肺動(dòng)脈高壓診斷流程及治療策略

1、肺動(dòng)脈高壓診斷流程及治療策略肺動(dòng)脈高壓診斷流程及治療策略吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院張文琪張文琪company logo 病例報(bào)告病例報(bào)告 1951年年dresdale等首等首先提出了原發(fā)先提出了原發(fā)性和繼發(fā)性肺性和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的概動(dòng)脈高壓的概念念 2003年年who在威尼斯舉在威尼斯舉行第三次肺高壓行第三次肺高壓專家工作組會(huì)議專家工作組會(huì)議，對(duì)分類標(biāo)準(zhǔn)做，對(duì)分類標(biāo)準(zhǔn)做了修改，以了修改，以 特發(fā)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓這性肺動(dòng)脈高壓這一概念取代了原一概念取代了原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 1973年年（who）在）在geneva主辦了主辦了第一屆原發(fā)性肺第一屆原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓國際研動(dòng)

2、脈高壓國際研討會(huì)討會(huì) 1998年年who在法國召在法國召開了第二次原發(fā)開了第二次原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓國性肺動(dòng)脈高壓國際研討會(huì)，制定際研討會(huì)，制定了肺動(dòng)脈高壓臨了肺動(dòng)脈高壓臨床分類標(biāo)準(zhǔn)床分類標(biāo)準(zhǔn)2008年加利福尼亞召開了第四次肺高壓的年加利福尼亞召開了第四次肺高壓的 專家會(huì)議專家會(huì)議company logo 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓診斷流程診斷流程company logo 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓(pah)的診斷流程的診斷流程臨床懷疑肺動(dòng)脈高壓臨床懷疑肺動(dòng)脈高壓對(duì)對(duì)pahpah進(jìn)行臨床分類進(jìn)行臨床分類對(duì)對(duì)pahpah進(jìn)行臨床評(píng)估進(jìn)行臨床評(píng)估證實(shí)肺動(dòng)脈高壓證實(shí)肺動(dòng)脈高壓company logo 一、臨床懷疑一

3、、臨床懷疑pahv無基礎(chǔ)心肺疾病出現(xiàn)無基礎(chǔ)心肺疾病出現(xiàn)呼吸困難呼吸困難，或不能用心肺疾，或不能用心肺疾病解釋的呼吸困難，都應(yīng)考慮到病解釋的呼吸困難，都應(yīng)考慮到pahpah的可能。的可能。v有發(fā)生有發(fā)生pahpah的的高危因素高危因素時(shí)，如時(shí)，如ctdctd、hivhiv感染、門脈感染、門脈高壓、先天性心臟病等，更應(yīng)考慮到高壓、先天性心臟病等，更應(yīng)考慮到phph的存在。的存在。v部分患者因其他原因做心電圖、胸片、心臟超聲部分患者因其他原因做心電圖、胸片、心臟超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)pahpah。company logo 二、二、pah的證實(shí)的證實(shí)vpahpah的診斷可通過心電圖、胸片、多普勒心臟

4、超聲的診斷可通過心電圖、胸片、多普勒心臟超聲檢查證實(shí)。檢查證實(shí)。心電圖：心電圖：對(duì)診斷對(duì)診斷pah的敏的敏感性和特異性感性和特異性均不高，分別均不高，分別 為為55和和70。12 胸胸 片：片：90的的ipah患患者胸片可發(fā)現(xiàn)肺者胸片可發(fā)現(xiàn)肺門動(dòng)脈擴(kuò)張伴遠(yuǎn)門動(dòng)脈擴(kuò)張伴遠(yuǎn)端外圍分支纖細(xì)端外圍分支纖細(xì)（“截?cái)嘟財(cái)唷闭鳎⒄鳎?、右心房室擴(kuò)大。右心房室擴(kuò)大。3 超聲心電圖：超聲心電圖：是是pah有效篩查有效篩查方法。超聲所測方法。超聲所測量的量的pasp與右與右心導(dǎo)管所測值具心導(dǎo)管所測值具有良好的相關(guān)性有良好的相關(guān)性（0.570.93）。company logo 二、二、pah的證實(shí)的證實(shí)v超聲心動(dòng)圖

5、檢查超聲心動(dòng)圖檢查50mmhg,50mmhg,可確定可確定pah.pah.v為減少診斷的假陽性，對(duì)為減少診斷的假陽性，對(duì)pappap為為36-50mmhg36-50mmhg患者，患者，必須結(jié)合臨床資料和其它檢查判斷是否為必須結(jié)合臨床資料和其它檢查判斷是否為phph。 對(duì)于無臨床癥狀患者（對(duì)于無臨床癥狀患者（nyhanyha功能功能i i級(jí)者），應(yīng)級(jí)者），應(yīng)排除是否合并排除是否合并ctdctd，并于，并于6 6個(gè)月后復(fù)查心臟超聲。個(gè)月后復(fù)查心臟超聲。 對(duì)于有癥狀的患者（對(duì)于有癥狀的患者（nyhanyha功能功能ii-iiiii-iii級(jí)者）級(jí)者），應(yīng)行右心導(dǎo)管檢查以確診。，應(yīng)行右心導(dǎo)管檢查以確診

