宣武顱內(nèi)靜脈系血栓課件

1、宣武顱內(nèi)靜脈系血栓1橫竇和乙狀竇統(tǒng)稱為側(cè)竇橫竇和乙狀竇統(tǒng)稱為側(cè)竇。 病因病因 以耳或乳突的急慢性感染最為常見。其感染途徑為：如中耳炎或乳突炎化膿破壞薄的骨質(zhì)，而后膿腫壓迫橫竇，使竇內(nèi)血流淤滯并伴有炎性改變。乳突炎或中耳炎使通向乙狀竇的小靜脈發(fā)生血栓，而后血栓擴展到乙狀竇，開始為附壁血栓，后漸擴大為靜脈竇血栓。宣武顱內(nèi)靜脈系血栓2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一側(cè)橫竇閉塞時可無癥狀。一側(cè)橫竇閉塞時可無癥狀。 當對側(cè)橫竇或竇當對側(cè)橫竇或竇 匯先天異常，顱內(nèi)靜脈僅依賴一側(cè)橫竇匯先天異常，顱內(nèi)靜脈僅依賴一側(cè)橫竇 回流回流 易導致顱內(nèi)壓增高。易導致顱內(nèi)壓增高。 不同的癥狀取決于血栓的大小和累及的結(jié)構不同的癥狀取決于

2、血栓的大小和累及的結(jié)構 橫竇血栓橫竇血栓時，造成外展神經(jīng)麻痹。時，造成外展神經(jīng)麻痹。 時時，可影響到可影響到IX、X、XI顱神經(jīng)。顱神經(jīng)。 血栓血栓時，壓迫三叉神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)第一支。時，壓迫三叉神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)第一支。 血栓血栓時，會產(chǎn)生嚴重的顱時，會產(chǎn)生嚴重的顱 內(nèi)壓增高、昏迷、癲癇、偏癱或截癱。內(nèi)壓增高、昏迷、癲癇、偏癱或截癱。 時，可出現(xiàn)失語。時，可出現(xiàn)失語。 宣武顱內(nèi)靜脈系血栓3Caption: A 23-year-old female with headache. CT scan demonstrates a subtle right transverse sinus thromb

3、osis with high attenuation (arrows). MR venography demonstrates absent flow in the right transverse sinus, sigmoid sinus, and internal jugular vein. 宣武顱內(nèi)靜脈系血栓4A 32-year-old postpartum patient with headaches. Axial CT image shows a hypodense left temporal lobe venous infarct. A triangular high-attenu

4、ation focus (arrows) posterolateral to the area of infarction represents thrombus within the left transverse sinus. Axial MR venogram demonstrates occlusion of the left transverse sinus, sigmoid sinus, and internal jugular vein. 宣武顱內(nèi)靜脈系血栓5 CT scan demonstrates: a left posterior temporal hematoma in

5、a 38-year-old woman on oral contraceptives. Contrast-enhanced MRI showing lack of filling of left transverse sinus. Axial view of MR venogram demonstrating lack of flow in transverse sinus Coronal view of MR venogram demonstrating lack of flow in the left transverse and sigmoid sinuses.宣武顱內(nèi)靜脈系血栓6sup

6、erior and inferior 巖上竇前起于海綿竇的后端，中止于橫竇。巖上竇前起于海綿竇的后端，中止于橫竇。 此竇內(nèi)含三叉神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)第一支。此竇內(nèi)含三叉神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)第一支。 血栓波及此竇，可出現(xiàn)同側(cè)面部疼痛或感覺減退。血栓波及此竇，可出現(xiàn)同側(cè)面部疼痛或感覺減退。巖下竇前起于海綿竇后緣，行至頸靜脈起始部。巖下竇前起于海綿竇后緣，行至頸靜脈起始部。 此竇血栓可侵及外展神經(jīng)，同時可影響半月神經(jīng)此竇血栓可侵及外展神經(jīng)，同時可影響半月神經(jīng) 節(jié)而產(chǎn)生顳骨巖尖綜合征。節(jié)而產(chǎn)生顳骨巖尖綜合征。宣武顱內(nèi)靜脈系血栓7起始于大腦大靜脈與下矢狀竇匯合起始于大腦大靜脈與下矢狀竇匯合 處，直行向后與上矢狀

