降脂治療是否需要LDLC目標(biāo)值

1、降脂治療是否需要ldl-c目標(biāo)值？解放軍總醫(yī)院 葉平 2013 aha/acc 降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南更新stone nj, et al. jacc (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.acc/aha 指南更新要點(diǎn)指南更新要點(diǎn)1.強(qiáng)調(diào)在強(qiáng)調(diào)在4類他汀治療獲益人群的類他汀治療獲益人群的ascvd(動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈粥樣硬化性 心血管疾?。╅L(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)減低心血管疾病）長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)減低2.取消取消ldl-c和非和非 hdl-c治療目標(biāo)治療目標(biāo)3. 一級(jí)預(yù)防的全球風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)一級(jí)預(yù)防的全球風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)4. 安全性推薦安全性推薦 5. 生物標(biāo)記物和非創(chuàng)

2、傷性檢測(cè)的角色生物標(biāo)記物和非創(chuàng)傷性檢測(cè)的角色circulation. published online november 12, 2013新指南明確了4類他汀獲益人群1. 確診ascvd的患者；2. 原發(fā)性ldlc升高 190 mg/dl的患者；3. 無(wú)ascvd，年齡40-75歲，ldlc 70-189mg/dl 的糖尿病患者4. 無(wú)ascvd 或糖尿病， ldlc 70-189 mg/dl ，且10年ascvd 風(fēng)險(xiǎn)7.5% 的患者循循證證據(jù)表明，在這4類人群中他汀治療的獲益明顯超過(guò)潛在風(fēng)險(xiǎn)，這4類人群應(yīng)直接啟動(dòng)合適強(qiáng)度的他汀stone nj, et al. jacc. 2013, doi

3、:10.1016/j.jacc.2013.11.002.取消取消ldl-c和非和非hdl-c治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值為什么摒棄目標(biāo)值的概念？三條原因：1. 目前的rct證據(jù)不能說(shuō)明目標(biāo)值是多少2. 我們不知道更低的目標(biāo)值是否能帶來(lái)ascvd風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一 步降低3. 為了達(dá)到一個(gè)特定的目標(biāo)多藥使用可能帶來(lái)潛在的不良 事件。circulation. published online november 12, 2013依據(jù)新指南的膽固醇管理策略4類獲益人群?jiǎn)?dòng)治療：基線ldl-c水平70189mg/dl，直接啟動(dòng)合適強(qiáng)度的他?。ù蟛糠秩巳菏褂酶邚?qiáng)度他汀，包括確診ascvd者，家族性高膽固醇血癥患者， 40

4、-75歲的糖尿病患者伴有10年ascvd危險(xiǎn)評(píng)分7.5%）治療目標(biāo)：無(wú)需了解ldl-c目標(biāo)水平，持續(xù)高強(qiáng)度他汀治療，檢測(cè)血脂，僅了解ldl-c是否降低50%或3050%stone nj, et al. jacc (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.核心原則：取消ldl-c靶標(biāo)，積極強(qiáng)化他汀治療新指南明確了不同他汀的治療強(qiáng)度高強(qiáng)度他汀中等強(qiáng)度他汀低強(qiáng)度他汀ldl-c降幅50%的日劑量ldl-c降幅30-50%的日劑量ldl-c降幅30%的日劑量阿托伐他汀 (40)80mg瑞舒伐他汀20(40)*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他?。?）10mg辛伐

5、他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 xl 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgstone nj, et al. jacc (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.作為作為a a類推薦，指南強(qiáng)調(diào)對(duì)亞裔人群，類推薦，指南強(qiáng)調(diào)對(duì)亞裔人群，需要調(diào)整劑量的決策需要調(diào)整劑量的決策有過(guò)出血性卒中史的人群和亞裔人群使用高劑量他汀需亞裔人群使用高劑量他汀需要謹(jǐn)慎！要謹(jǐn)慎！circulation. published online nov

6、ember 12, 2013 1. 高質(zhì)量rct數(shù)據(jù)不能完全替代臨床復(fù)雜情況2. 設(shè)立ldl-c目標(biāo)值來(lái)源于不同類型的臨床研 究數(shù)據(jù)3. ldl-c目標(biāo)值的理念多年來(lái)已為廣泛接受并 采用，具有指導(dǎo)價(jià)值4. 亞裔人群、無(wú)基線值、或降脂藥物劑量滴定 人群無(wú)法操作降脂治療取消ldl-c目標(biāo)值過(guò)于武斷rct入選患者的高選擇性 vs 臨床患者的復(fù)雜性 rct主要用來(lái)評(píng)價(jià)治療干預(yù)的有效性和安全性，而不是用來(lái)解決臨床問(wèn)題，因此rct均有嚴(yán)格的入選和排除標(biāo)準(zhǔn) rct證據(jù)中經(jīng)常缺乏的患者群：女性、老年、亞裔人群、多種合并癥、手術(shù)相關(guān)人群（如瓣膜性心臟病等）rct入選患者具有高選擇性：臨床實(shí)際中，患者情況復(fù)雜多樣

