高血壓的社區(qū)防治課件

1、1 高血壓防治（隨防）講 座 錢(qián)庫(kù)中心衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科 2 高血壓是最常見(jiàn)的心血管病，50%的心血管疾病 由高血壓引起。目前全世界成人中有高血壓患者 9.72億； 2002年我國(guó)18歲以上人口高血壓患病率 達(dá) 18.8%，以此推算全國(guó)有高血壓1.6億以上 ； 2003年浙江省的高血壓患病率為334，標(biāo)化率 187，較1991年全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查時(shí)全省高 血壓患病率1311增長(zhǎng)了155；在高血壓患者 中有566的患者知道自己患有高血壓，449 患者正在服藥，93患者血壓得到控制。 3 三高：發(fā)病率高、患病率高、致殘率高。 三低：與高血壓患病率較高相比較高血壓 的知曉率、服藥率和控制率偏低 迫切需

2、要進(jìn)行社區(qū)人群高血壓的綜合干預(yù)。 4 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：未服用抗高血壓藥情況下，收 縮壓140mmHg或舒張壓90 mmHg 只要收縮壓或舒張壓任何一個(gè)達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，都稱(chēng) 高血壓 既往有高血壓，目前正在服用抗高血壓藥，但血 壓低于140/90mmHg仍診斷高血壓 除外繼發(fā)性高血壓： 5 根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓顯示，全天24小時(shí)血壓是變 化的，所以診斷高血壓要在不同日，多次 測(cè)量 一般坐位，右上肢，水銀柱血壓計(jì) 其他機(jī)械式血壓表或電子血壓計(jì)需與水銀 柱式血壓計(jì)同時(shí)測(cè)值校正 6 一般推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，上臂式全 自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì) 不推薦使用手腕式和指套式電子血壓計(jì) 7 分 類(lèi) 收縮壓（mmHg） 舒張壓

3、(mmHg) 理想血壓 120 和 80 正常血壓 130 和 85 正常高限 130-139 或 85-89 高血壓 1 級(jí)（輕度） 140-159 或 90-99 2 級(jí)（中度） 160-179 或 100-109 3 級(jí)（重度） 180 或 110 8 輕中度高血壓病人中有20-40%為“白 大衣高血壓” 處理原則：定期隨訪，可暫時(shí)不用藥 9 心血管危險(xiǎn)因素 靶器官損害 伴發(fā)臨床狀況 用于危險(xiǎn)分層用于危險(xiǎn)分層 LVH(EKG,UCG,或放射) 腦血管病 收縮與舒張壓水平 缺血性中風(fēng) (1-3級(jí)) 蛋白尿或血漿肌酐 腦溢血 男55歲 稍增(1.2-2.0mg/dL) TIA 女65歲 超聲

4、或放射有動(dòng)脈 心臟病 吸煙 粥樣斑塊證據(jù) 心肌梗塞 總膽固醇5.72mmol/L (頸.額.股動(dòng)脈) 心絞痛 (220mg/dL) 早發(fā)心血管病家族史 蛛網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍或 冠脈再血管化 局部狹窄 充血性心衰 10 心血管危險(xiǎn)因素 靶器官損害 伴發(fā)臨床狀況 其它影響預(yù)后不良因素其它影響預(yù)后不良因素 腎臟病 HDLc減少 糖尿病.腎病 LDLc增加 腎功衰竭 糖尿病之微血蛋白尿 (肌酐2.0mg/dL) 糖耐受不良 血管疾病 肥胖 夾層動(dòng)脈痛 靜生生活方式 癥狀性動(dòng)脈病 纖維蛋白元增加 進(jìn)行性高血壓蛛網(wǎng)膜病 高危社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體 出血或滲出 高危種族 乳突水腫 高危地理區(qū)域 11 血壓(mmHg) 其它

5、危險(xiǎn)因素與 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 過(guò)去病史 SBP 140-159 160-179 180 或DBP 90-99 100-109 110 無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 1-2危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危 3或更多危險(xiǎn)因素 高危 高危 極高危 伴臨床心血管或腎臟病 極高危 極高危 極高危 12 原發(fā)性高血壓起病緩慢，早期多無(wú)癥狀， 多在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高，有時(shí)可有頭暈、 頭痛、耳鳴、失眠、乏力等癥狀。癥狀與 血壓水平未必一致。體檢時(shí)可聽(tīng)到主動(dòng)脈 瓣第二音亢進(jìn)，高血壓持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可有左 心室肥厚。 13 隨著病程進(jìn)展，血壓持續(xù)升高，引 發(fā)心、腦、腎等器官受損，在我國(guó) 以腦血管并發(fā)癥更為常見(jiàn)，腦卒中 年

