中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床診斷與治療

1、臨床神經(jīng)病學(xué)臨床神經(jīng)病學(xué) 講座講座 1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床診斷與治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床診斷與治療 The progression of diagnosisThe progression of diagnosis for Infectious Diseases of the central Nervous System 2 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 CNS病毒性感染病毒性感染 CNS細(xì)細(xì)菌性感染菌性感染 CNS真真菌及寄生蟲感染菌及寄生蟲感染 概概述述 其其它它感染感染 CNS 感染感染 3 一、概述一、概述 各種生物性病原體引起腦或各種生物性病原體引起腦或/ /和脊髓實(shí)質(zhì)或和脊髓實(shí)質(zhì)或/ /和

2、膜和膜 急慢性炎癥性疾病。急慢性炎癥性疾病。 全身感染中毒癥狀；腦實(shí)質(zhì)損害全身感染中毒癥狀；腦實(shí)質(zhì)損害 ( (出現(xiàn)意識障礙、出現(xiàn)意識障礙、 運(yùn)動障礙、精神癥狀、認(rèn)知功能損害及癲癇運(yùn)動障礙、精神癥狀、認(rèn)知功能損害及癲癇) )；腦；腦 膜損害出現(xiàn)腦膜刺激癥狀；顱高壓癥狀。膜損害出現(xiàn)腦膜刺激癥狀；顱高壓癥狀。 腦炎、腦膜炎、腦膿腫、感染性動脈瘤、髓鞘脫腦炎、腦膜炎、腦膿腫、感染性動脈瘤、髓鞘脫 失、腦水腫、肉芽腫和囊腫等。失、腦水腫、肉芽腫和囊腫等。 定義定義 病理損害病理損害 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷方法診斷方法 1 1、CSFCSF外觀及壓力、常規(guī)生化、細(xì)胞學(xué)、病原菌外觀及壓力、常規(guī)生化、細(xì)胞學(xué)、

3、病原菌 及免疫學(xué)檢查；及免疫學(xué)檢查；2 2、PCRPCR是檢測病原菌的只有方法；是檢測病原菌的只有方法； 3 3、CSFCSF培養(yǎng)；培養(yǎng)；4 4、EEGEEG；5 5、影像學(xué)檢查。、影像學(xué)檢查。 4 鄰近器官直接擴(kuò)散鄰近器官直接擴(kuò)散血液源性侵入血液源性侵入 CNSCNS感染的侵入途徑感染的侵入途徑 神經(jīng)干逆行感染神經(jīng)干逆行感染 5 中樞神經(jīng)感染的分類中樞神經(jīng)感染的分類 按受累部位：腦和按受累部位：腦和/或脊膜炎；腦炎；腦膜腦炎；腦脊髓炎或脊膜炎；腦炎；腦膜腦炎；腦脊髓炎 目前尚無統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，多采用目前尚無統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，多采用ICD-10ICD-10分分 類方法類方法 按病原體：病毒性；細(xì)菌性

4、；真菌性；寄生蟲性等按病原體：病毒性；細(xì)菌性；真菌性；寄生蟲性等(ICD-10)(ICD-10) 按病理特點(diǎn)：包涵體性；出血性；壞死性和脫髓鞘性等按病理特點(diǎn)：包涵體性；出血性；壞死性和脫髓鞘性等 按起病及病程：急性；亞急性和慢性等按起病及病程：急性；亞急性和慢性等 按流行情況：流行性及按流行情況：流行性及散發(fā)性散發(fā)性 6 研究現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)（研究現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)（1 1） 2008年9月10-13日法國巴黎會議“神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病發(fā) 病機(jī)制與世界性影響”現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)（1） 7 Infectious diseases of the nervous system:Pathogenesis and worldw

5、ide impact. Paris, France 10-13 September 2008 焦點(diǎn)問題：焦點(diǎn)問題： utuberculosis meningitis and cerebral malaria uHIV-associated neurocognitive disorders uHuman African Trypanosomiasis (HAT) uMycobacterium leprae umany deadly cases of rabies still occur in Africa, India and China。 8 1981-20061981-2006年神經(jīng)系統(tǒng)感染

6、因子回顧年神經(jīng)系統(tǒng)感染因子回顧 9 二、病毒性感染二、病毒性感染 10 （一）概念（一）概念 u是指由各種病毒感染引起腦或是指由各種病毒感染引起腦或/ / 和脊髓的實(shí)質(zhì)或和脊髓的實(shí)質(zhì)或/ /和膜炎癥性病和膜炎癥性病 變。變。 11 常見常見CNSCNS感染的病毒種類感染的病毒種類 DNADNA病毒病毒 皰疹科病毒皰疹科病毒 乳多空病毒乳多空病毒-PMLE 痘病毒痘病毒 腺病毒腺病毒-某些腸道病毒某些腸道病毒 細(xì)細(xì)小病毒小病毒組組 RNARNA病毒病毒 無包膜病毒無包膜病毒: : 小小RNARNA腸道病毒腸道病毒 披膜病毒披膜病毒： 正粘病毒正粘病毒- -感冒病毒感冒病毒 副粘病毒副粘病毒- -

7、麻疹病毒、麻疹病毒、 腮腺炎病毒腮腺炎病毒 蟲媒病毒蟲媒病毒- -黃病毒等黃病毒等 風(fēng)疹病毒風(fēng)疹病毒 逆轉(zhuǎn)錄病毒逆轉(zhuǎn)錄病毒-HIV/-HIV/ RNA oncovirus RNA oncovirus 沙粒病毒及彈病毒沙粒病毒及彈病毒 病毒種類病毒種類 慢病毒慢病毒 尋常性病毒尋常性病毒：SSPE PRP、PMLE、SDL 非尋常因子感染非尋常因子感染： 朊朊蛋白病蛋白病 疑似病毒感染疑似病毒感染 邊緣邊緣葉葉腦腦炎、炎、 Rasmussen腦腦炎炎 其它：其它：HIV感染感染 12 （二）皰疹科病毒分類（二）皰疹科病毒分類(1)(1) -HV-HV 屬于立即早期型; 常見的嗜神經(jīng)病毒 特點(diǎn)：繁

8、殖周期極 短、迅速破壞宿主 細(xì)胞、潛伏于感覺 神經(jīng)節(jié)；包括 HSV-I；HSV-II； VSV等。 -HV-HV 屬于早期型 特點(diǎn)：只侵犯人類 器官；繁殖周期長 ；有形成巨細(xì)胞的 特性；潛伏于分泌 腺、網(wǎng)狀內(nèi)皮組織 及腎臟 包括：CMV -HV-HV 屬于晚期型 特點(diǎn)：感染某些 靶細(xì)胞；常潛伏 于淋巴樣組織， 可在體外淋巴母 細(xì)胞中復(fù)制 包括：EBV 根據(jù)病毒復(fù)制的基因表達(dá)特性分、三型 13 人皰疹科病毒分類人皰疹科病毒分類(2)(2) 14 皰疹科病毒皰疹科病毒CNSCNS感染感染 （1 1）單純皰疹病毒）單純皰疹病毒herpes simplex virus HSVherpes simple

