異常子宮出血課件

1、異常子宮出血異常子宮出血-AUB治療指南解讀與臨床應(yīng)用正常的月經(jīng)正常的月經(jīng) 月經(jīng)周期為月經(jīng)周期為21213535天；天； 經(jīng)期是經(jīng)期是2 27 7天；天； 月經(jīng)量是月經(jīng)量是202060ml60ml。基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜基礎(chǔ)基礎(chǔ)體溫體溫垂體垂體激素激素卵巢卵巢激素激素卵巢卵巢內(nèi)膜內(nèi)膜卵泡卵泡黃體黃體雌激素雌激素孕激素孕激素FSHFSHLHLH月經(jīng)月經(jīng)卵泡期卵泡期 排卵期排卵期黃體期月經(jīng)黃體期月經(jīng)天數(shù)天數(shù)BBT(BBT(Basic body temperatureBasic body temperature) )： 孕酮刺激體溫中樞引起體溫上升0.5C 高溫相正

2、常142天113152731雌激素?cái)U(kuò)張末梢血管致體溫下降BBT 不僅有助于判斷有無(wú)排卵，還可提示不僅有助于判斷有無(wú)排卵，還可提示黃體功能不全黃體功能不全（體溫升高天數(shù)）（體溫升高天數(shù)）11天）、天）、黃體萎縮不全黃體萎縮不全（高相期體溫下降緩慢伴經(jīng)前期出血）。（高相期體溫下降緩慢伴經(jīng)前期出血）。異常子宮出血異常子宮出血 概念概念異常子宮出血 (abnormal uterine bleeding，AUB) 是婦科常見的癥狀和體征，主要指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何 1 項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血。排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，以及絕經(jīng)后出血。異常子宮出血異常子宮出血異

3、常子宮出血異常子宮出血 AUB AUB 病因診斷流程病因診斷流程異常子宮出血異常子宮出血AUB 器質(zhì)性改變AUB 子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宮腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宮肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)或組織病理學(xué)尚無(wú)法確診AUB 全身凝血相關(guān)疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障礙相關(guān)的AUB（AUB-O） 子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（AUB-E） 醫(yī)源性AUB（AUB-I） 未分類AUB（AUB-N）Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011異常子宮出血異常子宮出血AUB 器質(zhì)

4、性改變AUB 子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宮腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宮肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)或組織病理學(xué)尚無(wú)法確診AUB 全身凝血相關(guān)疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障礙相關(guān)的AUB（AUB-O） 子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（AUB-E） 醫(yī)源性AUB（AUB-I） 未分類AUB（AUB-N）Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血 簡(jiǎn)稱功血，由于生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功簡(jiǎn)稱功血，由于生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能失常引起的異常子宮出血，

5、而全身及內(nèi)能失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官外生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變無(wú)器質(zhì)性病變存在。存在。 無(wú)排卵性無(wú)排卵性 約約85%85%病例屬無(wú)排卵性功血。病例屬無(wú)排卵性功血。 排卵性排卵性一、無(wú)排卵性功血一、無(wú)排卵性功血【病因】v青春期：青春期：尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)，不能正常排卵。v圍絕經(jīng)期：圍絕經(jīng)期：由于卵巢功能衰退，易發(fā)生無(wú)排卵性功血。青春期功血 在青春期： 下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟 大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?FSH呈持續(xù)低水平 無(wú)促排卵性LH高峰形成 不排卵圍絕經(jīng)期功血 在圍絕經(jīng)期： 卵巢功能不斷衰退 卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下 卵泡發(fā)育受阻

6、 不能排卵15低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無(wú)孕酮對(duì)抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無(wú)排卵性功血間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長(zhǎng)內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長(zhǎng)卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度 無(wú)排卵性功血無(wú)排卵性功血：子宮不規(guī)則出血子宮不規(guī)則出血，特點(diǎn)是月經(jīng)特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量時(shí)多時(shí)少，甚至周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血。大量出血。月經(jīng)過(guò)多月經(jīng)過(guò)多: : 周期規(guī)則，但經(jīng)量過(guò)多周期規(guī)則，但經(jīng)量過(guò)多(80ml)(80ml)或經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)期延長(zhǎng)

