醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理課件

1、醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理1 二OO九年六月 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理2 一、支付項(xiàng)目 1、門(mén)（急）診大額醫(yī)療費(fèi) 2、門(mén)診特殊病醫(yī)療費(fèi) 3、住院醫(yī)療費(fèi) 4、急診留觀轉(zhuǎn)住院前7天內(nèi)醫(yī)療費(fèi) 5、家庭病床醫(yī)療費(fèi) 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理3 二、支付標(biāo)準(zhǔn) （一）門(mén)（急）診大額 資格 參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按規(guī)定繳納門(mén)（急）診大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人 單位的參保人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員）。 補(bǔ)助 范圍 參保人員本人在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、急診就醫(yī)的藥品費(fèi)、檢查 費(fèi)、治療費(fèi)等；定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用。 支 付 標(biāo) 準(zhǔn) 類別 在職 （不 滿45 歲） 在職 （年滿45 歲） 退休 （不滿 60

2、歲） 退休 （不滿 70歲） 退休 （年滿 70歲） 建國(guó)前老工 人 起付800800700650600 限額5000（審批金額）10000 比例 50%55%60%70%95% 注：市級(jí)以上退休勞動(dòng)模范報(bào)銷比例為：95%。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理4 （二）門(mén)診特殊病 I類：腎透析治療，腎移植術(shù)后的抗排異治療；癌癥 的放、化療和鎮(zhèn)痛治療、血友病、肝移植術(shù)后抗排 異治療。 II類：糖尿病；肺心??；紅斑狼瘡；偏癱；精神病 自2009年5月1日起。癲癇、再生障礙性貧血、慢性 血小板減少性紫癜列入門(mén)特報(bào)銷。 門(mén)特病種起付標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)門(mén)特病種起付標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) 人員類別人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)最

3、高限額最高限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) 在職在職 1300 （同一年內(nèi)門(mén)特（同一年內(nèi)門(mén)特 與第一次住院合與第一次住院合 并最高門(mén)檻費(fèi)）并最高門(mén)檻費(fèi)） 55000 85% 退休退休90% 老工人、勞模老工人、勞模95% 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理5 （三）住院 起付標(biāo)準(zhǔn) ： 一、二、三級(jí)醫(yī)院設(shè)不同的起付標(biāo)準(zhǔn)；第 一次住院一、二、三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：800元、 1100元、1700元；第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為： 270元、350元、500元。 最高支付限額：是指一個(gè)年度內(nèi)所能支付的醫(yī)療費(fèi)用最 高限額，目前標(biāo)準(zhǔn)為5.5萬(wàn)元。 支付比例 ：不同的醫(yī)院級(jí)別設(shè)置不同的支付比例。二、 三級(jí)醫(yī)院分別支付在

4、職85%，退休90%，建國(guó)前老工人 及市級(jí)以上退休勞模95%；一級(jí)醫(yī)院分別支付在職90%， 退休95%，建國(guó)前老工人97%。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理6 我市現(xiàn)行的住院起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付比例我市現(xiàn)行的住院起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付比例 醫(yī)院類別住院次數(shù)人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)最高限額支付比例 三級(jí)醫(yī)院 第一次 在職 1700 55000 85% 退休90% 老工人勞模95% 第二次及以 上 在職 500 85% 退休90% 老工人勞模95% 二級(jí)醫(yī)院 第一次 在職 1100 55000 85% 退休90% 老工人95% 第二次及以 上 在職 350 85% 退休90% 老工人勞模95% 一級(jí)醫(yī)院

5、第一次 在職 800 55000 90% 退休95% 老工人97% 第二次及以 上 在職 270 90% 退休95% 老工人97% 家庭病床（年度內(nèi)累計(jì)不超 90天） 在職 660 55000 87% 退休92% 老工人勞模95% 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理7 （四）急診留觀轉(zhuǎn)住院 概念 ：急診留觀轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的費(fèi)用是指參保 人員住院前7天在急診留觀的醫(yī)療費(fèi)用。其支付 比例同住院。如住院費(fèi)用不足此次住院的起付標(biāo) 準(zhǔn)，須補(bǔ)足差額部分。參保人員未來(lái)得及辦理住 院手續(xù)而在留觀時(shí)死亡的急診留觀7天內(nèi)的醫(yī)療 費(fèi)用可按急診留觀審核支付。急診留觀的時(shí)間要 有連續(xù)性。 急診留觀轉(zhuǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額