9、x virus HSV：是一：是一 種嗜神經(jīng)病毒，感染種嗜神經(jīng)病毒，感染CNSCNS后常侵犯大腦額葉顳葉及邊后常侵犯大腦額葉顳葉及邊 緣系統(tǒng)，引起腦組織出血壞死。稱為單純皰疹病毒性緣系統(tǒng)，引起腦組織出血壞死。稱為單純皰疹病毒性 腦炎腦炎herpes simplex encephalitis HSEherpes simplex encephalitis HSE，又稱包涵，又稱包涵 體腦炎。體腦炎。 u流行病學(xué)：國外統(tǒng)計為流行病學(xué)：國外統(tǒng)計為0.4-1/100.4-1/10萬；國內(nèi)約占病腦的萬；國內(nèi)約占病腦的 20%-68%20%-68%；占全部腦炎的；占全部腦炎的5%-20%5%-20%。 u病

10、因及發(fā)病機(jī)制：病因及發(fā)病機(jī)制：90%90%為為HSV-HSV-感染，感染，HSV-HSV-感染只感染只 占占6%-15%6%-15%；HSVHSV的核心為雙鏈線狀的核心為雙鏈線狀DNADNA，其包膜為典型，其包膜為典型 類脂雙層膜，膜的糖蛋白具有獨(dú)特抗原性，決定病毒類脂雙層膜，膜的糖蛋白具有獨(dú)特抗原性，決定病毒 株的特異性。株的特異性。 15 HSV-HSV-侵犯侵犯CNSCNS的機(jī)制的機(jī)制 免疫力降低免疫力降低 口咽部原發(fā)感染口咽部原發(fā)感染 HSV侵犯CNS的機(jī)制（1） 原發(fā)感染原發(fā)感染 16 分娩分娩 生殖器粘膜生殖器粘膜 原發(fā)感染原發(fā)感染 HSVHSV侵犯侵犯CNSCNS的機(jī)制（的機(jī)制（

11、2 2） 17 HSEHSE的臨床聯(lián)系的臨床聯(lián)系 18 臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（1 1） u急性或亞急性起病急性或亞急性起病 u發(fā)生于任何年齡、性別無差異發(fā)生于任何年齡、性別無差異 u可能出現(xiàn)的癥狀：可能出現(xiàn)的癥狀： n前驅(qū)癥狀：上感、發(fā)熱、頭痛、肌痛、乏力前驅(qū)癥狀：上感、發(fā)熱、頭痛、肌痛、乏力 n患者皰疹，尤其是口唇患者皰疹，尤其是口唇 n發(fā)熱：約發(fā)熱：約9090的病例，可達(dá)的病例，可達(dá)40404141，退熱藥，退熱藥 效果差，也有不發(fā)熱者（效果差，也有不發(fā)熱者（1010） u以局灶性腦炎為特征：以局灶性腦炎為特征： 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害（局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害（1/31/3病病 例有偏癱）、涉及顳葉

12、的局灶性癇性發(fā)作例有偏癱）、涉及顳葉的局灶性癇性發(fā)作 、頭痛、頭痛、 行為改變行為改變 、人格改變、發(fā)熱、意識障礙（意識模糊）、人格改變、發(fā)熱、意識障礙（意識模糊） 19 臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（2 2） u可能出現(xiàn)的癥狀：可能出現(xiàn)的癥狀： n精神癥狀：精神癥狀：達(dá)達(dá)70708585，表現(xiàn)為人格改變、緘默、，表現(xiàn)為人格改變、緘默、 懶散、不主動進(jìn)食、煩躁、記憶力減退、行為異常、懶散、不主動進(jìn)食、煩躁、記憶力減退、行為異常、 幻覺、妄想幻覺、妄想 n意識障礙：意識障礙：定向力障礙、嚴(yán)重者昏迷定向力障礙、嚴(yán)重者昏迷 n抽搐：抽搐：多種形式多種形式 n偏癱偏癱 n高顱壓，甚至腦疝高顱壓，甚至腦疝 n錐體

13、外系癥狀錐體外系癥狀 n腦膜刺激征、腦干炎腦膜刺激征、腦干炎 20 【輔助檢查輔助檢查】 u血常規(guī)：WBCWBC、中性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，ESR ESR uCSF：壓力：壓力；2/32/3患者細(xì)胞數(shù)患者細(xì)胞數(shù)，一般為，一般為5050150 150 10106 6/L/L，可達(dá)可達(dá)10001000 10106 6/L/L，以淋巴細(xì)胞為主，有時可，以淋巴細(xì)胞為主，有時可 見中性粒細(xì)胞增多；少數(shù)可有紅細(xì)胞，離心可見黃變；見中性粒細(xì)胞增多；少數(shù)可有紅細(xì)胞，離心可見黃變； 蛋白含量多數(shù)蛋白含量多數(shù)；糖和氯化物多數(shù)正常，少數(shù)；糖和氯化物多數(shù)正常，少數(shù) uEEGEEG：彌漫性高幅慢波，或局灶性異常：彌漫性高

14、幅慢波，或局灶性異常 u頭頭MRIMRI: :額顳葉損害最常見。額顳葉損害最常見。 21 其它皰疹科病毒其它皰疹科病毒CNSCNS感染感染 u（2 2）帶狀皰疹病毒性腦炎帶狀皰疹病毒性腦炎：臨床較少見。常見于老年患臨床較少見。常見于老年患 者，見于者，見于11支眼部及支眼部及感染后逆神經(jīng)播散至腦。前者一般癥狀感染后逆神經(jīng)播散至腦。前者一般癥狀 重，死亡率高。臨床以呈節(jié)段分布的水泡樣皮疹重，死亡率高。臨床以呈節(jié)段分布的水泡樣皮疹+ +神經(jīng)根痛神經(jīng)根痛+ +腦腦 損害，少數(shù)并發(fā)節(jié)段性脊髓炎和腦血管炎為特點(diǎn)。損害，少數(shù)并發(fā)節(jié)段性脊髓炎和腦血管炎為特點(diǎn)。 u（3 3）巨細(xì)胞病毒性腦炎巨細(xì)胞病毒性腦炎：

15、發(fā)生于免疫功能缺陷的人群，成發(fā)生于免疫功能缺陷的人群，成 人常表現(xiàn)為彌漫性腦功能損害，有的出現(xiàn)偏癱及癲癇發(fā)作。而人常表現(xiàn)為彌漫性腦功能損害，有的出現(xiàn)偏癱及癲癇發(fā)作。而 視網(wǎng)膜損害具有特異性。視網(wǎng)膜損害具有特異性。 u（4 4）Epstein-Barr EBVEpstein-Barr EBV病毒感染病毒感染: : 即傳染性單核細(xì)胞增即傳染性單核細(xì)胞增 多癥。是多癥。是EBVEBV自然狀態(tài)下只感染人的自然狀態(tài)下只感染人的B B淋巴細(xì)胞后潛伏，常見于淋巴細(xì)胞后潛伏，常見于 青少年，發(fā)病后可見發(fā)熱頭痛，全身淋巴器官腫大非典型淋巴青少年，發(fā)病后可見發(fā)熱頭痛，全身淋巴器官腫大非典型淋巴 細(xì)胞增多，馬細(xì)胞增