7、(7(7日日););月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)頻發(fā): : 周期規(guī)則，但短于周期規(guī)則，但短于2424日日子宮不規(guī)則過(guò)多出血子宮不規(guī)則過(guò)多出血: : 周期不規(guī)則，血量過(guò)多。周期不規(guī)則，血量過(guò)多?！景Y狀】 【診斷依據(jù)】 病史身體檢查相應(yīng)的輔助檢查異常子宮出血的類型、發(fā)病時(shí)間患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史出血前有無(wú)停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過(guò)全身與生殖系統(tǒng)有無(wú)相關(guān)疾病【診斷依據(jù)】 病史身體檢查相應(yīng)的輔助檢查包括婦科檢查和全身檢查排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變【診斷依據(jù)】 病史身體檢查相應(yīng)的輔助檢查子宮內(nèi)膜取樣診斷性刮宮盆腔B型超聲檢查宮腔鏡檢查基礎(chǔ)體溫激素測(cè)定月經(jīng)周期黃體期合適時(shí)間（第21日）測(cè)定妊

8、娠試驗(yàn)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以排除宮頸癌感染病原體檢測(cè)血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容：了解貧血情況凝血功能測(cè)定【功血的治療】 1 1. .一般治療一般治療 2.藥物治療藥物治療 3.手術(shù)治療手術(shù)治療 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)抗生素抗生素預(yù)防感染預(yù)防感染適當(dāng)應(yīng)用適當(dāng)應(yīng)用凝血藥物凝血藥物以減少出血量。以減少出血量?！竟ρ闹委煛?1.1.一般治療一般治療 2.藥物治療藥物治療 3.手術(shù)治療手術(shù)治療 青春期少女以青春期少女以止血、止血、調(diào)整周期、促使卵巢排調(diào)整周期、促使卵巢排卵卵為主進(jìn)行治療為主進(jìn)行治療; ; 圍絕經(jīng)期婦女圍絕經(jīng)期婦女止血、止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量調(diào)整周期、減少經(jīng)量為為原則。原則。 藥物治療止血性激素治療

9、性激素治療 1)1)雌激素雌激素: : 大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜生大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，長(zhǎng)， 修復(fù)創(chuàng)面而止血。修復(fù)創(chuàng)面而止血。血色素很低時(shí)血色素很低時(shí)應(yīng)用。應(yīng)用。 2)2)孕激素孕激素: : 孕激素使增生期的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分孕激素使增生期的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。由于此泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。由于此種內(nèi)膜脫落較徹底，故又稱種內(nèi)膜脫落較徹底，故又稱 “藥物性刮宮藥物性刮宮”。 3)3)雄激素雄激素: : 雄激素有拮抗雌激素作用，能增強(qiáng)子雄激素有拮抗雌激素作用，能增強(qiáng)子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。但單獨(dú)宮血管張力，減輕盆腔充

10、血而減少出血量。但單獨(dú)應(yīng)用效果不佳。應(yīng)用效果不佳。 4)4)聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥: : 聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物。物。孕激素 孕激素治療孕激素治療：適用于血紅蛋白適用于血紅蛋白80g/l80g/l、生命體、生命體征穩(wěn)定的患者。征穩(wěn)定的患者。 具體用法如下：具體用法如下：黃體酮黃體酮202040mg40mg，im Qd im Qd 共共3 35 5天；天；地屈孕酮地屈孕酮10mg10mg，每日兩次口服，共，每日兩次口服，共1010天；天；微?；S體酮膠囊微?；S體酮膠囊200200300mg300mg，口服，口服，QDQD，共，共1010天；天；醋酸甲羥孕酮醋酸甲羥