7、竇相連。處，直行向后與上矢狀竇相連。單純直竇血栓少見，常合并其他部單純直竇血栓少見，常合并其他部 位血栓。位血栓。如累及到大腦大靜脈時，導致急驟如累及到大腦大靜脈時，導致急驟 顱壓增高，昏迷。顱壓增高，昏迷。宣武顱內(nèi)靜脈系血栓8 ：主要是金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌 急性：多由頭面部感染所致 慢性：多由蝶竇、篩竇炎及中耳炎逆流引起。 ：為以下局部感染灶： 1、鼻腔、口腔、眼部及面部化膿性病變進入血液，通過 眼動脈入海綿竇。 2、蝶竇、篩竇通過篩靜脈或直接接觸感染，侵入蝶竇壁 而入海綿竇。 3、耳部感染如中耳炎、乳突炎引起乙狀竇血栓，沿巖竇 擴及海綿竇。 手術、頭部外傷、慢性消耗性疾病、高

8、凝狀態(tài)等。宣武顱內(nèi)靜脈系血栓9 主要是主要是III、IV、V1、V2、VI顱神經(jīng)受損征象以及眼眶內(nèi)外顱神經(jīng)受損征象以及眼眶內(nèi)外 靜脈回靜脈回 流障礙所造成的眼瞼、結(jié)合膜水腫及眼球突出。流障礙所造成的眼瞼、結(jié)合膜水腫及眼球突出。動眼神經(jīng)動眼神經(jīng)三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)外展神經(jīng)外展神經(jīng)頸動脈頸動脈宣武顱內(nèi)靜脈系血栓10 腦膜炎、腦膿腫、腦外膿腫、頸內(nèi)動脈病變、腦垂體病變腦膜炎、腦膿腫、腦外膿腫、頸內(nèi)動脈病變、腦垂體病變宣武顱內(nèi)靜脈系血栓11 大腦上靜脈血栓大腦上靜脈血栓 大腦中淺靜脈血栓大腦中淺靜脈血栓 大腦下靜脈血栓大腦下靜脈血栓宣武顱內(nèi)靜脈系血栓12 大腦大靜脈血栓大腦大靜脈血栓 大腦內(nèi)靜脈血栓大腦內(nèi)

9、靜脈血栓 基底靜脈血栓基底靜脈血栓宣武顱內(nèi)靜脈系血栓13 宣武顱內(nèi)靜脈系血栓14腦脊液檢查腦脊液檢查腦脊液初壓可正?；蛟龈撸煌庥^清亮或微黃色，合腦脊液初壓可正?；蛟龈?；外觀清亮或微黃色，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血時紅細胞增多，早期呈血性，以后并蛛網(wǎng)膜下腔出血時紅細胞增多，早期呈血性，以后可產(chǎn)生黃變?？僧a(chǎn)生黃變。非感染性非感染性CVT，常有少量白細胞數(shù)，腦脊液蛋白可，常有少量白細胞數(shù)，腦脊液蛋白可增高。增高。有感染原因存在時，腦脊液中性白細胞數(shù)增多，做有感染原因存在時，腦脊液中性白細胞數(shù)增多，做腦脊液涂片或培養(yǎng)可進一步明確病原菌。腦脊液涂片或培養(yǎng)可進一步明確病原菌。宣武顱內(nèi)靜脈系血栓15一般不做壓頸試驗

10、，以免引起腦疝。一般不做壓頸試驗，以免引起腦疝。僅當考慮側(cè)竇血栓時，做以下兩種壓迫試驗，僅當考慮側(cè)竇血栓時，做以下兩種壓迫試驗， 結(jié)果可結(jié)果可 呈陽性。呈陽性。 (1)壓迫頸靜脈，如果病變側(cè)腦脊液壓力不升壓迫頸靜脈，如果病變側(cè)腦脊液壓力不升 高，而對側(cè)迅速升高，則為高，而對側(cè)迅速升高，則為Tobey-Ayer征陽征陽 性。性。 (2)壓迫病變對側(cè)頸靜脈時，可出現(xiàn)面部和頭壓迫病變對側(cè)頸靜脈時，可出現(xiàn)面部和頭 皮靜脈擴張，即為皮靜脈擴張，即為Crowe征陽性。征陽性。 不全阻塞時，上述兩征可陰性。不全阻塞時，上述兩征可陰性。腦脊液檢查腦脊液檢查宣武顱內(nèi)靜脈系血栓16影像學檢查影像學檢查 方法方法

