換個角度看安全

1、換個角度看安全換個角度看安全禁止吸煙禁止吸煙不要吃零食不要吃零食請保持室內(nèi)衛(wèi)生請保持室內(nèi)衛(wèi)生理解與支持理解與支持給您半分鐘給您半分鐘 手機調(diào)振動手機調(diào)振動大家都自覺大家都自覺 相互是尊重相互是尊重看一下這幅圖，您看到的是什么？ 那么現(xiàn)在請您換個角度看一下: 角度不同，認知不同 1、當(dāng)局者迷，旁觀者清。 2、只有集思廣益，才能當(dāng)局破局。 3、人總是習(xí)慣于向外看，如果能夠經(jīng)常提醒自己換位思考，更能客觀地認識問題?？鬃永霞仪仿牭降娜救说墓适掠幸惶炜鬃佑幸粋€學(xué)生在外面掃地，來個客人就問他，你是誰？他說我是孔老先生的弟子，他很自豪那太好了，我能不能請教你個問題，他說可以啊，他想你大概出什么奇怪的問題

2、，那個人說一年到底有幾季？他心里想這個還用問嗎？四季，春夏秋冬四季，那個人說不對，一年只有三季，（學(xué)生）：你搞錯了四季，（客人）：三季，最后兩個人約定說如果是四季，我向你磕三個頭，如果是三季你向我磕三個頭，孔子的學(xué)生想，這下我穩(wěn)定贏了吧，就這么樣了，這個時候正巧孔子從里面出來，學(xué)生就很高興了，老師，一年有幾季？孔子看了一下說一年有三季，這個學(xué)生快嚇昏了，又不敢問，那個人說磕頭磕頭，他就乖乖地磕三個頭，那個人走了以后他就問，老師，一年明明有四季，你怎么說三季，他說你沒有看到那個來的人全身都是綠的，他是什么，他是蚱蜢，蚱蜢是春天生，秋天就死了，它從來就沒有看到過什么冬季，那你跟他講死了都沒用，你講

3、三季他會滿意，你講四季我們要吵到今天晚上，三季，你吃點虧磕三個頭無所謂。說明1：安全與生產(chǎn)的關(guān)系 1、生產(chǎn)是核心，安全是為生產(chǎn)服務(wù)的。 2、沒有生產(chǎn)空談安全，意義不大。 3、 “安全第一”并不等同于說安全最重要，而是說無論干什么工作，首先要考慮安全、落實安全，把安全工作放在各項工作的前面。 4、站在安全的立場上認識安全，這是安全管理工作者的局限。站在生產(chǎn)者的立場上認識安全，形成互補，才能更深入、更全面地認識安全生產(chǎn)，才能實現(xiàn)安全生產(chǎn)。 如果把這張郵票比喻成一種作業(yè)管理，公雞是這次作業(yè)中的危險源點的話，想發(fā)現(xiàn)其危險性單靠安全管理人員有時是很難做到的。由于我們站位不同、能力不同、意識不同等原因，同

4、一問題所發(fā)現(xiàn)的東西也不盡相同。但是只要我們?nèi)翰呷毫Γ纬砂踩芾淼恼w，無論是公雞層面還是郵票層面，我們都能及時發(fā)現(xiàn)事故隱患并徹底根除。說明2：從生產(chǎn)、設(shè)備、技術(shù)層面更能找到那只雞案例說明 青島堿廠窯氣洗滌塔爆炸事故（生產(chǎn)方面） 新增8號濾堿機吹風(fēng)管安裝（設(shè)計、安裝）安全管理靠大家安全管理靠大家 安全管理主要是過程管理，是監(jiān)控人、物安全管理主要是過程管理，是監(jiān)控人、物料、設(shè)備與環(huán)境是否符合法律、規(guī)章、標料、設(shè)備與環(huán)境是否符合法律、規(guī)章、標準要求的過程，即要跳出局部把握全局，準要求的過程，即要跳出局部把握全局，又要深入現(xiàn)場了解細節(jié)。而生產(chǎn)管理、設(shè)又要深入現(xiàn)場了解細節(jié)。而生產(chǎn)管理、設(shè)備管理、技術(shù)管

