的深筋膜 3、頜下區(qū)的神經(jīng)血管 舌下神經(jīng) 頜外動脈 頸外動脈和面后靜脈 面前靜脈在面部 腮腺區(qū)系指耳以下，乳突和胸鎖乳突肌上端以前，下頜支以后以及下頜支咬肌外后方的區(qū)域。主要為腮腺以及腮腺周圍的組織所占據(jù)。 1、淺面 后緣接近乳突和胸鎖乳突肌，上方接觸顴弓下緣之后份及外耳道下面。腮腺之下端嵌入下頜角與胸鎖乳突肌之間的窄隙內(nèi)

7、。 上緣有耳顳神經(jīng)和顳淺動脈穿出，并越過顴弓向上行。面神經(jīng)顳支越過上述神經(jīng)和血管的淺面，斜向前上行。顳淺靜脈在動脈之后，并且稍淺一些。耳顳神經(jīng)位置更后、更深。 2、上面 腮腺的上面凹陷以接觸外耳道之軟骨部分和骨壁部分。 3、前內(nèi)側(cè)面 接觸翼內(nèi)肌后緣之下份，莖突下頜韌帶和下頜支后緣。莖突下頜韌帶將腮腺和頜下腺隔開。 4、后內(nèi)側(cè)面 有人發(fā)現(xiàn)腮腺深淺面之間有一峽，并以此峽為界分為深淺兩葉，但也有人反對，此峽的有無對臨床并無實際意義。 從腮腺前緣之深面，有腮腺管依附咬肌表面前行。 從鼻翼根部到上唇紅唇緣垂直距離的中點(diǎn)引一向耳垂的橫線。 在腮腺管之稍上方，腮腺前緣之被覆下有面橫動脈和靜脈，它們基本上與腮

8、腺管平行，但有時血管下降越過腮腺管的淺面。有時面神經(jīng)顴支和頰支的吻合支也越過腮腺管的淺面。 在顴弓下約1.2厘米處可能捫到腮腺管。 腮腺同面神經(jīng)的關(guān)系非常密切 腮腺內(nèi)有很多淋巴結(jié)。頸外動脈在齊二腹肌后腹之上緣處從深面進(jìn)入腮腺。頸外動脈在腮腺內(nèi)分出耳后動脈、頜內(nèi)動脈和顳淺動脈。顳淺動脈在未離開腮腺時分出面橫動脈。面后靜脈也穿過腺體實質(zhì)。在腮腺內(nèi)面神經(jīng)比面后靜脈淺，頸外動脈比面后靜脈深。 莖突及其肌肉位于腮腺的深面，二腹肌后腹也位于腮腺的深面，頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動脈位于更深的平面，即位于莖突和上述肌肉的深面，因此，頸內(nèi)動脈與腮腺不接觸。在腮腺與頸內(nèi)靜脈之間還有副神經(jīng)。在此部分副神經(jīng)越過頸內(nèi)靜脈，并位于

9、寰椎側(cè)塊之淺面。 腮腺從穿過它的血管獲得血液供給。感覺神經(jīng)來自耳顳神經(jīng)，分泌神經(jīng)（副交感神經(jīng)）起源于延髓的唾液核，經(jīng)舌咽神經(jīng)到耳神經(jīng)節(jié)，在耳神經(jīng)節(jié)交換細(xì)胞后再通過耳顳神經(jīng)達(dá)腮腺。腮腺的交感神經(jīng)來自頸上神經(jīng)節(jié)，沿頸外動脈壁而至腮腺。 頸深筋膜淺層的上部到腮腺部位即分成深淺兩層以包繞腮腺，稱為腮腺筋膜。 1、切口 2、切開深筋膜 3、暴露胸鎖乳突肌、二腹肌和乳突 4、尋找面神經(jīng)干 5、分離面神經(jīng)支和切除腮腺淺葉 6、腮腺深葉切除 7、傷口縫合 1、腮腺染色 2、切口和翻起皮瓣 3、尋找腮腺管 4、尋找面神經(jīng) 5、腮腺淺葉切除術(shù) 6、深葉切除 頸部的關(guān)系復(fù)雜，因為頸部是頭面部和軀干相連的部位，很多重

10、要的解剖結(jié)構(gòu)都經(jīng)過頸部，尤其是頸動脈鞘內(nèi)的大血管和重要神經(jīng)，頸前部的呼吸道和食管等都是重要的解剖結(jié)構(gòu)。 1、頸部的分區(qū) 為舌骨、甲狀軟骨、氣管和胸鎖乳突肌。頸部每側(cè)被胸鎖乳突肌分成兩個大三角，即內(nèi)側(cè)三角和外側(cè)三角。頸內(nèi)側(cè)三角的外側(cè)界為胸鎖乳突肌前緣，內(nèi)側(cè)界為中線，上界為下頜骨下緣。頸外側(cè)三角的前內(nèi)側(cè)界為胸鎖乳突肌的后緣，后外側(cè)界為斜方肌的前緣，下界為鎖骨。這兩個三角蓋以頸深筋膜，當(dāng)除去筋膜以后每個大三角又可分成很多小三角區(qū)。 肌三角 前界為中線，后上界為肩胛舌骨肌上腹，后下界為胸鎖乳突肌。 頸動脈三角 前下界為肩胛舌骨肌上腹，上界為莖突后骨肌和二腹肌后腹，后界為胸鎖乳突肌。 頜下三角 前下界為