6、及 支付比例與住院就醫(yī)相同。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理8 （五）家庭病床 辦理家庭病床的條件：自2007年1月1日起，同時(shí)具備以下條件， 經(jīng)社保機(jī)構(gòu)同意，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可為參保人員建立家庭 病床。 （1）60歲以上，行動(dòng)不便的； （2）患以下疾病，并且病情穩(wěn)定，但需繼續(xù)治療的：糖尿病伴有 冠心病等嚴(yán)重合并癥；腦血管意外及其后遺癥、慢性腎?。桓斡?化伴腹水或有其他嚴(yán)重合并癥；惡性腫瘤晚期伴其他系統(tǒng)疾??； 腦血管病導(dǎo)致偏癱。 社區(qū)家庭病床的起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例： 起付標(biāo)準(zhǔn)：660元 支付比例：在職職工87%；退休人員92%；建國(guó)前老工人及市級(jí) 以上退休勞模95%。 最高支付限額：5.5萬(wàn)元

7、 社區(qū)家庭病床的結(jié)算期：全年累計(jì)不超過(guò)90天。 家庭病床與門(mén)診特殊病起付標(biāo)準(zhǔn)合并 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理9 （六）大額醫(yī)療費(fèi)救助 起付標(biāo)準(zhǔn)：5.5萬(wàn)元； 最高限額：25萬(wàn)元。 支付比例：在職及退休80% 老工人、市級(jí)以上 退休勞模95 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理10 1、門(mén)診特殊病登記 參保人員患有門(mén)特病后，應(yīng)持本人醫(yī) 保證、醫(yī)?？ǖ缴绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)選定的門(mén) 特病聯(lián)網(wǎng)登記診斷醫(yī)院申請(qǐng)辦理門(mén)特病 登記。 填寫(xiě)天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊 病種登記審批表。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理11 2、門(mén)診特殊病的鑒定 以下三種門(mén)診特殊病須由參保患者先到指定醫(yī)院 醫(yī)?？粕暾?qǐng)鑒定。參?；颊邤y帶醫(yī)保證原件，

8、 按約定時(shí)間到鑒定指定醫(yī)院，由鑒定專家進(jìn)行鑒 定，填寫(xiě)門(mén)特病登記審批表，專家簽字，加 蓋“醫(yī)保專用章”。 （1）血友?。貉翰♂t(yī)院、總醫(yī)院 （2）肝移植術(shù)后抗排異治療：一中心 （3）狂躁型精神?。喊捕ㄡt(yī)院、安康醫(yī)院 狂躁型精神病患者每年只收取首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)， 并減收50；統(tǒng)籌基金對(duì)職工、退休人員支付比 例分別為90、95。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理12 3、住院登記 參保人員在本市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，須持身份證、 醫(yī)保證、醫(yī)?？ǖ阶≡翰哭k理住院手續(xù)，并到醫(yī)保窗口 辦理住院登記，特殊情況下無(wú)法在醫(yī)院辦理的，須在住 院三日內(nèi)，持住院證（加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)章）、醫(yī)保證（原 件及復(fù)印件）、本人身份

9、證（原件及復(fù)印件）到區(qū)社保 分中心辦理住院登記，由社保分中心開(kāi)具天津市基本 醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇資格確認(rèn)書(shū)。 參保人員上次住院的費(fèi)用，在醫(yī)院與社保中心結(jié)算前再 次住院或轉(zhuǎn)院，除持上述資料外，還應(yīng)攜帶上次住院費(fèi) 用證明，到區(qū)社保分中心辦理住院登記。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理13 4、異地就醫(yī)登記 異地安置和長(zhǎng)期駐外地工作的參保人員可在當(dāng)?shù)?醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院中選擇三家綜合性醫(yī)院（一級(jí)、二級(jí)、 三級(jí)各一家），還可根據(jù)病種另外選擇一家專科醫(yī) 院作為本人在當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)院。 本人單位須到區(qū)社保分中心領(lǐng)取異地就醫(yī)相關(guān)表 格，加蓋當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)及本單位公章后，報(bào)區(qū)社保 分中心備案。 退休人員異地居住，還應(yīng)提供當(dāng)?shù)刈?/p>