6、。company logo 三、三、pah的臨床分類的臨床分類v肺動(dòng)脈高壓的臨床分類所需的基本檢查包括：肺動(dòng)脈高壓的臨床分類所需的基本檢查包括： 肺功能檢查肺功能檢查 血液學(xué)檢查血液學(xué)檢查 心臟超聲心臟超聲 肺通氣肺通氣/ /灌注顯像灌注顯像 肺部增強(qiáng)肺部增強(qiáng)ctct 肺動(dòng)脈造影。肺動(dòng)脈造影。company logo 四、肺動(dòng)脈高壓的評(píng)價(jià)四、肺動(dòng)脈高壓的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)包括（類型、運(yùn)動(dòng)耐量、血流動(dòng)力學(xué)）評(píng)價(jià)包括（類型、運(yùn)動(dòng)耐量、血流動(dòng)力學(xué)）v運(yùn)動(dòng)耐量運(yùn)動(dòng)耐量 對(duì)于判定病情嚴(yán)重程度和治療效果有重要意義對(duì)于判定病情嚴(yán)重程度和治療效果有重要意義。最常用檢查包括。最常用檢查包括6mwt6mwt和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

7、和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。v血流動(dòng)力學(xué)測定血流動(dòng)力學(xué)測定 右心導(dǎo)管右心導(dǎo)管可用于證實(shí)肺動(dòng)脈高壓的存在，評(píng)價(jià)可用于證實(shí)肺動(dòng)脈高壓的存在，評(píng)價(jià)血血 流動(dòng)力學(xué)受損的程度、測試肺血管反應(yīng)性。流動(dòng)力學(xué)受損的程度、測試肺血管反應(yīng)性。company logo 五、病情嚴(yán)重程度的評(píng)估五、病情嚴(yán)重程度的評(píng)估v運(yùn)動(dòng)耐量運(yùn)動(dòng)耐量 6mwt6mwt對(duì)于肺動(dòng)脈高壓患者的預(yù)后具有重要的對(duì)于肺動(dòng)脈高壓患者的預(yù)后具有重要的預(yù)測價(jià)值。預(yù)測價(jià)值。 試驗(yàn)時(shí)動(dòng)脈血氧飽和度下降超過試驗(yàn)時(shí)動(dòng)脈血氧飽和度下降超過1010時(shí)，患時(shí)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.92.9倍。倍。 功能功能iii/iviii/iv級(jí)的患者在接受前列環(huán)素治療前級(jí)的患者

8、在接受前列環(huán)素治療前6mwt2506mwt250米，或治療后米，或治療后3 3月時(shí)月時(shí)6mwt3806mwt10mmhg,10mmhg,絕絕對(duì)值下降至對(duì)值下降至40mmhg40mmhg，伴心輸出量不變或增加為，伴心輸出量不變或增加為陽性結(jié)果（良好反應(yīng)）陽性結(jié)果（良好反應(yīng)）20032003威尼斯修訂標(biāo)準(zhǔn)。威尼斯修訂標(biāo)準(zhǔn)。va.a.良好反應(yīng)患者肺動(dòng)脈和體動(dòng)脈血管床擴(kuò)張，心良好反應(yīng)患者肺動(dòng)脈和體動(dòng)脈血管床擴(kuò)張，心排血量增加，肺動(dòng)脈壓明顯下降，體動(dòng)脈壓下降排血量增加，肺動(dòng)脈壓明顯下降，體動(dòng)脈壓下降輕微。輕微。vb.b.不良反應(yīng)者體動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈固定不變，心不良反應(yīng)者體動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈固定不變，心排血

9、量不增加，體動(dòng)脈壓急劇下降。排血量不增加，體動(dòng)脈壓急劇下降。vc.c.另一類不良反應(yīng)者體動(dòng)脈擴(kuò)張，心排血量增加另一類不良反應(yīng)者體動(dòng)脈擴(kuò)張，心排血量增加，肺血管擴(kuò)張不充分，肺動(dòng)脈高壓進(jìn)一步加重。，肺血管擴(kuò)張不充分，肺動(dòng)脈高壓進(jìn)一步加重。 company logo 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓治療策略治療策略company logo 肺動(dòng)脈高壓治療年代學(xué)肺動(dòng)脈高壓治療年代學(xué)company logo 證據(jù)級(jí)別及診斷、治療建議證據(jù)級(jí)別及診斷、治療建議company logo 證據(jù)級(jí)別及診斷、治療建議證據(jù)級(jí)別及診斷、治療建議證據(jù)級(jí)別來源證據(jù)級(jí)別來源 ：a a 證據(jù)來源于多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或證據(jù)來源于多中心隨