11、X線平片、線平片、CT掃描、磁共振成像、磁共振靜脈造影掃描、磁共振成像、磁共振靜脈造影 (MRV)、DSA、腦、腦CT靜脈血管造影靜脈血管造影(CTV)、經(jīng)顱、經(jīng)顱 多普勒超聲多普勒超聲(TCD)及核醫(yī)學方法。及核醫(yī)學方法。 臨床優(yōu)選檢查路線臨床優(yōu)選檢查路線 如患者首診時臨床診斷不明，可首選如患者首診時臨床診斷不明，可首選CT掃描，然后掃描，然后X 線頭顱平片，再進行線頭顱平片，再進行MR檢查；檢查； 臨床已擬診靜脈竇血栓，應首選臨床已擬診靜脈竇血栓，應首選MRI、MRV掃描。掃描。 欲進行介入治療溶栓時，可行欲進行介入治療溶栓時，可行DSA檢查。檢查。 TCD 宣武顱內(nèi)靜脈系血栓17腦電圖檢

12、查腦電圖檢查：缺乏特異性。缺乏特異性。血液檢查血液檢查：主要用于病因?qū)ふ?。主要用于病因?qū)ふ?。宣武顱內(nèi)靜脈系血栓18 CVT的五種類型的五種類型： 1、進行性顱內(nèi)壓增高、進行性顱內(nèi)壓增高2、突然發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，酷似動脈性卒中，常無、突然發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，酷似動脈性卒中，常無 癲癇發(fā)作。癲癇發(fā)作。3、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，有或無癲癇發(fā)作及顱內(nèi)壓增高，病、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，有或無癲癇發(fā)作及顱內(nèi)壓增高，病 情常在數(shù)日內(nèi)進展。情常在數(shù)日內(nèi)進展。4、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，有或無癲癇發(fā)作及顱內(nèi)壓增高，病、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，有或無癲癇發(fā)作及顱內(nèi)壓增高，病 情常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)進展。情常在數(shù)周或

13、數(shù)月內(nèi)進展。5、突然出現(xiàn)的頭痛，類似蛛網(wǎng)膜下腔出血或短暫性腦缺血發(fā)、突然出現(xiàn)的頭痛，類似蛛網(wǎng)膜下腔出血或短暫性腦缺血發(fā) 作，此型較少見。作，此型較少見。宣武顱內(nèi)靜脈系血栓19良性顱內(nèi)壓增高良性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)炎癥性病變顱內(nèi)炎癥性病變顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)占位性病變動脈性腦梗塞動脈性腦梗塞引起眼部癥狀的病癥引起眼部癥狀的病癥其他腦血管病其他腦血管病其他疾病其他疾病宣武顱內(nèi)靜脈系血栓20治療原則治療原則： 對癥治療、病因治療、抗栓治療、介入治療以及手對癥治療、病因治療、抗栓治療、介入治療以及手 術治療。術治療。體位、水電解質(zhì)平衡、輸液的種類、量、體位、水電解質(zhì)平衡、輸液的種類、量、 速度速度宣武顱內(nèi)靜脈

14、系血栓21(2)高滲性脫水劑：甘露醇、山梨醇、甘油、甘油果糖、高滲鹽水高滲性脫水劑：甘露醇、山梨醇、甘油、甘油果糖、高滲鹽水 利尿劑：利尿酸鈉、呋喃苯胺酸、醋氮酰胺、雙氫克尿塞。利尿劑：利尿酸鈉、呋喃苯胺酸、醋氮酰胺、雙氫克尿塞。 皮質(zhì)類固醇激素皮質(zhì)類固醇激素 巴比妥類藥物：戌巴比妥鈉、硫噴妥鈉。巴比妥類藥物：戌巴比妥鈉、硫噴妥鈉。 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 抗?jié)B出藥物抗?jié)B出藥物(3) 腦室引流、血腫清除減壓術、去骨片減壓術。腦室引流、血腫清除減壓術、去骨片減壓術。宣武顱內(nèi)靜脈系血栓22對嚴重脫水及長期進食不好者，補足入量，維持水電解質(zhì)平衡，注意給對嚴重脫水及長期進食不好者，補足入量，維持水電