6、發(fā)病率約為120-180/10萬(wàn)，是急 性心肌梗塞的5倍左右。眼底血管 改變是高血壓的直觀反映，但不一 定與高血壓的嚴(yán)重程度完全一致。 14 目的：最大限度的降低心血管病的死亡 和病殘的總危險(xiǎn)，防止腦卒中、冠心病、 心力衰竭和腎衰的發(fā)生和發(fā)展 非藥物治療和藥物治療 15 超重者減重 減少飲酒量，每日不超過(guò)30ml乙醇含量， 如720ml啤酒或300ml葡萄酒或60ml威士忌, 女性或體重較輕者不超過(guò)15ml乙醇量 增加有氧運(yùn)動(dòng)(每周4次，時(shí)間3045分鐘/ 每次） 限鈉，每日不超過(guò)100mmol(2.4克鈉或6克 氯化鈉) 維持足夠飲食鉀、鈣、鎂的攝入 戒煙 減少飲食中的飽和脂肪和膽固醇 16

7、 目前用于治療高血壓的藥物品種繁多，但 其治療高血壓的共同目標(biāo)為降低血壓，對(duì) 每一個(gè)體，凡能有效控制血壓并適宜長(zhǎng)期 治療的藥物就是合理的選擇。 個(gè)體化：沒(méi)有適合每一個(gè)人的“好藥” 17 許多藥物顯效要2-4周甚至更長(zhǎng)時(shí) 間才達(dá)到最大效果，不能急于求成， 自動(dòng) 停藥、換藥或加量，使一些 良藥未能發(fā)揮應(yīng)有效果；大部分有 效良藥都有一定副作用；必須定時(shí) 服藥，對(duì)藥物有效劑量的大小，一 般有共同范圍，但個(gè)體間有很大差 異，要遵循專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo) 18 極高危：立即藥物治療 高危：立即藥物治療 中危：36月觀察血壓和其他危險(xiǎn) 因素，如SBP140mmHg或DBP 90mmHg，開(kāi)始藥物治療，反之繼 續(xù)觀察

8、低危：612月觀察血壓和其他危險(xiǎn) 因素，如SBP 150mmHg或 DBP 95mmHg，開(kāi)始藥物治療， 反之繼續(xù)觀察 19 利尿劑 阻滯劑 鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素 受體拮抗劑（AT1） 阻滯劑 20 利尿劑： 作用特點(diǎn)： 用于輕中度高血壓，尤其是老年人、單純收縮 期高血壓或并發(fā)心力衰竭時(shí)；痛風(fēng)患者禁用，糖 尿病、高脂血癥慎用；小劑量有效且可避免低血 鉀、糖耐量降低、脂代謝紊亂和心律失常等不良 反應(yīng)。 常用藥物： 雙克 吲噠帕胺 排鉀 速尿 丁尿胺 心衰 安體舒通 保鉀、男性乳房發(fā)育 21 阻滯劑 ： 作用特點(diǎn)： 用于輕中度高血壓，尤其是合并心絞痛或心 梗后，

9、也適于靜息心率較快者或與鈣拮抗劑合用 以減少其增快心率的副作用；心臟傳導(dǎo)阻滯、哮 喘、慢性阻塞性肺病與周?chē)懿』颊呓茫?型 糖尿病、高甘油三脂血癥慎用。（用于心衰者， 其用法與降壓完全不同） 常用藥物： 阿替洛爾 美多洛爾（倍他樂(lè)克） 比索洛爾（康可） 22 鈣拮抗劑 （二氫吡啶類(lèi)、非二氫吡啶類(lèi)） 作用特點(diǎn)： 用于各種程度高血壓，尤其是老年人、單純 收縮期高血壓或合并穩(wěn)定性心絞痛；對(duì)血脂、糖 耐量無(wú)影響；心臟傳導(dǎo)阻滯患者禁用非二氫吡啶 類(lèi)，不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死禁用短效二 氫吡啶類(lèi)，急性心衰者宜用長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)；副 作用有頭痛、面紅、踝部水腫、心率快等。 常用藥物： 非二氫吡啶類(lèi)：地

10、爾硫卓（恬爾心） 二氫吡啶類(lèi)： 硝苯地平（心痛定、拜心通） 尼群地平 氨氯地平（絡(luò)活喜、壓氏達(dá)） 非洛地平（波依定） 23 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 作用特點(diǎn)： 用于高血壓合并糖尿病、心肌梗塞、心衰、腎 臟損害有蛋白尿者，并可改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)； 妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和腎功能衰竭時(shí)（血肌苷 為正常值2倍）禁用。副作用有咳嗽、血管性水腫、 高鉀血癥、皮疹、白細(xì)胞減少等。 常用藥物： 卡托普利 貝那普利（洛丁新） 福辛普利（蒙諾） 培哚普利（雅思達(dá)） 雷米普利（瑞泰） 24 血管緊張素 受體拮抗劑（AT1） 作用特點(diǎn)： 適應(yīng)證和禁忌證同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑 制劑(ACEI)，主要用于ACE