16、多，馬RBCRBC異嗜性抗體及輕度一過性肝炎異嗜性抗體及輕度一過性肝炎。 u（5 5）MollaretMollaret腦膜炎腦膜炎：一般認(rèn)為是與病毒感染有關(guān)，多種一般認(rèn)為是與病毒感染有關(guān)，多種 文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)其與文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)其與HSVHSV病毒潛伏于三叉神經(jīng)半月節(jié)或脊神經(jīng)節(jié)中病毒潛伏于三叉神經(jīng)半月節(jié)或脊神經(jīng)節(jié)中 反復(fù)感染復(fù)發(fā)有關(guān)。反復(fù)感染復(fù)發(fā)有關(guān)。 22 5 5、細(xì)小病毒感染、細(xì)小病毒感染 u細(xì)小病毒家族包括：細(xì)小病毒家族包括：貓瘟病毒、犬細(xì)小病毒、阿留申 群島水貂病病毒、豬細(xì)小病毒、腺病毒以及細(xì)小病毒 B19等。病毒屬于帶衣殼的DNA病毒。寄生在RBC中造 成急慢性感染癥狀。 u細(xì)小病毒細(xì)小病

17、毒B19B19感染引起的常見疾病是第十五病（感染引起的常見疾病是第十五?。‵ifth Fifth diseasedisease），表現(xiàn)為雙頰部掌摑樣皮疹、關(guān)節(jié)炎、一），表現(xiàn)為雙頰部掌摑樣皮疹、關(guān)節(jié)炎、一 過性肝炎以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及。過性肝炎以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及。 uCNSCNS累及表現(xiàn)為：無菌性腦膜炎、腦炎而出現(xiàn)豐富的累及表現(xiàn)為：無菌性腦膜炎、腦炎而出現(xiàn)豐富的 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 23 （三）（三）RNARNA病毒感染病毒感染 24 1 1、腸道病毒感染、腸道病毒感染 u腸道病毒腸道病毒7171感染：屬于小感染：屬于小RNARNA腸道病毒，結(jié)構(gòu)類似于腸道病毒，結(jié)構(gòu)類似于 Cox A

18、16Cox A16病毒。主要累及手足口臀四部位的皮疹，并病毒。主要累及手足口臀四部位的皮疹，并 且皮疹具有且皮疹具有“四不四不”特征。是目前手足口病最常見的特征。是目前手足口病最常見的 致病病毒。但少數(shù)病人出現(xiàn)致病病毒。但少數(shù)病人出現(xiàn)CNSCNS累及，導(dǎo)致累及，導(dǎo)致無菌性腦無菌性腦 膜炎、急性弛緩性麻痹和菱腦膜腦炎膜炎、急性弛緩性麻痹和菱腦膜腦炎。并且可以出現(xiàn)。并且可以出現(xiàn) 肌陣攣、震顫和共濟(jì)失調(diào)。肌陣攣、震顫和共濟(jì)失調(diào)。 u 注：引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種(型)，柯薩奇病毒A組的 16、4、5、9、10型，B組的2、5型，以及腸道病毒71型均為手 足口病較常見的病原體，其中以柯薩奇病毒

19、A16型(Cox A16)和 腸道病毒71型(EV 71)最為常見。 25 Neurologic Complications in Children with Enterovirus 71 Infection (N Engl J Med 1999;341:936-42.) 26 EV71EV71病毒感染病毒感染CNSCNS累及表現(xiàn)為菱腦膜腦炎累及表現(xiàn)為菱腦膜腦炎 27 2 2、正粘病毒、正粘病毒- -流感病毒流感病毒 u流感病毒：屬于正粘病毒，呈球形，自外而內(nèi)可分為流感病毒：屬于正粘病毒，呈球形，自外而內(nèi)可分為 包膜、基質(zhì)蛋白以及核心三部分。根據(jù)其包膜上兩種包膜、基質(zhì)蛋白以及核心三部分。根據(jù)其

20、包膜上兩種 非常重要的糖蛋白非常重要的糖蛋白- -血凝素和神經(jīng)氨酸酶命名為血凝素和神經(jīng)氨酸酶命名為HnNnHnNn。 根據(jù)核蛋白分為甲乙丙型；其中香港流感病毒為根據(jù)核蛋白分為甲乙丙型；其中香港流感病毒為H3N2H3N2 甲型，而目前流行的高致病型禽流感病毒為甲型，而目前流行的高致病型禽流感病毒為H5N1H5N1。 u流感病毒感染后流感病毒感染后CNSCNS累及主要表現(xiàn)為感染中毒性腦病，累及主要表現(xiàn)為感染中毒性腦病， 一般死亡率很高。一般死亡率很高。 28 近百年流感病毒流行情況近百年流感病毒流行情況 年份年份起源地起源地蔓延程度蔓延程度死亡人數(shù)死亡人數(shù)病毒病毒 19181918西班牙西班牙全球

21、范圍全球范圍5 5千萬千萬流感病毒流感病毒 19571957亞洲亞洲全球范圍全球范圍約約200200萬萬流感病毒流感病毒 1968/1968/香港香港全球全球100100萬萬流感病毒流感病毒 H3N2H3N2 19761976美國新澤西美國新澤西美國國內(nèi)美國國內(nèi)不詳不詳豬流感病毒豬流感病毒 19971997香港香港全球全球流感病毒流感病毒 H1N1/H3N2H1N1/H3N2 20032003越南越南東南亞東南亞 亞洲亞洲 數(shù)千數(shù)千禽流感病毒禽流感病毒 H5N1H5N1 2009.42009.4墨西哥墨西哥進(jìn)行中進(jìn)行中已達(dá)已達(dá)100100人人 以上以上 豬流感病毒豬流感病毒 A/H1N1A/H

22、1N1 29 流行性感冒病毒與禽流感病毒流行性感冒病毒與禽流感病毒 30 3 3、風(fēng)疹病毒、風(fēng)疹病毒 u披膜病毒科，是限于人類的病毒。電鏡下多呈球形，披膜病毒科，是限于人類的病毒。電鏡下多呈球形， 直徑直徑505070nm70nm的核心，風(fēng)疹病毒的抗原結(jié)構(gòu)相當(dāng)穩(wěn)定，的核心，風(fēng)疹病毒的抗原結(jié)構(gòu)相當(dāng)穩(wěn)定， 現(xiàn)知只有一種抗原型。風(fēng)疹病毒可在胎盤或胎兒體內(nèi)現(xiàn)知只有一種抗原型。風(fēng)疹病毒可在胎盤或胎兒體內(nèi) 生存增殖，產(chǎn)生長期，多系統(tǒng)的慢性進(jìn)行性感染。生存增殖，產(chǎn)生長期，多系統(tǒng)的慢性進(jìn)行性感染。 uCNSCNS累及表現(xiàn)為：進(jìn)行性風(fēng)疹性全腦炎，是少見的風(fēng)累及表現(xiàn)為：進(jìn)行性風(fēng)疹性全腦炎，是少見的風(fēng) 疹病毒感染后

23、致死性疾病。一般于感染疹病毒感染后致死性疾病。一般于感染4-144-14年才出現(xiàn)年才出現(xiàn) 癥狀，發(fā)病年齡多在癥狀，發(fā)病年齡多在10-1410-14歲。表現(xiàn)為進(jìn)行性智能減歲。表現(xiàn)為進(jìn)行性智能減 退、行為異常、錐體束及錐體外系癥狀，最后發(fā)展至退、行為異常、錐體束及錐體外系癥狀，最后發(fā)展至 完全性癡呆和痙攣狀態(tài)。完全性癡呆和痙攣狀態(tài)。 31 4 4、蟲媒病毒感染、蟲媒病毒感染 u以蚊和蜱為主要傳播媒介；以蚊和蜱為主要傳播媒介； u人畜共患，具有潛在流行危險；人畜共患，具有潛在流行危險； u病原體為節(jié)肢動物源性病毒；病原體為節(jié)肢動物源性病毒； u流行特征具有區(qū)域性，但目前隨著經(jīng)濟(jì)全球化，人員流行特征具