15、解質(zhì)平衡，注意給 予全面的營養(yǎng)。予全面的營養(yǎng)。對于心功能不全者，及時改善心功能對于心功能不全者，及時改善心功能對伴有自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)節(jié)性紅斑、對伴有自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)節(jié)性紅斑、 白塞氏病等者可給予激素治療。白塞氏病等者可給予激素治療。對血液系統(tǒng)疾病應予相應的治療，如對真性紅細胞增多癥可進行放血療法、對血液系統(tǒng)疾病應予相應的治療，如對真性紅細胞增多癥可進行放血療法、 放射性核素治療及烷化劑治療。放射性核素治療及烷化劑治療。對于諸多病因如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、蛋白對于諸多病因如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺

16、乏癥、口服避缺乏癥、口服避 孕藥、手術等導致的高凝狀態(tài)，應進行抗凝療法。孕藥、手術等導致的高凝狀態(tài)，應進行抗凝療法。對于血小板增多癥，需使用抗血小板治療。對于血小板增多癥，需使用抗血小板治療。對于血粘度增高者，可采用降低血粘度，改善血液循環(huán)的藥物。對于血粘度增高者，可采用降低血粘度，改善血液循環(huán)的藥物。對感染性病因，應積極進行抗感染治療。對感染性病因，應積極進行抗感染治療。 宣武顱內(nèi)靜脈系血栓23 抗栓治療抗栓治療溶栓治療溶栓治療抗凝治療抗凝治療抗血小板治療抗血小板治療宣武顱內(nèi)靜脈系血栓24 治療效果治療效果 腦動脈血栓的溶栓治療已被腦動脈血栓的溶栓治療已被 廣泛接受。廣泛接受。 infarc

17、tionischemic penumbraCVT的溶栓如何？的溶栓如何？宣武顱內(nèi)靜脈系血栓25 CVT溶栓效果？溶栓效果？Vines 在在1971年首先報道報道有效年首先報道報道有效Niwa- rt-PAReal - UK(左額葉血腫左額葉血腫)溶栓藥物劑量溶栓藥物劑量 尿激酶每小時用量可從數(shù)萬至數(shù)十萬單位，總量從數(shù)十萬至上千尿激酶每小時用量可從數(shù)萬至數(shù)十萬單位，總量從數(shù)十萬至上千 萬單位。萬單位。 rt-PA用量為用量為20100mg。宣武顱內(nèi)靜脈系血栓26 治療時間窗治療時間窗 無嚴格的時間窗。血栓無嚴格的時間窗。血栓 機化延遲。機化延遲。 但應遵循愈早愈好的原則但應遵循愈早愈好的原則 伴

18、有出血的伴有出血的CVT是否能溶栓？是否能溶栓？ 溶栓的危險性？溶栓的危險性？ 宣武顱內(nèi)靜脈系血栓27治療效果治療效果 有分歧有分歧 bienfait(62例例)不肯定不肯定 Diaz(203) 治治 療組：療組：91% 非治療組：非治療組：36% Einhaupl 肯定肯定 抗凝抗凝宣武顱內(nèi)靜脈系血栓28抗血小板治療抗血小板治療 效果不肯定。效果不肯定。宣武顱內(nèi)靜脈系血栓29 介入治療介入治療 經(jīng)皮股靜脈穿刺溶栓法經(jīng)皮股靜脈穿刺溶栓法 經(jīng)頸靜脈穿刺溶栓法經(jīng)頸靜脈穿刺溶栓法 經(jīng)顱骨靜脈竇插管溶栓法經(jīng)顱骨靜脈竇插管溶栓法 經(jīng)前囟穿刺溶栓法經(jīng)前囟穿刺溶栓法 微套圈輔助的直接溶栓法微套圈輔助的直接溶栓法 頸動脈穿刺溶栓法頸動脈穿刺溶栓法 微球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術微球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術宣武顱內(nèi)靜脈系血