10、機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或薈萃分析薈萃分析b b 證據(jù)來源于單中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或證據(jù)來源于單中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或大規(guī)模非隨機(jī)研究大規(guī)模非隨機(jī)研究c c 證據(jù)來源于小規(guī)模研究、回顧性研究、證據(jù)來源于小規(guī)模研究、回顧性研究、病例注冊(cè)登記以及專家共識(shí)病例注冊(cè)登記以及專家共識(shí)company logo 基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療 應(yīng)用藥物應(yīng)用藥物 推薦級(jí)別推薦級(jí)別 證據(jù)水平證據(jù)水平 利尿劑利尿劑(49(49-70-70) ) c c 地高辛地高辛(18(18-53-53) b c) b c 吸氧吸氧(10(10-20-20) a c) a c 口服抗凝劑口服抗凝劑( (5050-80-80) ) a ca ccomp

11、any logo 治療策略治療策略v一般措施和基礎(chǔ)治療：一般措施和基礎(chǔ)治療： 美國專家共識(shí)推薦對(duì)美國專家共識(shí)推薦對(duì)ipahipah患者使用華法令抗患者使用華法令抗凝治療，并將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值設(shè)定為凝治療，并將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值設(shè)定為1.51.52.52.5，而對(duì)于而對(duì)于apahapah患者由于推薦治療所依據(jù)數(shù)據(jù)較少，患者由于推薦治療所依據(jù)數(shù)據(jù)較少，僅推薦此類患者在疾病晚期階段進(jìn)行抗凝治療。僅推薦此類患者在疾病晚期階段進(jìn)行抗凝治療。 歐洲指南推薦使用華法令抗凝，國際標(biāo)準(zhǔn)化比歐洲指南推薦使用華法令抗凝，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在值在2.02.03.03.0（建議等級(jí)（建議等級(jí)/ /證據(jù)級(jí)別：證據(jù)級(jí)別：iiaiia

12、/c/c）。）。 company logo 傳統(tǒng)藥物治療傳統(tǒng)藥物治療vccbccb：只有（只有（7%-10%7%-10%）患者可從中獲益，）患者可從中獲益，歐美指南歐美指南均強(qiáng)調(diào)均強(qiáng)調(diào)只有右心導(dǎo)管檢查只有右心導(dǎo)管檢查藥物試驗(yàn)陽性藥物試驗(yàn)陽性患者才考患者才考慮應(yīng)用口服鈣拮抗劑。慮應(yīng)用口服鈣拮抗劑。vacei/arbacei/arb：早期肺血管阻力無明顯增高而又伴心：早期肺血管阻力無明顯增高而又伴心衰時(shí)應(yīng)用最合適，無心衰而又發(fā)展到阻力型衰時(shí)應(yīng)用最合適，無心衰而又發(fā)展到阻力型pahpah時(shí)時(shí)則不宜應(yīng)用，可能使右向左分流增加，血氧飽和則不宜應(yīng)用，可能使右向左分流增加，血氧飽和度會(huì)更低。度會(huì)更低。v靜脈

13、點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油硝酸甘油只有在較大濃度（只有在較大濃度（5ug/kg/min)5ug/kg/min)時(shí)才有效。時(shí)才有效。company logo 新型治療新型治療pah藥物藥物v高度肺選擇性肺血管擴(kuò)張藥物可顯著降低肺血管高度肺選擇性肺血管擴(kuò)張藥物可顯著降低肺血管的壓力而不影響體循環(huán)的壓力，而吸入性的肺內(nèi)的壓力而不影響體循環(huán)的壓力，而吸入性的肺內(nèi)選擇性使藥物可選擇性擴(kuò)張肺內(nèi)病變血管，獲得選擇性使藥物可選擇性擴(kuò)張肺內(nèi)病變血管，獲得更好的療效。更好的療效。v其中主要有以下幾大類藥物：其中主要有以下幾大類藥物： 前列腺素衍生物前列腺素衍生物 內(nèi)皮素受體的抑制劑內(nèi)皮素受體的抑制劑 磷酸二酯酶抑制劑磷