11、孕酮6 610mg10mg，口服，每日一次，共，口服，每日一次，共1010天。天。 藥物治療止血性激素治療性激素治療 1)1)雌激素雌激素: : 大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜生大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，長(zhǎng)， 修復(fù)創(chuàng)面而止血。血色素很低時(shí)修復(fù)創(chuàng)面而止血。血色素很低時(shí)應(yīng)用。應(yīng)用。 2)2)孕激素孕激素: : 孕激素使增生期的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分孕激素使增生期的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。由于此泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。由于此種內(nèi)膜脫落較徹底，故又稱種內(nèi)膜脫落較徹底，故又稱 “藥物性刮宮藥物性刮宮”。 3)3)雄激素雄激素: : 雄激素有拮抗雌激素作用，

12、能增強(qiáng)子雄激素有拮抗雌激素作用，能增強(qiáng)子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。但單獨(dú)宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。但單獨(dú)應(yīng)用效果不佳。應(yīng)用效果不佳。 4)4)聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥: : 聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物。物。聯(lián)合用藥 口服避孕藥口服避孕藥 ： 青春期和生育年齡無(wú)排卵性功血 復(fù)方低劑量避孕藥復(fù)方低劑量避孕藥： 出血量不太多的青春期和生育年齡功血患者，連續(xù)36個(gè)周期 可在雌、孕激素聯(lián)合的基礎(chǔ)上，加用雄激素，可在雌、孕激素聯(lián)合的基礎(chǔ)上，加用雄激素，可加速止血可加速止血藥物治療調(diào)整月經(jīng)周期 目的目的暫時(shí)抑制患者本身的下丘腦-垂體-卵巢軸，使能恢復(fù)正常月經(jīng)的

13、分泌調(diào)節(jié)，直接作用于生殖器官，使子宮內(nèi)膜按預(yù)期時(shí)間脫落，所伴出血量不致太多。一般連續(xù)用藥3個(gè)周期。 藥物治療調(diào)整月經(jīng)周期 方法：方法： 1)1)雌、孕激素序貫療法雌、孕激素序貫療法: :即人工周期即人工周期 模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜周期性脫落。適用于青春期功血。藥物治療調(diào)整月經(jīng)周期2)2)孕激素孕激素：可用于撤退性出血第15天起 地屈孕酮10-20mg/d，共10d， 微?；S體酮膠囊200-300mg/d，共10d， 安宮黃體酮4-12mg/d，分2-3次口服，共10-14天。 酌情應(yīng)用3-6個(gè)周期。3)3)口服避孕藥口服避孕藥：一般在止血用藥撤退性出血

14、后 周期性使用口服避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者可酌情延長(zhǎng)至6個(gè)周期。有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及急慢性肝炎腎炎者不宜應(yīng)用。藥物治療促進(jìn)排卵 氯米芬（克羅米酚）氯米芬（克羅米酚）:適用于體內(nèi)有一定水平雌激素的功血患者。 用法：于出血第5日起，每晚服50mg，連續(xù)5日。若排卵失敗，可重復(fù)用藥，氯米芬劑量逐漸增至100200mg/d。 一般連用一般連用3 3個(gè)月，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，以免發(fā)生個(gè)月，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，以免發(fā)生卵卵巢過(guò)度刺激綜合征巢過(guò)度刺激綜合征或引起或引起多胎妊娠多胎妊娠。 青春期一般不提倡使用促排卵藥物青春期一般不提倡使用促排卵藥物 有生育要求的無(wú)排卵不孕患者可針對(duì)病因采取有生育要求的無(wú)

15、排卵不孕患者可針對(duì)病因采取促排卵促排卵【功血的治療】 1.1.一般治療一般治療 2.藥物治療藥物治療 3.手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)治療 刮宮術(shù)：最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血 子宮內(nèi)膜切除術(shù)：通過(guò)電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過(guò)渡期和經(jīng)激素治療無(wú)效且無(wú)生育要求的生育年齡功血術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷 子宮切除術(shù)： 經(jīng)各種治療效果不佳，并了解了所有治療功血的可行方法后，知情選擇適用于病理診斷為子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)，甚至子宮內(nèi)膜不典型增生時(shí)。二、排卵性功血二、排卵性功血 排卵性功血較少見，多發(fā)生于排卵性功血較少見，多發(fā)生于生育年齡生