5、理是安全管理工作的前提備管理、技術(shù)管理是安全管理工作的前提和保障，沒有在座的各位對安全管理工作和保障，沒有在座的各位對安全管理工作的支持和幫助，安全管理就沒有內(nèi)涵，只的支持和幫助，安全管理就沒有內(nèi)涵，只是一張皮和一副骨架而已。是一張皮和一副骨架而已。換位思考換位思考 相互理解相互理解 今天是我站在安全的角度談安全，有點象今天是我站在安全的角度談安全，有點象“三季人三季人”，但是，如果通過今天的討論，但是，如果通過今天的討論，能夠讓大家從生產(chǎn)、設(shè)備、技術(shù)層面認識能夠讓大家從生產(chǎn)、設(shè)備、技術(shù)層面認識安全，讓大家從思想意識上理解安全，我安全，讓大家從思想意識上理解安全，我想咱們交流的目的也就達到了。

6、想咱們交流的目的也就達到了。 安全安全 safety危險危險安全安全社會允許安全限度受益AB免除免除了不可接受的了不可接受的損害損害風(fēng)險的風(fēng)險的狀態(tài)狀態(tài)馬馬斯斯洛洛人人的的需需要要層層次次u 企業(yè)企業(yè)安全管理的安全管理的 基本基本事故發(fā)生的原因什么才是“安全第一”“零零”事故管理事故管理事故與災(zāi)害的定義 這個統(tǒng)計規(guī)律說明了在進行同一項活動中，無數(shù)次意外事件，必然導(dǎo)致重大傷亡事故的發(fā)生。而要防止重大事故的發(fā)生必須減少和消除無傷害事故，要重視事故的苗頭和未遂事故，否則終會釀成大禍。海因里希事故連鎖論事事故故連連鎖鎖圖圖抽走其中一塊抽走其中一塊 中斷連鎖進程中斷連鎖進程人的不安全行為人的不安全行為物

7、的不安全狀態(tài)物的不安全狀態(tài)多米諾骨牌理論多米諾骨牌理論事故鏈事故鏈換個角度看違章作業(yè) 在對生產(chǎn)安全事故原因進行分析時，通常會把人的行為過錯確定為違章作業(yè)。習(xí)慣上，對違章作業(yè)的定義是作業(yè)者違反有關(guān)制度規(guī)定作業(yè)的行為，不包括違反制度規(guī)定的物的狀態(tài)等其它因素。這種認識是不全面的，它過分強調(diào)了作業(yè)者的行為過錯，淡化了其它事故致因的作用，會對事故分析和事故預(yù)防工作產(chǎn)生誤導(dǎo)作用。因此，如果我們換個角度看違章作業(yè)，或許更有利于改進和加強安全管理。 現(xiàn)代安全理論認為，事故的發(fā)生是由于工作系統(tǒng)失效。由人員、設(shè)備、環(huán)境、物料、人員、設(shè)備、環(huán)境、物料、程序程序組成的工作系統(tǒng)，其安全與否不能只是考慮個別因素，5個要素

8、都要綜合考慮。系統(tǒng)的失效就是5個要素共同作用而導(dǎo)致失控，而不是單個要素作用的結(jié)果。按照現(xiàn)代安全管理理論，違章作業(yè)的指向就不單是作業(yè)人員的行為過錯，而是涉及系統(tǒng)中各個部分的違章狀態(tài)。顯而易見，我們習(xí)慣意義上對違章作業(yè)的認識，是過于片面和狹隘了。 違章作業(yè)認識的誤區(qū)，并非只是個概念問題，它會對企業(yè)的安全管理工作產(chǎn)生實際的影響，以至于使有些企業(yè)漠視系統(tǒng)整體安全。例如，一項具體工作，如果設(shè)備、環(huán)境和程序都不同程度地存在缺陷，即使作業(yè)人員不發(fā)生失誤，我們也完全有理由說工作是在違章作業(yè)狀態(tài)下進行，但現(xiàn)實中有些企業(yè)卻并不這樣認為，或者不愿意這樣認為。不僅如此，因為系統(tǒng)開始工作時就存在故障，甚至于違法，這樣一