24、有區(qū)域性，但目前隨著經(jīng)濟(jì)全球化，人員 流動性加大，疾病擴(kuò)散的區(qū)域性被弱化。流動性加大，疾病擴(kuò)散的區(qū)域性被弱化。 32 蟲媒病毒腦炎及地理分布：中國常見乙腦和蜱傳腦炎蟲媒病毒腦炎及地理分布：中國常見乙腦和蜱傳腦炎 病毒科病毒科/ /屬屬疾病名疾病名傳播媒體傳播媒體地理分布地理分布病畜病畜 披蓋病毒科披蓋病毒科 甲病毒屬甲病毒屬 東方馬腦炎東方馬腦炎蚊蚊東北美南美東北美南美馬、家雉馬、家雉 西方馬腦炎西方馬腦炎蚊蚊西北美南美西北美南美馬馬 委內(nèi)瑞拉馬委內(nèi)瑞拉馬 腦炎腦炎 蚊蚊中南美、佛中南美、佛 羅里達(dá)羅里達(dá) 馬馬 黃病毒科黃病毒科 黃病毒屬黃病毒屬 流腦流腦蚊蚊東南亞印度東南亞印度馬、豬馬、豬

25、圣路易腦炎圣路易腦炎蚊蚊北美中南美北美中南美無無 Rocio腦炎腦炎蚊蚊巴西巴西無無 Murray腦炎腦炎蚊蚊澳大利亞澳大利亞馬馬 蜱傳腦炎蜱傳腦炎蜱蜱歐、蘇、中歐、蘇、中無無 羊躍病羊躍病蜱蜱英、以英、以羊馬牛羊馬牛 Powassan腦腦 炎炎 蜱蜱北美北美無無 布尼西亞病布尼西亞病 毒科毒科 加利福尼亞加利福尼亞 腦炎腦炎 蚊蚊北美、中、北美、中、 前蘇聯(lián)前蘇聯(lián) 無無 33 黃病毒感染及地理分布黃病毒感染及地理分布 34 黃病毒腦炎的流行病學(xué)黃病毒腦炎的流行病學(xué) 35 流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎 u國際上稱為日本乙型腦炎，我國統(tǒng)一稱為流行性乙型國際上稱為日本乙型腦炎，我國統(tǒng)一稱為流行性乙

26、型 腦炎。是乙腦病毒引起的腦炎。是乙腦病毒引起的CNSCNS急性傳染病，簡稱乙腦。急性傳染病，簡稱乙腦。 俗稱大腦炎。俗稱大腦炎。 u流行病學(xué)：溫帶見于流行病學(xué)：溫帶見于7-97-9月份，熱帶常年發(fā)病；兒童月份，熱帶常年發(fā)??；兒童 最多，但隨著疫苗接種的普及，兒童患者明顯下降而最多，但隨著疫苗接種的普及，兒童患者明顯下降而 老年患者發(fā)病率增高。大部分為隱性感染，少數(shù)發(fā)病，老年患者發(fā)病率增高。大部分為隱性感染，少數(shù)發(fā)病， 日本統(tǒng)計為日本統(tǒng)計為500:1500:1。 u臨床表現(xiàn)：以高熱、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭和腦臨床表現(xiàn)：以高熱、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭和腦 膜刺激征等。分四期：初熱期、極期、恢

27、復(fù)期和后遺膜刺激征等。分四期：初熱期、極期、恢復(fù)期和后遺 癥期；按病情可分四型：輕型、普通型、重型和爆發(fā)癥期；按病情可分四型：輕型、普通型、重型和爆發(fā) 型。常遺留帕金森綜合癥。型。常遺留帕金森綜合癥。 u病因?qū)W診斷：急性期特異性血清病因?qū)W診斷：急性期特異性血清IgMIgM抗體抗體+;CSF+;CSF及腦組及腦組 織在部分死亡患者可以分離出病毒?？椩诓糠炙劳龌颊呖梢苑蛛x出病毒。 36 流行性乙型腦炎病原學(xué)及臨床聯(lián)系流行性乙型腦炎病原學(xué)及臨床聯(lián)系 37 三種黃病毒腦炎基底節(jié)損害的區(qū)別三種黃病毒腦炎基底節(jié)損害的區(qū)別 38 蜱傳腦炎蜱傳腦炎森林腦炎森林腦炎 u在我國東北及西北原始森林地區(qū)，多在在我國東

28、北及西北原始森林地區(qū)，多在5-75-7月春雨季月春雨季 節(jié)發(fā)病，又稱為伐木者腦炎。節(jié)發(fā)病，又稱為伐木者腦炎。 u病原體是蟲媒病毒病原體是蟲媒病毒B B組蜱傳腦炎病毒復(fù)合群的一型，組蜱傳腦炎病毒復(fù)合群的一型， 嚙齒動物與蜱均可為病毒宿主，全溝硬蜱是其傳播媒嚙齒動物與蜱均可為病毒宿主，全溝硬蜱是其傳播媒 介。介。 u本病常為隱性感染，發(fā)病率約本病常為隱性感染，發(fā)病率約20/1020/10萬，感染后累及萬，感染后累及 CNSCNS，病變涉及大腦、腦干及上頸髓的廣泛炎性病變，病變涉及大腦、腦干及上頸髓的廣泛炎性病變， 感染后期表現(xiàn)為增殖性病變。感染后期表現(xiàn)為增殖性病變。 u臨床表現(xiàn)：高熱、頭痛、嘔吐、

29、腦膜刺激征、意識障臨床表現(xiàn)：高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識障 礙伴頸部、肩胛部及上肢近端弛緩性癱瘓。延髓累及礙伴頸部、肩胛部及上肢近端弛緩性癱瘓。延髓累及 迅速出現(xiàn)呼吸衰竭。病死率高達(dá)迅速出現(xiàn)呼吸衰竭。病死率高達(dá)20-25%20-25%。20-3020-30歲年歲年 輕男性常見。輕男性常見。 39 5 5、逆轉(zhuǎn)錄病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒RNA oncovirus and HIVRNA oncovirus and HIV HTLV-：熱帶痙攣性截癱 HTLV-：慢性T淋巴細(xì)胞白血病 和淋巴瘤 HTLV-：淋巴瘤相關(guān)病毒 RNA oncovirus即RNA 致腫瘤病毒人類 嗜T淋巴細(xì)胞病毒 （HTLV

30、） HIV感染慢病毒 40 熱帶痙攣性截癱熱帶痙攣性截癱- -tropical spastic paraparesis TSP u 是是HTLV-HTLV-感染導(dǎo)致慢性進(jìn)行性自身免疫疾病，又稱為感染導(dǎo)致慢性進(jìn)行性自身免疫疾病，又稱為HTLVHTLV相關(guān)性相關(guān)性 脊髓病脊髓病( (HTLV-associated myelopathy HAM) )。因。因TSPTSP與與HAMHAM是同一是同一 疾病，故統(tǒng)一命名為疾病，故統(tǒng)一命名為HAM/TSPHAM/TSP。 u 由于由于HTLV-HTLV-是是RNARNA病毒，具有嗜病毒，具有嗜T T淋巴細(xì)胞及神經(jīng)組織的雙重特性，淋巴細(xì)胞及神經(jīng)組織的雙重特性