10、女或親屬的 戶口證明及本人臨時(shí)居住證明等相關(guān)材料。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理14 5、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記 在本市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，參 保人員或家屬持此表和轉(zhuǎn)入醫(yī)院開(kāi)具的住院證（加蓋醫(yī)保章）、 醫(yī)保證（原件及復(fù)印件）到區(qū)社保分中心辦理轉(zhuǎn)院登記。 異地安置人員在當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，須由已在社保分中心備案的當(dāng) 地定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明，不需要到社保分中心辦理登記；轉(zhuǎn)往 本市定點(diǎn)醫(yī)院的，須在轉(zhuǎn)入后5個(gè)工作日內(nèi)到分中心辦理登記。 轉(zhuǎn)外埠醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，須持本市勞動(dòng)保障行政部門(mén)、衛(wèi)生行政 部門(mén)共同指定的本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院開(kāi)具的轉(zhuǎn)院證明，到區(qū)社 保分中心辦理轉(zhuǎn)院登記，經(jīng)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)出，并

11、相應(yīng)地提高轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)院人員5%的醫(yī)藥費(fèi)用自負(fù)比例。 由本市轉(zhuǎn)往外埠的，應(yīng)轉(zhuǎn)至北京協(xié)和醫(yī)院（疑難雜癥），北京阜 外醫(yī)院（心、胸外科），北京友誼醫(yī)院（腎?。┘笆袆趧?dòng)保障行 政部門(mén)指定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理15 l目前本市已有數(shù)百家定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了門(mén)診、特殊 病門(mén)診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保患者可攜帶本人醫(yī)保 證、醫(yī)?？ǖ缴鲜鲠t(yī)院就醫(yī)，并直接在醫(yī) 院辦理醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不需要再到分中心辦理 醫(yī)療費(fèi)申報(bào)。 l注注：在門(mén)診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院，因網(wǎng)絡(luò)故障、網(wǎng)絡(luò)升 級(jí)、醫(yī)?？ㄏ?、丟失、急診就醫(yī)等特殊情況發(fā) 生的門(mén)診墊付票據(jù)必須加蓋“網(wǎng)絡(luò)故障，個(gè)人全 額墊付”章或“個(gè)人全額墊付”章，否則不予受 理。上述特

12、殊情況外發(fā)生的門(mén)診墊付醫(yī)療費(fèi)不再 予以審核報(bào)銷。 l 注注：本市定點(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)（除當(dāng)月參保當(dāng)月發(fā) 生費(fèi)用外）發(fā)生的費(fèi)用全部與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理16 1、申報(bào)材料 （一）門(mén)（急）診大額及門(mén)診特殊病 天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診專用收據(jù)（社保報(bào)核聯(lián)） 處方、費(fèi)用清單、檢查化驗(yàn)報(bào)告（特殊病門(mén)診需要提供） 8號(hào)、9號(hào)（門(mén)急診大額） 10號(hào)、11號(hào)（門(mén)診特殊?。?醫(yī)療費(fèi)申報(bào)材料交接單 醫(yī)療費(fèi)申報(bào)憑證規(guī)范承諾書(shū) 天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費(fèi)個(gè)人申報(bào)支付表 因外傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，另需書(shū)面情況說(shuō)明（本人簽字、單 位蓋章）以及門(mén)診病歷原件或復(fù)印件 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理17 （二）全額墊付住院醫(yī)療

13、費(fèi) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院專用收據(jù)（社保報(bào)核聯(lián)） 住院費(fèi)用總明細(xì)、出院診斷證明、出院記錄 （以上材料均須加蓋醫(yī)保章） 10號(hào)、11號(hào) 參保人員全額墊付住院醫(yī)療費(fèi)交接單 全額墊付住院費(fèi)說(shuō)明（加蓋單位公章） 因外傷住院的，另需書(shū)面情況說(shuō)明（本人簽字/ 單位公章） 醫(yī)療保險(xiǎn)證復(fù)印件 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理18 2、申報(bào)票據(jù)粘貼規(guī)范 （一）以每張收據(jù)為單位，將對(duì)應(yīng)的費(fèi)用清單、 處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告整理為一組； （二）將每組票據(jù)按照時(shí)間順序先后自右向左 （自下向上），先內(nèi)后外，魚(yú)鱗式（間隔0.5厘 米）粘貼于A4紙上； （三）將所有掛號(hào)費(fèi)粘貼于票據(jù)最上方； （四）對(duì)全部掛號(hào)費(fèi)及收據(jù)按照1、2、3N的 順序編號(hào)