9、來，我們可以認為，企業(yè)把事故風(fēng)險以及可能涉及的責(zé)任在一定程度上轉(zhuǎn)嫁給了作業(yè)人員。設(shè)備的不安全狀態(tài)人員的不安全行為 違章作業(yè)習(xí)慣認識的影響，還在于忽視違章行為的因果關(guān)系，常常不注意分析那些與違章行為有必然聯(lián)系的觸發(fā)因素。諸如生產(chǎn)安排上的超時、超量引起的疲勞和心理壓力等情況，作業(yè)人員作為弱者又不得不接受這樣的現(xiàn)實，作業(yè)人員發(fā)生違章的可能性就會大大增加。此外，在事故調(diào)查分析時，人的行為過失是直觀的，責(zé)任指向明確，而系統(tǒng)中其它缺陷則原因復(fù)雜，責(zé)任分散，基于習(xí)慣認識，就很可能會夸大作業(yè)人員對事故的作用和責(zé)任，而系統(tǒng)其它方面缺陷所涉及到的責(zé)任者及責(zé)任單位、部門由于身份地位、人員數(shù)量的特殊性而弱化其應(yīng)承擔(dān)的

10、事故責(zé)任。 如何正確看待違章作業(yè)，按照傳統(tǒng)的安全理論即海因里希事故致因原理，應(yīng)該把違章作業(yè)理解為人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。這里既包括作業(yè)的人，也同時包括設(shè)備及環(huán)境。如果按照現(xiàn)代安全理論廣義的觀點來理解，違章作業(yè)系指工作系統(tǒng)不符合國家有關(guān)法定要求及企業(yè)規(guī)章制度的總和。我們的安全管理理念也必須與時俱進，與國際上安全工作的發(fā)展同步。事實上，重新認識違章作業(yè)，有助于克服事故分析慣例的局限性，把事故看作是系統(tǒng)的破壞，而不是單個變量（組成部分）的失誤，才能全面地分析、了解事故致因因素，進而采取有針對性的管理措施，有效地防范事故。事故原因分析舉例：美國護士發(fā)錯藥之后 美國一位護士叫瑪麗，在紐約一家醫(yī)院

11、已經(jīng)工作了三年。這年紐約氣候異常，住院病人激增，瑪麗忙得腳不沾地。 一天給病人發(fā)藥時，她張冠李戴發(fā)錯了藥，幸好被及時發(fā)現(xiàn)，沒有釀成事故。但醫(yī)院的管理部門依然對這件事情展開了嚴厲地“問責(zé)”。首先問責(zé)護理部。首先問責(zé)護理部。 他們從電腦中調(diào)出最近一段時間病歷記錄，發(fā)現(xiàn)“瑪麗負責(zé)區(qū)域病人增加了30%，而護士人手并沒有增加”。調(diào)查部門認為護理部沒有適時增加人手，造成瑪麗工作量加大，勞累過度。人員調(diào)配失誤。然后問責(zé)人力資源部門的心理咨詢機構(gòu)。然后問責(zé)人力資源部門的心理咨詢機構(gòu)。 瑪麗的家里最近有什么問題?詢問得知，她的孩子剛兩歲，上幼兒園不適應(yīng)，整夜哭鬧，影響到瑪麗晚上休息。調(diào)查人員詢問后認為“醫(yī)院的心

12、理專家沒有對她進行幫助，失職!”最后問責(zé)制藥廠最后問責(zé)制藥廠 專家認為“誰也不想發(fā)錯藥，這里可能有藥物本身的原因”。他們把瑪麗發(fā)錯的藥放在一起進行對比，發(fā)現(xiàn)幾種常用藥的外觀、顏色相似，容易混淆。他們向藥廠發(fā)函:建議改變常用藥片外包裝，或改變藥的形狀，盡可能減少護士對藥物的誤識。人性的關(guān)懷帶來的工作熱情那幾天瑪麗特別緊張，不知醫(yī)院如何處理。醫(yī)院心理專家走訪了她，告訴她不用擔(dān)心病人賠償事宜，已由保險公司解決。還與瑪麗夫妻探討如何照顧孩子，并向社區(qū)申請給予她10小時義工幫助?，旣愊乱拱啵x工照顧孩子，以保證她能充分休息。同時醫(yī)院特別批準她“放幾天假，幫助女兒適應(yīng)幼兒園生活”。這以后，瑪麗工作更加認真