7、vs 老年 肝功能異常 腎功能異常 心功能異常 各種心臟手術(shù) 流行病學(xué)調(diào)查顯示，總膽固醇降至150mg/dl,chd風(fēng)險(xiǎn)顯著下降stamler j, et al. jama 1986;256:2823-8.mrfit(多因素干預(yù)試驗(yàn))納入356222例無(wú)心梗住院史、3557歲人群，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果顯示，總膽固醇水平與chd死亡率持續(xù)強(qiáng)，當(dāng)總膽固醇低至當(dāng)總膽固醇低至150mg/150mg/dl,chddl,chd死亡風(fēng)險(xiǎn)大大降低死亡風(fēng)險(xiǎn)大大降低?？偰懝檀伎偰懝檀?50mg/150mg/dldl相當(dāng)于相當(dāng)于ldl-ldl-c100mg/dlc100mg/dl或非或非hdl-c130mg/hdl-

8、c130mg/dldl（atp iiiatp iii）血清膽固醇水平與chd死亡率之間的曲線關(guān)系遺傳研究證實(shí)，基因突變致ldl-c保持在100mg/dl，chd發(fā)病率極低基因?qū)W研究證實(shí)，在伴或不伴pcsk9突變的患者中，終生低ldl水平帶來(lái)的獲益。psck9突變者(+)ldl水平較低(100mg/dl)，無(wú)突變者(-)ldl水平較高(平均138mg/dl)伴pcsk9突變者幾乎無(wú)chd發(fā)病，而不伴突變者發(fā)生chd風(fēng)險(xiǎn)如預(yù)期水平n psck突變p psck無(wú)突變cohen jc, et al. nejm 2006;354:1264-72.冠心病發(fā)病率%：psck9突變 vs 無(wú)psck9突變一級(jí)

9、預(yù)防證實(shí)，ldl-c降至100mg/dl，chd風(fēng)險(xiǎn)顯著降低n臨床研究顯示5年內(nèi)，通過(guò)一級(jí)預(yù)防將ldl-c降至100mg/dl，能夠顯著降低ascvd事件發(fā)生率。n與100mg/dl水平相比，ldl-c降至70mg/dl所帶來(lái)的絕對(duì)獲益并無(wú)顯著增加an ias position paper: global recommendations for the management of dyslipidemia. 2013ldl-c與chd發(fā)病率之間的關(guān)系二級(jí)預(yù)防rct:ldl-c水平70-80mg/dl時(shí)ascvd風(fēng)險(xiǎn)更低ldl-cldl-c水平與水平與ascvdascvd風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)l他汀降低他汀降

10、低ldl-cldl-c水平與水平與chdchd風(fēng)險(xiǎn)降低呈持續(xù)線性關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)降低呈持續(xù)線性關(guān)系l結(jié)果顯示：二級(jí)預(yù)防中結(jié)果顯示：二級(jí)預(yù)防中l(wèi)dl-cldl-c的理想水平接近或低的理想水平接近或低于于70mg/dl70mg/dl二級(jí)預(yù)防中l(wèi)dl-c水平與ascvd關(guān)系的研究hps trialtnt trialmeta-analysis“l(fā)dl-c目標(biāo)值”理念已使用25年，臨床廣為熟悉framingham心臟研究，mrfit, 非他汀臨床終點(diǎn)研究ncep atp i 啟動(dòng)藥物治療最低 ldl-c 水平：160 mg/dl最低ldl-c 目標(biāo)： 130 mg/dlncep atp ii啟動(dòng)藥物治療最低 l

11、dl-c水平： 130 mg/dl最低ldl-c 目標(biāo)： 100 mg/dlhelsinki心臟研究, 影像學(xué)研究，薈萃分析ncep atp iii啟動(dòng)藥物治療最低ldl-c 水平：130 mg/dl最低ldl-c 目標(biāo)： 100 mg/dl4s (1994)woscops (1995)care (1996)lipid (1998)afcaps/texcaps (1998)miracl (2001)ncep atp iii 更新理想的 ldl-c 目標(biāo)： 10%50%i/a高危高危單個(gè)危險(xiǎn)因素顯著單個(gè)危險(xiǎn)因素顯著升高、升高、5%score10%2.5mmol/l(100 mg/dl)a/a中危中危1%score5%3.0mmol/l(115 mg/dl)a/c2013ias血脂異常管理指南在一級(jí)預(yù)防，在一級(jí)預(yù)防， “理想理想ldl-c值值”應(yīng)該是應(yīng)該是100 mg/dl（或（或non-hdl-c130 mg/dl）在二級(jí)預(yù)防，在二級(jí)預(yù)防， “理