14、酸二酯酶抑制劑company logo 治療進(jìn)展治療進(jìn)展v目前肺動(dòng)脈高壓的藥物治療主要目前肺動(dòng)脈高壓的藥物治療主要: : 前列腺素衍生物前列腺素衍生物: :依前列醇、依前列醇、依洛前列素依洛前列素( (萬他維）萬他維） 內(nèi)皮素受體的抑制劑內(nèi)皮素受體的抑制劑: :波生坦波生坦 磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑: :西地那非西地那非v未來關(guān)注點(diǎn)未來關(guān)注點(diǎn): : 細(xì)胞增殖環(huán)節(jié)細(xì)胞增殖環(huán)節(jié) 潛在的自身免疫機(jī)制等多種途徑的干預(yù)潛在的自身免疫機(jī)制等多種途徑的干預(yù)company logo 前列環(huán)素類藥物前列環(huán)素類藥物 依洛前列素依洛前列素( (萬他維）是前列環(huán)素類似物，通過萬他維）是前列環(huán)素類似物，通過靜脈

15、注射和霧化吸入給藥。霧化吸入可選擇性作用靜脈注射和霧化吸入給藥。霧化吸入可選擇性作用于肺循環(huán)，直接作用于肺泡壁上的小動(dòng)脈，產(chǎn)生舒于肺循環(huán)，直接作用于肺泡壁上的小動(dòng)脈，產(chǎn)生舒張作用。單次吸入萬他維可使張作用。單次吸入萬他維可使mpapmpap降低降低10%10% 20%20%，作用持續(xù)作用持續(xù)454560min60min。每天需多次給藥。吸入依洛。每天需多次給藥。吸入依洛前列環(huán)素已被前列環(huán)素已被fdafda批準(zhǔn)用于批準(zhǔn)用于nyhanyha功能功能iiiiii、iviv級(jí)的級(jí)的pahpah患者。患者。 對(duì)于對(duì)于ipahipah患者患者, , 建議等級(jí)建議等級(jí)/ /證據(jù)級(jí)別：證據(jù)級(jí)別：iiaiia/

16、b /b company logo 波生坦波生坦（bosentan） 波生坦是具有口服活性的非選擇性內(nèi)皮素受體波生坦是具有口服活性的非選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑。拮抗劑。經(jīng)肝臟代謝，具有一定的肝毒性。長期經(jīng)肝臟代謝，具有一定的肝毒性。長期應(yīng)用應(yīng)定期復(fù)查肝功。應(yīng)用應(yīng)定期復(fù)查肝功。 對(duì)于對(duì)于ipahipah和硬皮病相關(guān)和硬皮病相關(guān)pahpah不伴明顯肺間質(zhì)纖不伴明顯肺間質(zhì)纖維化患者維化患者, ,如如nyhanyha功能功能iiiiii級(jí)建議等級(jí)級(jí)建議等級(jí)/ /證據(jù)級(jí)別：證據(jù)級(jí)別：i/a;i/a;如如nyhanyha功能功能iviv級(jí)建議等級(jí)級(jí)建議等級(jí)/ /證據(jù)級(jí)別：證據(jù)級(jí)別：iiaiia/b/bcom

17、pany logo 5型磷酸二酯酶抑制劑型磷酸二酯酶抑制劑 西地那非西地那非( (sildenafilsildenafil) )是具有口服活性的選擇性是具有口服活性的選擇性 磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑，通過增加細(xì)胞內(nèi)，通過增加細(xì)胞內(nèi)cgmpcgmp濃度濃度 使平滑肌細(xì)胞松弛、增殖受抑而發(fā)揮藥理作用。使平滑肌細(xì)胞松弛、增殖受抑而發(fā)揮藥理作用。 許多非對(duì)照研究已顯示出口服西地那非對(duì)許多非對(duì)照研究已顯示出口服西地那非對(duì)pahpah、 cteph cteph和肺纖維化有關(guān)和肺纖維化有關(guān)phph有效。有效。20052005年年6 6月美國月美國 fda fda已批準(zhǔn)西地那非已批準(zhǔn)西地那非20mg

18、20mg tidtid用于用于pahpah的治療。的治療。company logo 移移 植植 出于倫理原因，肺移植及心肺聯(lián)合移植的效果出于倫理原因，肺移植及心肺聯(lián)合移植的效果只是在前瞻性非對(duì)照臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了評(píng)價(jià)。肺只是在前瞻性非對(duì)照臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了評(píng)價(jià)。肺或心肺移植術(shù)后或心肺移植術(shù)后3 3年和年和5 5年存活率分別為年存活率分別為5555和和4545。對(duì)于存在艾森蔓格綜合征以及終末期心力衰。對(duì)于存在艾森蔓格綜合征以及終末期心力衰竭的患者，可考慮心肺聯(lián)合移植。竭的患者，可考慮心肺聯(lián)合移植。 pah pah患者肺移植或心肺聯(lián)合移植適應(yīng)征：晚期患者肺移植或心肺聯(lián)合移植適應(yīng)征：晚期nyhanyha功能功能iiiiii、iviv級(jí)，經(jīng)現(xiàn)有治療病情無改善