13、細致，也沒有人發(fā)生類似錯誤。她和同事們都很喜歡自己的工作，想一直做下去。 護士工作辛苦是眾所周知的，在美國，護理業(yè)成為非常受人尊敬的職業(yè)，除了護士較高的薪水和待遇外，我相信還有很多其他原因。蓋洛普（蓋洛普（Gallup）的調(diào)查指出，）的調(diào)查指出，65的離職的離職員工其實是想離開自己的上司。員工其實是想離開自己的上司。 員工離職五大原因排行：員工離職五大原因排行： No.1：不受尊重：不受尊重 No.2：沒有決策的參與感：沒有決策的參與感 No.3：意見被輕視：意見被輕視 No.4：付出與回報不相符：付出與回報不相符 No.5：薪資問題：薪資問題這三點，主管要負起直接的責(zé)任尊重別人就是尊重自己

14、不要視部屬為聽從命令的棋子。不要視部屬為聽從命令的棋子。他們和你一樣，都有自己的希望、夢想、心愛的人，想證明自己的重要性，并希望能有足夠的尊重。對比：對比：9月月14日燙傷事故分析日燙傷事故分析 2010年9月14日，按照車間工作安排，制修分公司鉚工四班在重堿車間6#蒸餾塔東側(cè)二樓3kg蒸汽管上方拆除廢管，當(dāng)時由于腳手架高度不夠，焊工崔某便踏上附近蒸汽管閥門，此閥門為豎向安裝，被膠皮覆蓋，當(dāng)崔某踏上閥門時，不慎踏破膠皮被閥體內(nèi)，恰巧閥內(nèi)有高溫積水，造成崔某右腳及小腿部輕度燙傷。常規(guī)性的問責(zé) 1、操作者本人安全意識不強。明知作業(yè)條件不完備的情況下，為趕進度，冒險踏上正在冒蒸汽閥體上。 2、據(jù)統(tǒng)計

15、，百分之九十以上的事故是人的原因造成。如果操作者本人在作業(yè)條件不完備的情況下，拒絕作業(yè)，或建議采取適當(dāng)措施后再進行作業(yè)，那么這起事故就不可能發(fā)生。 3、所以說，當(dāng)事者對這起事故應(yīng)負主要責(zé)任。原因分析原因分析 ：主要原因：主要原因事故統(tǒng)計表明：96的事故是因為人的原因，只有4是其它因素引起的。 A.勞保用品缺乏和不正確使用B.不遵守遵守操作規(guī)程C.工具、機器的不正確使用D. 不適合的位置E.個人的反應(yīng)崔某燙傷事故瑪麗式分析 1、問責(zé)生產(chǎn)部，安全意識？教育問題（廠、車間、班組） 2、問責(zé)設(shè)備部、設(shè)計中心、；為什么會有熱水？設(shè)備留有隱患 3、問責(zé)領(lǐng)導(dǎo)對工期的要求 4、現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境輕灰2#閃發(fā)器出水旁