31、， 性接觸是其主要的傳播途徑，另外母嬰傳播、輸血及惡劣的居住性接觸是其主要的傳播途徑，另外母嬰傳播、輸血及惡劣的居住 環(huán)境也是其傳播的重要條件。環(huán)境也是其傳播的重要條件。 u 本病發(fā)病機(jī)制不清，目前認(rèn)為可能是本病發(fā)病機(jī)制不清，目前認(rèn)為可能是HTLV-HTLV-直接侵襲神經(jīng)組織，直接侵襲神經(jīng)組織， 或或HTLV-HTLV-感染后改變其自身抗原性在神經(jīng)組織引起免疫反應(yīng)。感染后改變其自身抗原性在神經(jīng)組織引起免疫反應(yīng)。 u 臨床特點(diǎn)：隱襲性起病、多于中年發(fā)病、進(jìn)行性加重而無緩解復(fù)臨床特點(diǎn)：隱襲性起病、多于中年發(fā)病、進(jìn)行性加重而無緩解復(fù) 發(fā)，出現(xiàn)痙攣性截癱或輕截癱伴括約肌障礙。感覺異?？梢灾饾u發(fā)，出現(xiàn)痙

32、攣性截癱或輕截癱伴括約肌障礙。感覺異?？梢灾饾u 緩解。緩解。 u 診斷：診斷：CSFCSF淋巴細(xì)胞增多、淋巴細(xì)胞增多、CSFCSF檢測出新碟呤、血和檢測出新碟呤、血和CSFCSF抗抗HTLV-HTLV- 抗體效價升高、抗體效價升高、CSFCSF寡克隆帶寡克隆帶+ +、皮質(zhì)激素有效等。、皮質(zhì)激素有效等。 41 （四）慢病毒感染（四）慢病毒感染 常見慢病毒感染分類常見慢病毒感染分類 尋常性尋常性 病毒病毒 非尋常非尋常 因子因子 疑似疑似 病毒病毒 HIV 感染感染 包括包括RNA及及DNA 病毒感染病毒感染 亞急性硬化性全腦炎亞急性硬化性全腦炎 進(jìn)行性風(fēng)疹性全腦炎進(jìn)行性風(fēng)疹性全腦炎 進(jìn)行性多灶性

33、白質(zhì)腦病進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病 綿羊脫髓鞘性白質(zhì)腦病綿羊脫髓鞘性白質(zhì)腦病 朊朊蛋白感染蛋白感染 亞急性海綿狀腦病亞急性海綿狀腦病 KuruKuru病病 致死性家族性失眠癥致死性家族性失眠癥 Gerstmann -Gerstmann - Straussler Straussler 綜合癥綜合癥 未確定病因的疑未確定病因的疑 似病毒似病毒 邊緣葉腦干小腦邊緣葉腦干小腦 炎炎 Rasmussen Rasmussen 腦炎腦炎 逆逆轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)錄嗜神嗜神經(jīng)經(jīng)病毒病毒 原發(fā)性原發(fā)性CNSCNS感染感染 繼發(fā)性繼發(fā)性CNSCNS感染感染 繼發(fā)繼發(fā)CNSCNS腫瘤腫瘤 繼發(fā)腦血管病繼發(fā)腦血管病 AIDSAIDS癡呆

34、綜合癥癡呆綜合癥 AIDSAIDS脊髓病脊髓病 AIDSAIDS藥物相關(guān)疾病藥物相關(guān)疾病 42 慢病毒感染（慢病毒感染（1 1） u 尋常性病毒：尋常性病毒： 1 1、亞急性硬化性全腦炎、亞急性硬化性全腦炎麻疹缺陷病毒感染所致，多為麻疹變麻疹缺陷病毒感染所致，多為麻疹變 異菌株，一般為衣殼異菌株，一般為衣殼M M蛋白突變造成變異病毒不能出芽，人體不蛋白突變造成變異病毒不能出芽，人體不 能通過能通過B B細(xì)胞及細(xì)胞及T T細(xì)胞免疫機(jī)制清除病毒而蓄積致病。病理損害細(xì)胞免疫機(jī)制清除病毒而蓄積致病。病理損害 一般開始于皮層灰質(zhì)，進(jìn)而累及皮層下灰白質(zhì)。一般開始于皮層灰質(zhì)，進(jìn)而累及皮層下灰白質(zhì)。 臨床特征

35、：好發(fā)于兒童及青少年，隱匿性起病，典型者臨床特征：好發(fā)于兒童及青少年，隱匿性起病，典型者2 2年前多有年前多有 麻疹感染史。極少數(shù)報道有的無感染史并且正常疫苗接種后發(fā)麻疹感染史。極少數(shù)報道有的無感染史并且正常疫苗接種后發(fā) 病。慢性進(jìn)行性進(jìn)展的臨床癥狀，一般初期表現(xiàn)為性格異常，病。慢性進(jìn)行性進(jìn)展的臨床癥狀，一般初期表現(xiàn)為性格異常， 學(xué)習(xí)成績下降；隨之出現(xiàn)行為異常及智能障礙、運(yùn)動障礙。晚學(xué)習(xí)成績下降；隨之出現(xiàn)行為異常及智能障礙、運(yùn)動障礙。晚 期以去大腦期以去大腦/ /皮層強(qiáng)直狀態(tài)。皮層強(qiáng)直狀態(tài)。 診斷：血清及診斷：血清及CSFCSF麻疹病毒麻疹病毒IgGIgG抗體滴度明顯升高；抗體滴度明顯升高；E

36、EGEEG：進(jìn)行性加：進(jìn)行性加 重慢波至特征性的周期性重慢波至特征性的周期性4-20s4-20s暴發(fā)暴發(fā)- -抑制性高波幅慢波或尖慢抑制性高波幅慢波或尖慢 波；腦組織活檢部分病人能夠分離出麻疹病毒。波；腦組織活檢部分病人能夠分離出麻疹病毒。 43 SSPESSPE患者早期頭患者早期頭MRIMRI表現(xiàn)為杏仁核、扣帶回和額下回表現(xiàn)為杏仁核、扣帶回和額下回 灰質(zhì)容積下降?；屹|(zhì)容積下降。 K. Aydin et al“Reduced Gray Matter Volume in the Frontotemporal Cortex of Patients with Early Subacute Scler

37、osing Panencephalitis ” American Journal of Neuroradiology 30:271-275, February 2009 44 慢病毒感染（慢病毒感染（1 1） u尋常性病毒：尋常性病毒： 2 2、進(jìn)行性風(fēng)疹性全腦炎：如前（略）、進(jìn)行性風(fēng)疹性全腦炎：如前（略） 3 3、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(progressive multifocal leukoencephalopathy PML)：成人罕見疾?。皇侨轭^多：成人罕見疾??；是乳頭多 瘤空泡病毒對免疫抑制患者腦星形細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞雙瘤空泡病毒對免疫抑制患者腦星形細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞雙

38、重感染引起的亞急性脫髓鞘性疾病。重感染引起的亞急性脫髓鞘性疾病。70%70%健康患者體健康患者體 內(nèi)存在內(nèi)存在JCVJCV抗體，但免疫抑制患者病毒被激活而造成抗體，但免疫抑制患者病毒被激活而造成 腦損害。雖然血尿腎中也可分離出病毒，但目前尚未腦損害。雖然血尿腎中也可分離出病毒，但目前尚未 發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)以外組織出現(xiàn)損害依據(jù)。發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)以外組織出現(xiàn)損害依據(jù)。 45 進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病頭顱進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病頭顱MRI:MRI: 46 慢病毒感染（慢病毒感染（2 2） 朊蛋白?。鹤詮拿绹玫鞍撞。鹤詮拿绹鳶tanley PrusinerStanley Prusiner研究證實(shí)朊蛋白病研究證實(shí)朊蛋