11、二腹肌前腹，后下界為二腹肌后腹，上界為下頜骨下緣。 頦下三角（舌骨上三角）：前界為中線，上外界為二腹肌前腹，下界為舌骨。 枕三角 前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌前緣，下界為肩胛舌骨肌下腹，此三角在臨床上不甚重要。 鎖骨下三角（相當(dāng)于鎖骨上窩） 前界為胸鎖乳突肌后緣，上界為肩胛舌骨肌下腹，下界為鎖骨。臂叢和鎖骨下動脈經(jīng)過鎖骨下三角，頸橫動脈、肩胛上動脈和頸外靜脈末端也經(jīng)過此三角。頸內(nèi)靜脈、胸導(dǎo)管末端和膈神經(jīng)都被胸鎖乳突肌下端所掩蓋。 2、頸部的淺層組織 頸部的皮膚和淺部結(jié)締組織薄而柔軟。在皮下組織內(nèi)有頸闊肌。此肌位于頸前外側(cè)，向下越過鎖骨至胸上部，向上越下頜骨下緣趨向口唇。 神經(jīng)供應(yīng)主要來自

12、頸叢的皮膚支，頸叢有第二和第三頸神經(jīng)的纖維。皮膚支先緊貼于胸鎖乳突肌的后緣，然后趨向此肌的外側(cè)，分為兩個主支；向上趨向下頜骨，向下趨向頸根部。頸根部的皮膚像胸上部的皮膚一樣由鎖骨上神經(jīng)（頸三和頸四）供給。鎖骨上神經(jīng)在頸后三角，從胸鎖乳突肌之后下降，當(dāng)下降時吳扇形散開。 如果兩側(cè)需要同時進(jìn)行頸淋巴清除術(shù)，則應(yīng)一側(cè)作鎖骨上頸淋巴清除術(shù)，一側(cè)作舌骨上淋巴清除術(shù)，或一側(cè)作肩胛舌骨肌上淋巴清除。如果兩側(cè)都需要作鎖骨上頸淋巴清除術(shù)，則應(yīng)避免同時進(jìn)行，而應(yīng)間隔1014天，并應(yīng)盡可能保留腫瘤對側(cè)的頸內(nèi)靜脈。 典型的頸淋巴清除術(shù)應(yīng)切除胸鎖乳突肌和頸內(nèi)靜脈以及與它們相連的結(jié)締組織，并且切除頸內(nèi)側(cè)三角和頸外側(cè)三角底

13、部肌肉表面的所有組織。除去的肌肉還包括肩胛舌骨肌、二腹肌、莖突舌骨肌。除去的神經(jīng)包括頸叢及其分支。除去的靜脈還有頸前靜脈和頸外靜脈。除去的腺體有頜下腺和腮腺的下端。 保留的血管有頸總動脈和頸內(nèi)動脈；保留的神經(jīng)有迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、臂叢、舌下神經(jīng)、舌神經(jīng)和面神經(jīng)的下頜緣支。 1、切口： 有“T”形、“Y”形、“X”形以及“Z”形等。 橫切口：是“T”形切口的橫行部分，從乳突部橫行達(dá)頸正中線，切口稍向下凸，與下頜骨下緣基本平行，距下頜骨下緣約1.5厘米。 在頸淋巴清除術(shù)中對頸闊肌的處理有兩種不同的意見：一種意見認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將該肌除去，在翻起的皮瓣上不帶有該肌肉；另一種意見是不除去該肌，該肌應(yīng)連在皮膚上一同翻起。 面神經(jīng)的下頜緣支基本與下頜骨下緣平行，切斷下頜緣支，則下唇部分癱瘓，因此，如果可能應(yīng)當(dāng)保留它。 靜脈在后，動脈在前。面前靜脈越過頜下腺匯入面總靜脈。 當(dāng)向后分離時，需要切斷腮腺的下端，切斷的目的有二：其一是為了在手術(shù)將結(jié)束時便于暴露和結(jié)扎頸內(nèi)靜脈上端，其二是除去腮腺下端的淋巴結(jié)，此處有12個淋巴結(jié)，它們也屬于頸外靜脈群。 垂直切口：垂直切口是從橫切口之中點(diǎn)開始或從中點(diǎn)之外側(cè)開始，以達(dá)到鎖骨表面的一點(diǎn)，此點(diǎn)位于胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間。 后皮瓣的出血主要來自頸外靜脈和頸后靜脈。 匯入鎖骨下靜脈。 頸橫靜脈、肩上橫靜脈，并通過頸前靜脈接受頸前部的血液