16、路閥外包方箱爆裂事故分析事故經(jīng)過 2009年年11月月12日日8：00，生產(chǎn)系統(tǒng)收量。輕灰車間在調(diào)度指，生產(chǎn)系統(tǒng)收量。輕灰車間在調(diào)度指揮協(xié)調(diào)下，按計劃以揮協(xié)調(diào)下，按計劃以5#、4#、1#、2#、3#爐順序打開各爐爐順序打開各爐閃發(fā)器排污閥，進行排污作業(yè)，逐步關(guān)閉各爐冷凝水出水閥閃發(fā)器排污閥，進行排污作業(yè)，逐步關(guān)閉各爐冷凝水出水閥門，委派專人盯視閃發(fā)器壓力及液位，以便及時調(diào)整各爐排門，委派專人盯視閃發(fā)器壓力及液位，以便及時調(diào)整各爐排污閥閥門開度，污閥閥門開度，8：20各閃發(fā)器排污閥全部打開到位，除各閃發(fā)器排污閥全部打開到位，除2#閃發(fā)器基本無液位以外閃發(fā)器基本無液位以外(旁路閥內(nèi)漏所致旁路閥內(nèi)漏

17、所致)，其他閃發(fā)器液位、，其他閃發(fā)器液位、壓力均在正?？刂浦?，生產(chǎn)作業(yè)平穩(wěn)。期間重灰閃發(fā)器進壓力均在正常控制之下，生產(chǎn)作業(yè)平穩(wěn)。期間重灰閃發(fā)器進液閥逐漸關(guān)閉，液閥逐漸關(guān)閉，8：30左右重灰閃發(fā)器進液閥完全關(guān)閉，此左右重灰閃發(fā)器進液閥完全關(guān)閉，此時，輕灰時，輕灰2#閃發(fā)器出水旁路閥外包方箱突然爆裂。閃發(fā)器出水旁路閥外包方箱突然爆裂。示意圖輕灰2號閃發(fā)器閥門包箱外包方箱爆裂事故直接原因分析 1、2009年年3月份，月份，2#輕灰閃發(fā)器出水旁路閥底部輕灰閃發(fā)器出水旁路閥底部出現(xiàn)漏點（閥板腐蝕出現(xiàn)孔洞，產(chǎn)生內(nèi)漏，并沖出現(xiàn)漏點（閥板腐蝕出現(xiàn)孔洞，產(chǎn)生內(nèi)漏，并沖刷閥體底面，形成外漏），輕灰車間制作閥體外

18、刷閥體底面，形成外漏），輕灰車間制作閥體外包方箱消除泄漏點，當(dāng)時滿足正常作業(yè)下較低壓包方箱消除泄漏點，當(dāng)時滿足正常作業(yè)下較低壓力（正常作業(yè)下管道壓力接近重灰閃發(fā)器壓力，力（正常作業(yè)下管道壓力接近重灰閃發(fā)器壓力，即即5Kg左右），隨著作業(yè)時間延長閥體外漏點面左右），隨著作業(yè)時間延長閥體外漏點面積擴大，方箱各焊縫也逐漸疲勞，增加了方箱爆積擴大，方箱各焊縫也逐漸疲勞，增加了方箱爆裂的危險性。裂的危險性。2#輕灰閃發(fā)器出水旁路閥消漏箱體輕灰閃發(fā)器出水旁路閥消漏箱體強度不足是此次爆裂事故的直接原因。強度不足是此次爆裂事故的直接原因。外包方箱爆裂事故原因分析 2、冷凝水排放工藝處理過程中，輕灰、冷凝水排放

19、工藝處理過程中，輕灰2#閃閃發(fā)器排污閥打開后，閃發(fā)器壓力由正常工發(fā)器排污閥打開后，閃發(fā)器壓力由正常工作壓力約作壓力約13.5Kg下降到約下降到約9Kg，重灰車間，重灰車間逐漸關(guān)閉逐漸關(guān)閉5kg閃發(fā)器進液閥，輕灰閃發(fā)器冷閃發(fā)器進液閥，輕灰閃發(fā)器冷凝水排放阻力增加，冷凝水管道壓力逐漸凝水排放阻力增加，冷凝水管道壓力逐漸上升，重灰閃發(fā)器進液閥完全關(guān)閉后，上升，重灰閃發(fā)器進液閥完全關(guān)閉后，2#輕灰閃發(fā)器出水旁路閥外包方箱內(nèi)壓力升輕灰閃發(fā)器出水旁路閥外包方箱內(nèi)壓力升至接近閃發(fā)器壓力約至接近閃發(fā)器壓力約12Kg。15Kg冷凝水管冷凝水管道中壓力波動是此次事故的直接原因。道中壓力波動是此次事故的直接原因。間