11、I治療后干咳不 能耐受者。 常用藥物： 氯沙坦（科素亞、海纈亞） 纈沙坦 （ 代文） 厄貝沙坦 （安博維） 25 阻滯劑 作用特點(diǎn)： 多用于中重度高血壓、良 性前列腺肥大、腎功能不全 等，但應(yīng)注意首劑效應(yīng)。 常用藥物： 哌唑嗪 26 降壓藥的選擇： 1、注意事項(xiàng)： （1）降壓藥本身的特性和副作用 （2）病人的種族，地域 （3）其他并存的疾病 （4）病人用藥后的生活質(zhì)量 （5）治療費(fèi)用 （6）降壓藥與其他藥物之間的相互作用 （7）能否堅(jiān)持治療 27 2、用藥原則： （1）從小劑量開(kāi)始，以減少副作用 （2）合理的聯(lián)合用藥，既可以有效降 低血壓，同時(shí)使不良反應(yīng)減少致最低 程度 （3）盡可能使用一天一

12、次的長(zhǎng)效藥物， 提高依從性，減少血壓波動(dòng)，保護(hù)靶 器官，減少心血管事件的危險(xiǎn)性 28 3、合理的用藥組合： （1）利尿劑和阻滯劑 （2）利尿劑和ACEI（或AT1拮抗劑） （3）鈣拮抗劑 （二氫吡啶類(lèi)）和 阻滯劑 （4）鈣拮抗劑和ACEI （5） 阻滯劑和阻滯劑 29 高血壓合并其他疾病時(shí)的用藥： （1）冠心?。篈CEI和阻滯劑為 首選，而鈣拮抗劑中的速效硝苯地 平應(yīng)避免使用。 （2）心力衰竭：應(yīng)合并使用ACEI 和利尿劑，并在常規(guī)心衰治療基礎(chǔ) 上加用阻滯劑，從小劑量開(kāi)始； 而鈣拮抗劑應(yīng)選用氨氯地平非洛地 平 30 （3）腎臟損害：降壓至目標(biāo)血壓 以下最為重要，若24小時(shí)尿蛋白 1g，應(yīng)降至1

13、25/75mmHg，無(wú)禁忌， 選用ACEI，但Cr265mmol/L，應(yīng) 避免使用。 （4）糖尿病： ACEI為首選，不能 耐受者可用AT1，阻滯劑應(yīng)慎用 31 高血壓危癥：血壓重度升高，SBP 220mmHg或DBP120mmHg， 并發(fā)急性靶器官損害，如惡性高血 壓、顱內(nèi)出血、急性缺血性腦梗塞、 急性心、腎功能不全、急性主動(dòng)脈 夾層、急性冠狀動(dòng)脈缺血等 32 高血壓危癥的處理原則： （1）癥狀出現(xiàn)后應(yīng)立即使血壓下降，但不 是降至正常，應(yīng)避免重要臟器的灌注不足 （2）進(jìn)行連續(xù)的血壓監(jiān)測(cè) （3）靜脈給藥 （4）穩(wěn)定后改口服用藥 33 （1）高血壓腦?。阂允鎻垑荷?高為主，初期與腦血管意外不 易

14、區(qū)分，但降壓治療后癥狀明 顯改善，首選硝普鈉，壓寧定 等。 （2）腦出血：降壓幅度不超過(guò) 治療前血壓的20%。 34 （3）急性缺血性腦梗塞：如血壓 不超過(guò)180/105mmHg，可暫不用 降壓藥，如持續(xù)超過(guò) 230/120mmHg達(dá)20分鐘，建議靜 脈用藥，降壓幅度仍不超過(guò)治療前 血壓的20% 。 （4）急性主動(dòng)脈夾層：一旦懷疑， 必須在30分鐘內(nèi)將血壓降至能保證 器官灌注的最低水平，硝普鈉+ 阻滯劑；禁用硝苯地平。 超 過(guò) 35 高血壓病人一般須終身治療， 病人經(jīng)確診為高血壓后若自行停藥， 其血壓（或遲或早）終將回復(fù)到治 療前水平，因病人治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù) 十年，治療方案可能多次變換。 36

15、藥物撤減的方法 （1）有效控制血壓1年以上才能考慮 減少降壓藥的種類(lèi)或劑量 （2）必須有針對(duì)的、緩慢的、漸進(jìn)的 過(guò)程 （3）加強(qiáng)生活方式的改良 （4）定期隨訪，因?yàn)檠獕嚎赡芑貜?fù)至 高血壓水平，尤其是不能堅(jiān)持改良生 活方式時(shí) 37 一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）高血壓篩查 1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村 衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。 2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民 在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于 正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，

16、建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診， 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者 健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方 式指導(dǎo)。 38 （二）對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi) 生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4 次面對(duì)面的隨訪。 1.測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收 縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意 識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、 眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或 哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存 在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。

17、對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 39 2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨 訪期間的癥狀。 3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。 4.詢(xún)問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管 疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽 情況等。 5.了解患者服藥情況。 40 6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn) 行評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)。 （1）對(duì)血壓控制滿(mǎn)意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā) 并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下 一次隨訪時(shí)間。 （2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓 140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反 應(yīng)的患者，結(jié)合

18、其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用 藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周時(shí) 隨訪。 （3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良 反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥 加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng) 隨訪轉(zhuǎn)診情況。 41 7.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患 者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí) 評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。 （三）高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康 檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、 空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能 力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、 血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、 大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查， 老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。 具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理