39、白病 是由于一種既具有傳染性又缺乏核酸的非病毒性致病因是由于一種既具有傳染性又缺乏核酸的非病毒性致病因 子朊蛋白（子朊蛋白（Prion proteinPrion protein）PrPPrPsc sc或 或PrPPrPcjd cjd所致以來， 所致以來， PrionPrion來源于來源于“proteinaceous infectious particle”即“蛋白質(zhì)傳 染性顆?！?。是指不依賴于核酸的信息傳遞而具有自我 復(fù)制與傳遞感染因子功能，從而導(dǎo)致傳染性海綿狀腦病 的一類感染因子。是由Stanley Prusiner（USA）提出， 并在1997年獲得諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎。 47 PrionP

40、rion的基本生物學(xué)屬性的基本生物學(xué)屬性 u正常人的正常人的CNSCNS也存在少量也存在少量Prion ProteinPrion Protein，稱為，稱為PrPPrPC C. . 是一種單基因編碼的膜結(jié)合性糖蛋白，具有是一種單基因編碼的膜結(jié)合性糖蛋白，具有3 3個個螺螺 旋和旋和2 2個個折疊結(jié)構(gòu)。分子量約折疊結(jié)構(gòu)。分子量約30-33Kd30-33Kd，能輕易地被，能輕易地被 蛋白激酶蛋白激酶K(PK)K(PK)所消化。所消化。 u但病理性的但病理性的Prion ProteinPrion Protein卻不能被卻不能被PKPK消化，因此病消化，因此病 理性理性PrionsPrions又稱為又

41、稱為PrPPrPres res。目前公認(rèn)的幾種病理性 。目前公認(rèn)的幾種病理性 PrionsPrions主要有：主要有：PrPPrPsc sc和 和PrPPrPCJD CJD。結(jié)構(gòu)上主要是 。結(jié)構(gòu)上主要是折疊，折疊， 分子量約分子量約27-30Kd27-30Kd。 u病理性病理性PrionsPrions能夠引起腦海綿狀變性是因?yàn)槠淠軌驅(qū)軌蛞鹉X海綿狀變性是因?yàn)槠淠軌驅(qū)?致致CNSCNS進(jìn)行性退變，從而在進(jìn)行性退變，從而在CNSCNS形成淀粉樣斑塊形成淀粉樣斑塊 (amyloid plaques) 48 PrPPrPC C可能具有的功能可能具有的功能 49 PrPPrPsc sc的致病機(jī)制 的致

42、病機(jī)制 u PrPPrPsc sc的致病機(jī)制目前尚不清 的致病機(jī)制目前尚不清 楚；楚； u PrPPrPC C的功能：的功能： 1.1. 具有促進(jìn)神經(jīng)突起的生長具有促進(jìn)神經(jīng)突起的生長 2.2. 維持有髓纖維髓鞘完整性維持有髓纖維髓鞘完整性 3.3. 促進(jìn)突觸形成和突觸功能促進(jìn)突觸形成和突觸功能 4.4. 對神經(jīng)元抗氧化應(yīng)激和抗凋?qū)ι窠?jīng)元抗氧化應(yīng)激和抗凋 亡。亡。 u PrPPrPsc sc可能促進(jìn) 可能促進(jìn)PrPPrPC C轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為 PrPPrPsc sc，人類對 ，人類對片層十分敏片層十分敏 感，約半數(shù)人感染外來感，約半數(shù)人感染外來PrPPrPsc sc 可以發(fā)病?？梢园l(fā)病。 u 基因敲

43、除小鼠（基因敲除小鼠（ PrPPrPC-/- C-/-）對 ）對 PrPPrPSC SC感染最敏感，往往迅速 感染最敏感，往往迅速 發(fā)病，并且病情最嚴(yán)重。發(fā)病，并且病情最嚴(yán)重。 50 人類朊蛋白病人類朊蛋白病 uCreutzfeldt-Jakob disease (CJD) uGerstmann-Straussler-Scheinker syndrome (GSS) ufatal familial insomnia (FFI) uKuru Desease 51 Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) uCJDCJD又稱為克雅病。又稱為克雅病。19201920年由年由Cr

44、eutzfeldt從一例酷似從一例酷似 MS的病人腦活檢標(biāo)本證實(shí)為海綿狀變性，病變主要的病人腦活檢標(biāo)本證實(shí)為海綿狀變性，病變主要 累及皮質(zhì)、基底節(jié)和脊髓，因此又稱為皮質(zhì)基底節(jié)脊累及皮質(zhì)、基底節(jié)和脊髓，因此又稱為皮質(zhì)基底節(jié)脊 髓變性。患者主要為老年人，平均發(fā)病年齡髓變性。患者主要為老年人，平均發(fā)病年齡60歲，臨歲，臨 床表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆、肌陣攣以及錐體束和錐體外系床表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆、肌陣攣以及錐體束和錐體外系 損害。發(fā)病率損害。發(fā)病率1/100萬，我國萬，我國1980年首先由中山醫(yī)大年首先由中山醫(yī)大 報道，目前全國各地均有報道。一般于發(fā)現(xiàn)明顯癥狀報道，目前全國各地均有報道。一般于發(fā)現(xiàn)明顯癥狀 的

45、數(shù)月至的數(shù)月至1年死亡。年死亡。 u病理表現(xiàn)：病理表現(xiàn)：海綿狀變性、海綿狀變性、 大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)NC彌漫性脫失、彌漫性脫失、 膠質(zhì)細(xì)膠質(zhì)細(xì) 胞增生、白質(zhì)改變和淀粉樣斑塊。胞增生、白質(zhì)改變和淀粉樣斑塊。 u診斷：診斷：典型臨床表現(xiàn)、典型臨床表現(xiàn)、EEG特征性改變、特征性改變、CSF14-3-3蛋白陽性蛋白陽性 及及130腦蛋白升高、血清腦蛋白升高、血清S100蛋白持續(xù)升高。頭顱蛋白持續(xù)升高。頭顱MRI對稱性尾對稱性尾 狀核殼核狀核殼核T2WI高信號高信號T1WI正常。正常。 52 CJDCJD的特征性表現(xiàn)的特征性表現(xiàn) u臨床特征：臨床特征：Miller FisherMiller Fisher認(rèn)

46、為：臨床獨(dú)特的表現(xiàn)是對認(rèn)為：臨床獨(dú)特的表現(xiàn)是對 診斷診斷CJDCJD具有重要作用。主要有：迅速進(jìn)展的癡呆，常具有重要作用。主要有：迅速進(jìn)展的癡呆，常 常是一天比一天加重；癡呆形式多樣；幻覺；驚嚇性常是一天比一天加重；癡呆形式多樣；幻覺；驚嚇性 肌陣攣等。肌陣攣等。 uEEGEEG：彌漫性慢活動伴周期性高波幅棘慢波或尖波發(fā)放；：彌漫性慢活動伴周期性高波幅棘慢波或尖波發(fā)放； 周期性發(fā)放的三相波（周期性發(fā)放的三相波（periodic sharp-wave complexes）具有）具有 特征性。特征性。 u病理診斷：活檢標(biāo)本見典型淀粉樣斑塊，并且經(jīng)病理診斷：活檢標(biāo)本見典型淀粉樣斑塊，并且經(jīng)PKPK消