20、接原因 1 “旁路閥消漏箱體強度不夠旁路閥消漏箱體強度不夠”的原因：的原因： A 旁路閥外漏消漏方案錯誤。旁路閥外漏消漏方案錯誤。 B 加裝的外包箱體相當(dāng)于承壓管道的擴展，成為加裝的外包箱體相當(dāng)于承壓管道的擴展，成為 了壓力管道的一部分，輕灰車間沒有取得相應(yīng)了壓力管道的一部分，輕灰車間沒有取得相應(yīng) 資質(zhì)進行壓力管道的焊接。資質(zhì)進行壓力管道的焊接。 2 “冷凝水管道壓力波動冷凝水管道壓力波動 ”的原因：的原因： A 排污系統(tǒng)管道設(shè)計不合理。排污系統(tǒng)管道設(shè)計不合理。 B 檢修前工藝處理方案不合理。檢修前工藝處理方案不合理。主要原因 1、2#輕灰閃發(fā)器出水旁路閥外漏消漏方案輕灰閃發(fā)器出水旁路閥外漏消

21、漏方案錯誤。（停車換閥）錯誤。（停車換閥） 2、排污系統(tǒng)管道設(shè)計不合理。不能滿足檢、排污系統(tǒng)管道設(shè)計不合理。不能滿足檢修前工藝操作的壓力控制。修前工藝操作的壓力控制。各種事故原因名詞解釋 1 直接原因：直接導(dǎo)致事故發(fā)生的一種或多種不直接原因：直接導(dǎo)致事故發(fā)生的一種或多種不安全行為和不安全狀態(tài)。安全行為和不安全狀態(tài)。 2 間接原因：直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因。間接原因：直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因。間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷，或者間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷，或者環(huán)境的因素。因此，一般認為，間接原因是導(dǎo)致環(huán)境的因素。因此，一般認為，間接原因是導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因。事故發(fā)生的

22、根本原因。 3 主要原因：是指在事故發(fā)生的諸多因素中起主主要原因：是指在事故發(fā)生的諸多因素中起主導(dǎo)作用的因素，但這種主導(dǎo)因素有時不止一個。導(dǎo)作用的因素，但這種主導(dǎo)因素有時不止一個。不屬于主要原因的就是次要原因了。不屬于主要原因的就是次要原因了。 各類原因之間的關(guān)系 直接原因不一定是事故發(fā)生的主要原因，直接原因不一定是事故發(fā)生的主要原因，間接原因不一定是次要原因。區(qū)別直接原間接原因不一定是次要原因。區(qū)別直接原因和間接原因的主要意義在于，揭示事故因和間接原因的主要意義在于，揭示事故發(fā)生的客觀過程，以便對事故的發(fā)生作出發(fā)生的客觀過程，以便對事故的發(fā)生作出精確判斷，從而精確認定事故責(zé)任的大小。精確判斷

23、，從而精確認定事故責(zé)任的大小。 認定事故性質(zhì)及責(zé)任 直接責(zé)任者：其行為與事故發(fā)生有直接責(zé)直接責(zé)任者：其行為與事故發(fā)生有直接責(zé)任的人員，如違章作業(yè)人員。任的人員，如違章作業(yè)人員。 主要責(zé)任者：對事故發(fā)生負有主要責(zé)任的主要責(zé)任者：對事故發(fā)生負有主要責(zé)任的人員，如違章指揮者。人員，如違章指揮者。 領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。人員。 重堿車間重堿車間12月月10日燙傷事故分析日燙傷事故分析事故經(jīng)過 2009年年12月月9日日,按照車間工作安排，化工乙班對按照車間工作安排，化工乙班對5號號蒸餾塔進行正常煮塔，在煮塔過程中蒸餾司塔朱某蒸餾塔進行正常煮塔，在