16、育年齡婦婦女。患者雖有排卵功能，但黃體功能異常。女?；颊唠m有排卵功能，但黃體功能異常。常見有兩種類型。常見有兩種類型。 （一）黃體功能不足（一）黃體功能不足 （二）黃體萎縮不全（二）黃體萎縮不全黃體功能不足 月經(jīng)周期中有排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃月經(jīng)周期中有排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退，導(dǎo)致體過(guò)早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良?！静±聿±怼孔訉m內(nèi)膜表現(xiàn)為腺體分泌不足。子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為腺體分泌不足。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】月經(jīng)周期縮短月經(jīng)周期縮短，因此，因此月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)頻發(fā)。黃。黃體期縮短，孕激素分泌不足，以致患者體期縮短，孕激素分泌不足，以致患者不易受孕或早

17、不易受孕或早期流產(chǎn)。期流產(chǎn)。 【診斷診斷】病史中常訴月經(jīng)周期縮短，不孕或早孕病史中常訴月經(jīng)周期縮短，不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)。時(shí)流產(chǎn)?；A(chǔ)體溫基礎(chǔ)體溫雙相型，但排卵后體溫上升緩慢，雙相型，但排卵后體溫上升緩慢，上升幅度偏低，升高時(shí)間僅維持上升幅度偏低，升高時(shí)間僅維持9-109-10日即下降。子宮日即下降。子宮內(nèi)膜顯示分泌反應(yīng)不良。內(nèi)膜顯示分泌反應(yīng)不良。黃體萎縮不全 在月經(jīng)周期中，患者有排卵，黃體發(fā)育良好，在月經(jīng)周期中，患者有排卵，黃體發(fā)育良好，但但萎縮過(guò)程延長(zhǎng)萎縮過(guò)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落?！静±聿±怼空Ｔ陆?jīng)期第正常月經(jīng)期第2-32-3日時(shí)，分泌期內(nèi)膜已全日時(shí)，分泌期

18、內(nèi)膜已全部脫落。但在黃體萎縮不全時(shí)，于月經(jīng)期第部脫落。但在黃體萎縮不全時(shí)，于月經(jīng)期第5-65-6日日仍能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜。仍能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】表現(xiàn)為月經(jīng)間隔時(shí)間正常，但表現(xiàn)為月經(jīng)間隔時(shí)間正常，但經(jīng)期經(jīng)期延長(zhǎng)延長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)，長(zhǎng)達(dá)9-109-10日，且日，且出血量多出血量多。基礎(chǔ)體溫基礎(chǔ)體溫雙相雙相型型( (黃體萎縮不全黃體萎縮不全) )【排卵性功血的治療】 1.1.黃體刺激療法：黃體刺激療法：肌注HCG。 于基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日肌注于基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日肌注HCG2000HCG20003000U3000U，共，共5 5次，可使血次，可使血漿孕酮明顯上升，隨之正常

19、月經(jīng)周期恢復(fù)。漿孕酮明顯上升，隨之正常月經(jīng)周期恢復(fù)。 2.黃體替代療法黃體替代療法 選用天然黃體酮制劑 自排卵后開始自排卵后開始黃體酮黃體酮10mg 10mg ，imim，QdQd。共。共10-1410-14日日 用藥后可使月經(jīng)周期正常，出血量減少。用藥后可使月經(jīng)周期正常，出血量減少。 無(wú)排卵性功血無(wú)排卵性功血 排卵性功血排卵性功血黃體功能不全黃體功能不全黃體萎縮不全黃體萎縮不全好發(fā)人群好發(fā)人群青春期青春期 、 圍絕經(jīng)期圍絕經(jīng)期生育年齡生育年齡卵巢變化卵巢變化未排卵，無(wú)孕激素未排卵，無(wú)孕激素孕激素水平低，維持孕激素水平低，維持時(shí)間短時(shí)間短孕激素下降速度孕激素下降速度慢慢病理改變病理改變經(jīng)前內(nèi)膜