47、消 化和高溫高壓預(yù)處理后，斑塊增多。化和高溫高壓預(yù)處理后，斑塊增多。 u其它輔助檢查：其它輔助檢查：CSF14-3-3CSF14-3-3蛋白陽性的特異性蛋白陽性的特異性95%95%，但，但 敏感性只有敏感性只有45%-85%45%-85%；血；血S100S100等等 53 根據(jù)病理性朊蛋白的不同結(jié)構(gòu)對根據(jù)病理性朊蛋白的不同結(jié)構(gòu)對CJDCJD分分4 4型型 ugenetic CJD：即家族性即家族性CJD。是由于。是由于PrP基因突變導(dǎo)致大量基因突變導(dǎo)致大量 PrPSC產(chǎn)生，但具體機(jī)制不清。產(chǎn)生，但具體機(jī)制不清。 usporadic CJD：散發(fā)性散發(fā)性CJD。占所有。占所有CJD的的85%。傳

48、播方式。傳播方式 不清，可能為體細(xì)胞突變。不清，可能為體細(xì)胞突變。 uVariant CJD：變異型變異型CJD。很可能與食用瘋牛病牛肉有關(guān)。很可能與食用瘋牛病牛肉有關(guān)。 uIatrogenic CJD：醫(yī)源性醫(yī)源性CJD。 可能為可能為PrPSC污染有關(guān)。極污染有關(guān)。極 少發(fā)生，目前報道發(fā)生的病例見于長期注射生長激素或尸體來少發(fā)生，目前報道發(fā)生的病例見于長期注射生長激素或尸體來 源的硬腦脊膜移植。源的硬腦脊膜移植。 54 目前對目前對CJDCJD研究進(jìn)展研究進(jìn)展 1.1. 發(fā)病機(jī)制：泛醌發(fā)病機(jī)制：泛醌- -蛋白酶降解系統(tǒng)功能的異常對錯誤蛋白酶降解系統(tǒng)功能的異常對錯誤 折疊造成的淀粉樣蛋白沉積

49、降解能力下降。折疊造成的淀粉樣蛋白沉積降解能力下降。 u Mark Kristiansen 等等“Disease-Associated Prion Protein Oligomers Inhibit the 26S Proteasome ” Molecular Cell,（26）2：175-188, 27 April 2007 2、診斷方法：、診斷方法： u Zanusso對對9例例sCJD患者尸檢發(fā)現(xiàn)，從嗅粘膜全部可患者尸檢發(fā)現(xiàn)，從嗅粘膜全部可 以檢測到病理性以檢測到病理性PrP；而有的學(xué)者從患者扁桃體切片；而有的學(xué)者從患者扁桃體切片 中發(fā)現(xiàn)病理性中發(fā)現(xiàn)病理性PrP。因此人們試圖尋找。因此人

50、們試圖尋找CNS以外組織以外組織 是否存在病理性是否存在病理性PrP。 3、臨床治療：、臨床治療： u 在實(shí)驗(yàn)研究中已經(jīng)證實(shí)在實(shí)驗(yàn)研究中已經(jīng)證實(shí)吖啶氮蒽和吩噻嗪（喹吖因與 氯丙嗪提取物）混合物能夠抑制PrPC轉(zhuǎn)化為PrPSC。 55 慢病毒感染（慢病毒感染（3 3） 逆轉(zhuǎn)錄病毒逆轉(zhuǎn)錄病毒 Human Immunodeficiency Viruses HIV 56 1 1、概述、概述 u艾滋病引起神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生率很高艾滋病引起神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生率很高, ,在尸檢中發(fā)在尸檢中發(fā) 現(xiàn)現(xiàn)75%-90%75%-90%的患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害, ,臨床上臨床上60%60%的患者的患者

51、有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, ,且且10%-20%10%-20%的患者為首發(fā)臨床表現(xiàn)的患者為首發(fā)臨床表現(xiàn). . 這一情況提示這一情況提示, ,除淋巴細(xì)胞除淋巴細(xì)胞, ,巨噬細(xì)胞外巨噬細(xì)胞外, ,神經(jīng)系統(tǒng)也神經(jīng)系統(tǒng)也 是是HIVHIV感染的靶組織感染的靶組織. . uHIVHIV屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組, ,它它 進(jìn)入人體后進(jìn)入人體后, ,選擇性的侵犯選擇性的侵犯CD4+TCD4+T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞, ,導(dǎo)致機(jī)體導(dǎo)致機(jī)體 細(xì)胞免疫的嚴(yán)重受損細(xì)胞免疫的嚴(yán)重受損, ,使機(jī)體腫瘤的易感性和機(jī)會感使機(jī)體腫瘤的易感性和機(jī)會感 染的發(fā)生率也因而增加染

52、的發(fā)生率也因而增加. .感染感染HIVHIV的單核細(xì)胞可通過血的單核細(xì)胞可通過血 腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng), ,直接損害大腦直接損害大腦, ,脊髓脊髓和周圍和周圍 神經(jīng)神經(jīng). . 57 2 2、HIVHIV導(dǎo)致導(dǎo)致CNSCNS損害的機(jī)制損害的機(jī)制 病毒病毒/細(xì)菌細(xì)菌/新型新型 隱球菌感染隱球菌感染 腦弓形蟲病腦弓形蟲病 淋巴瘤淋巴瘤/Kaposi 肉瘤肉瘤 AIDS腦白質(zhì)病腦白質(zhì)病 空泡性脊髓空泡性脊髓 病病 急急/亞急性腦膜亞急性腦膜 腦炎腦炎/慢性腦炎慢性腦炎 機(jī)會性感染機(jī)會性感染直接損害直接損害CNSCNS 逆轉(zhuǎn)錄病毒逆轉(zhuǎn)錄病毒 免疫缺陷免疫缺陷 CD4+T下降下降

53、嗜神經(jīng)嗜神經(jīng) 病毒病毒 肉芽腫性血管肉芽腫性血管 炎炎-繼發(fā)性繼發(fā)性 腦血管病腦血管病 58 3 3、機(jī)會性感染、機(jī)會性感染1-1-腦弓形蟲病腦弓形蟲病 u 弓形蟲病（弓形蟲?。╰oxoplasmosistoxoplasmosis）又稱弓形體病，是由剛地弓形蟲）又稱弓形體病，是由剛地弓形蟲 （ToxophasmaToxophasma gondiigondii）所引起的人畜共患病。在人體多為隱性）所引起的人畜共患病。在人體多為隱性 感染。屬于細(xì)胞內(nèi)寄生性原蟲。其生活史中出現(xiàn)感染。屬于細(xì)胞內(nèi)寄生性原蟲。其生活史中出現(xiàn)5 5種形態(tài)，即種形態(tài)，即滋滋 養(yǎng)體養(yǎng)體（速殖子、包囊可長期存活于組織內(nèi)，呈圓形或