24、煮塔過程中蒸餾司塔朱某發(fā)現(xiàn)塔壓高，煮塔排液不暢，判斷蒸餾塔下發(fā)現(xiàn)塔壓高，煮塔排液不暢，判斷蒸餾塔下U型廢液型廢液管堵，遂停止煮塔上報車間，車間工藝副主任命令管堵，遂停止煮塔上報車間，車間工藝副主任命令化工乙班操作人員打開化工乙班操作人員打開5#蒸餾塔一樓人孔進行洗塔，蒸餾塔一樓人孔進行洗塔，洗塔至洗塔至10日凌晨日凌晨2點結(jié)束。點結(jié)束。10日檢修工段安排檢修二日檢修工段安排檢修二班拆卸廢液管線及班拆卸廢液管線及1#閃發(fā)器底下人孔大蓋作業(yè)，閃發(fā)器底下人孔大蓋作業(yè)，8點點20分，檢修二班班長韓某組織人員對分，檢修二班班長韓某組織人員對5號蒸餾塔組進號蒸餾塔組進行檢修，當(dāng)檢修工盧某、李某拆開行檢修，

25、當(dāng)檢修工盧某、李某拆開1#閃發(fā)器尖底人閃發(fā)器尖底人孔大蓋時，從孔大蓋時，從1#閃發(fā)器尖底大蓋處突然冒出大量高閃發(fā)器尖底大蓋處突然冒出大量高溫廢液，檢修工盧某躲閃不及，致使腳部輕度燙傷。溫廢液，檢修工盧某躲閃不及，致使腳部輕度燙傷。事故原因分析 直接原因：直接原因： 1、化工操作人員對堵塔情況判斷失誤，加、化工操作人員對堵塔情況判斷失誤，加上清洗置換方案不完善，造成上清洗置換方案不完善，造成1#閃發(fā)器未閃發(fā)器未清洗置換，殘液未放盡。（不安全狀態(tài)）清洗置換，殘液未放盡。（不安全狀態(tài)） 2、檢修人員未確認設(shè)備內(nèi)有無存液，自認、檢修人員未確認設(shè)備內(nèi)有無存液，自認為無存液，盲目打蓋。（不安全行為）為無存

26、液，盲目打蓋。（不安全行為）事故原因分析 間接原因：間接原因： 1、車間組織管理工作不到位，清洗置換方案不、車間組織管理工作不到位，清洗置換方案不完善。蒸餾塔異常情況沒有引起相關(guān)人員的重視，完善。蒸餾塔異常情況沒有引起相關(guān)人員的重視，沒有進一步確認操作人員判斷是否正確；沒有進一步確認操作人員判斷是否正確； 2、檢修人員與化工操作人員協(xié)調(diào)不夠密切；檢、檢修人員與化工操作人員協(xié)調(diào)不夠密切；檢修工對檢修票證沒落實、檢修票證不完善；修工對檢修票證沒落實、檢修票證不完善； 3、作業(yè)環(huán)境狹窄，殘液不能迅速排出；、作業(yè)環(huán)境狹窄，殘液不能迅速排出； 4、職工安全意識不強。、職工安全意識不強。事故原因分析 主要

27、原因： 1、設(shè)備交出前工藝處理結(jié)果沒能確認。 2、檢修前對工藝處理情況沒有確認。透過現(xiàn)象看本質(zhì)透過現(xiàn)象看本質(zhì) 思想上的隱患是最大的安全隱患！思想上的隱患是最大的安全隱患！唱響主旋律在前臺漠視生命在后漠視生命在后臺案例分析：小孩撞到桌子都會哭（中國媽媽） 中國小孩從那邊跑過來，撞到桌子，他大哭起來。“小寶兒不要哭，媽媽打這個桌子，媽媽打這個桌子！”多數(shù)中國媽媽會這樣做。案例分析：小孩撞到桌子都會哭（日本媽媽） 在東京，一個日本小孩從那邊跑過來，撞到桌子，他大哭起來。日本媽媽馬上把他帶過來，說：“再走一遍！再走一遍！下一次，就會從桌子旁邊走過去了?！比毡緥寢尳又v：“一個小孩會撞到桌子，有三個原因：第一，沖得太快