54、橢圓形、（速殖子、包囊可長期存活于組織內(nèi)，呈圓形或橢圓形、 直徑直徑1010200200m），破裂后可釋出），破裂后可釋出緩殖子緩殖子、裂殖體裂殖體、配子體配子體和和 卵囊卵囊。前。前3 3期為無性生殖，后期為無性生殖，后2 2期為有性生弓形蟲生活史的完成期為有性生弓形蟲生活史的完成 需雙宿主：在終宿主（貓與貓科動物）體內(nèi)，上述需雙宿主：在終宿主（貓與貓科動物）體內(nèi)，上述5 5種形成俱存。種形成俱存。 u 患者免疫功能正常，可迅速產(chǎn)生特異性免疫而清除弓形蟲，形患者免疫功能正常，可迅速產(chǎn)生特異性免疫而清除弓形蟲，形 成隱性感染；原蟲亦可在體內(nèi)形成包囊、長期潛伏；一旦機(jī)體成隱性感染；原蟲亦可在體內(nèi)

55、形成包囊、長期潛伏；一旦機(jī)體 免疫功能降低，包囊內(nèi)緩殖子即破囊逸出，引起復(fù)發(fā)。如患者免疫功能降低，包囊內(nèi)緩殖子即破囊逸出，引起復(fù)發(fā)。如患者 免疫功能缺損，則大量繁殖，引起全身播散性損害。免疫功能缺損，則大量繁殖，引起全身播散性損害。 u 弓形蟲并可作為抗原，引起過敏反應(yīng)、形成肉芽腫性炎癥。此弓形蟲并可作為抗原，引起過敏反應(yīng)、形成肉芽腫性炎癥。此 外，弓形蟲所致的局灶性損害，尚可引起嚴(yán)重繼發(fā)性病變?nèi)缧⊥猓蜗x所致的局灶性損害，尚可引起嚴(yán)重繼發(fā)性病變?nèi)缧?血栓形成、局部組織梗死，周圍有出血和炎癥細(xì)胞包繞，久而血栓形成、局部組織梗死，周圍有出血和炎癥細(xì)胞包繞，久而 形成空腔或發(fā)生鈣化。形成空腔或發(fā)

56、生鈣化。 u 弓形蟲可侵襲各種臟器或組織，病變的好發(fā)部位為中樞神經(jīng)系弓形蟲可侵襲各種臟器或組織，病變的好發(fā)部位為中樞神經(jīng)系 統(tǒng)、眼、淋巴結(jié)、心、肺、肝和肌肉等。統(tǒng)、眼、淋巴結(jié)、心、肺、肝和肌肉等。 59 腦弓形蟲病腦弓形蟲病 60 機(jī)會性感染機(jī)會性感染2-2-病毒、細(xì)菌及隱球菌感染病毒、細(xì)菌及隱球菌感染 u新型隱球菌感染最常見，其次是新型隱球菌感染最常見，其次是CNSCNS結(jié)核感染。還有結(jié)核感染。還有 病毒及社區(qū)獲得性及院內(nèi)細(xì)菌感染等。而病毒感染最病毒及社區(qū)獲得性及院內(nèi)細(xì)菌感染等。而病毒感染最 常見是巨細(xì)胞病毒、皰疹科病毒。乳多空病毒感染常常見是巨細(xì)胞病毒、皰疹科病毒。乳多空病毒感染常 引起進(jìn)

57、行性多灶性白質(zhì)腦病。引起進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病。 uCryptococcosis( (隱球菌?。┯珊粑牢胝婢⒀须[球菌?。┯珊粑牢胝婢⒀?播散引起?？杀憩F(xiàn)為：播散引起?？杀憩F(xiàn)為： Cryptococcal Meningitis Cryptococcomas Choroid plexitis u一般治療效果較差。一般治療效果較差。 61 4 4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 u 繼弓形蟲病之后在繼弓形蟲病之后在AIDSAIDS病人病人 中引起顱內(nèi)占位的第二常見中引起顱內(nèi)占位的第二常見 原因。原因。 u 影像學(xué)特點(diǎn)：影像學(xué)特點(diǎn)： CT:CT:高密度團(tuán)塊高密度團(tuán)塊 MRIMRI

58、：病灶單發(fā)或多發(fā)，好發(fā)：病灶單發(fā)或多發(fā)，好發(fā) 于側(cè)腦室旁白質(zhì)、基底節(jié)、于側(cè)腦室旁白質(zhì)、基底節(jié)、 胼胝體、丘腦；均質(zhì)或不均胼胝體、丘腦；均質(zhì)或不均 質(zhì)強(qiáng)化、有灶周水腫和占位質(zhì)強(qiáng)化、有灶周水腫和占位 效應(yīng)；出血、鈣化少見。效應(yīng)；出血、鈣化少見。 62 5 5、AIDSAIDS相關(guān)相關(guān)CNSCNS直接損害直接損害 u急性急性HIVHIV腦膜炎：腦膜炎：HIVHIV感染的感染的6 6周左右發(fā)病，癥狀表現(xiàn)周左右發(fā)病，癥狀表現(xiàn) 與一般急性病毒性腦膜炎相似，出現(xiàn)急性精神癥狀、與一般急性病毒性腦膜炎相似，出現(xiàn)急性精神癥狀、 意識障礙，常合并強(qiáng)直陣攣發(fā)作。意識障礙，常合并強(qiáng)直陣攣發(fā)作。CSFCSF為非特異性炎為

59、非特異性炎 癥反應(yīng)。癥反應(yīng)。 u亞急性亞急性/ /慢性腦炎：慢性頭痛、腦膜刺激征，可侵犯慢性腦炎：慢性頭痛、腦膜刺激征，可侵犯 三叉神經(jīng)、面神經(jīng)和聽神經(jīng)。三叉神經(jīng)、面神經(jīng)和聽神經(jīng)。CSFCSF表現(xiàn)為慢性炎癥反表現(xiàn)為慢性炎癥反 應(yīng)。應(yīng)。 uAIDSAIDS腦白質(zhì)?。哼M(jìn)行性麻痹性癡呆綜合癥。腦白質(zhì)?。哼M(jìn)行性麻痹性癡呆綜合癥。 u空泡性脊髓?。侯愃朴趤喖毙约顾杪?lián)合變性的臨床表空泡性脊髓?。侯愃朴趤喖毙约顾杪?lián)合變性的臨床表 現(xiàn)?，F(xiàn)。 63 5 5、AIDSAIDS相關(guān)相關(guān)CNSCNS直接損害直接損害-AIDS-AIDS腦病腦病 u HIV EncephalopathyHIV Encephalopath

60、y（艾滋（艾滋 病腦病）：艾滋病病毒原發(fā)病腦?。喊滩〔《驹l(fā) 感染引起感染引起 ，表現(xiàn)為健忘，表現(xiàn)為健忘， 步態(tài)不穩(wěn)，雙下肢乏力，情步態(tài)不穩(wěn)，雙下肢乏力，情 感淡漠，社會功能退縮等，感淡漠，社會功能退縮等， 可被誤診為抑郁癥，有時也可被誤診為抑郁癥，有時也 表現(xiàn)為譫妄等器質(zhì)性精神病。表現(xiàn)為譫妄等器質(zhì)性精神病。 影像學(xué)特點(diǎn)：影像學(xué)特點(diǎn)： 1.1.腦萎縮腦萎縮 2.2.彌散、雙側(cè)、對稱的腦白彌散、雙側(cè)、對稱的腦白 質(zhì)變性，累及側(cè)腦室周圍和質(zhì)變性，累及側(cè)腦室周圍和 半卵圓中心，無增強(qiáng)和占位半卵圓中心，無增強(qiáng)和占位 效應(yīng)效應(yīng) 64 AIDS-associated myelopathy uAIDS-