14、,標(biāo)注于收據(jù)右下角。 粘貼票據(jù)時(shí)，不得遮蓋姓名、年齡、性別、時(shí)間、臨 床診斷等審核相關(guān)信息。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理19 一、工傷保險(xiǎn)待遇 1、下列待遇由工傷保險(xiǎn)基金支出： （一）工傷醫(yī)療費(fèi)； （二）康復(fù)性治療費(fèi)； （三）輔助器具配置費(fèi)； （四）生活護(hù)理費(fèi)； （五）一次性傷殘補(bǔ)助金； （六）一級(jí)至四級(jí)傷殘職工的傷殘津貼； （七）喪葬補(bǔ)助金； （八）供養(yǎng)親屬撫恤金； （九）一次性工亡補(bǔ)助金。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理20 2、下列待遇由用人單位負(fù)責(zé)： （一）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)； （二）外地就醫(yī)的交通、食宿費(fèi)用； （三）停工留薪期的工資福利待遇； （四）停工留薪期的生活護(hù)理； （五）五級(jí)、六

15、級(jí)傷殘職工的傷殘津貼； （六）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理21 3、待遇支付標(biāo)準(zhǔn) 工傷職工已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒 定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn) 基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)。 生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活 大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不 同等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為本市上年度職工 月平均工資的50%、40%或者30%。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理22 被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工 作崗位，享受以下待遇： （一）一次性傷殘補(bǔ)助金 一級(jí)傷殘為24個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為22個(gè)月的本 人工資，三級(jí)傷殘為20個(gè)月的

16、本人工資，四級(jí)傷殘為18 個(gè)月的本人工資； （二）按月支付傷殘津貼 一級(jí)傷殘為本人工資的90%，二級(jí)傷殘為本人工資的85%， 三級(jí)傷殘為本人工資的80%，四級(jí)傷殘為本人工資的75%。 傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保 險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額； （三）工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷 殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低 于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理23 被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇： （一）一次性傷殘補(bǔ)助金 五級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為14個(gè)月 的本人工資； （二）保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位

17、安排 適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘 津貼 五級(jí)傷殘為本人工資的70%，六級(jí)傷殘為本人工資的 60%，傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由 用人單位補(bǔ)足差額。 被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，享受以下待遇： 一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為12個(gè)月的 本人工資，八級(jí)傷殘為10個(gè)月的本人工資，九級(jí)傷殘為 8個(gè)月的本人工資，十級(jí)傷殘為6個(gè)月的本人工資； 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理24 職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、 六級(jí)傷殘的， 經(jīng)本人提出，可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng) 關(guān)系；被鑒定為七至十級(jí)傷殘的，勞動(dòng)合同期滿 或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，可以解除或 者終止勞動(dòng)關(guān)系。由

18、用人單位支付一次性工傷醫(yī) 療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)為本市上 年度職工月平均工資的至個(gè)月。五級(jí)傷殘 為個(gè)月，六級(jí)傷殘為個(gè)月，七級(jí)傷殘為 個(gè)月，八級(jí)傷殘為個(gè)月，九級(jí)傷殘為 個(gè)月，十級(jí)傷殘為個(gè)月。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理25 職工因工死亡，其直系親屬按照下列規(guī)定從工 傷保險(xiǎn)基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和 一次性工亡補(bǔ)助金： （一）喪葬補(bǔ)助金為6個(gè)月的本市上年度職工 月平均工資； （二）供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一 定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來(lái) 源、無(wú)勞動(dòng)能力的親屬。標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月40%， 其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人 每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上

19、增加10%。 （三）一次性工亡補(bǔ)助金為個(gè)月的本市上 年度職工月平均工資。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理26 二、工傷事故備案與登記 1、 用人單位應(yīng)在職工發(fā)生工傷事故24小時(shí)內(nèi)同 時(shí)向區(qū)社保分中心和勞動(dòng)人事局填報(bào)工傷事故 備案表，進(jìn)行書(shū)面?zhèn)浒?。區(qū)社保分中心工傷事 故24小時(shí)備案?jìng)髡妫?6270306、84906477 2、職工經(jīng)區(qū)勞動(dòng)人事局認(rèn)定為工傷后，用人單 位應(yīng)向區(qū)社保分中心填報(bào)工傷職工登記表， 同時(shí)提供以下材料： （1）工傷認(rèn)定決定書(shū)； （2）工傷職工停工留薪期確認(rèn)通知； （3）診斷證明； （4）本人身份證復(fù)印件。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理27 三、工傷認(rèn)定 1、職工有下列情形之一的

20、，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷： （一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷 害的； （二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù) 備性或者收尾性工作受到事故傷害的； （三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴 力等意外傷害的； （四）患職業(yè)病的； （五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事 故下落不明的； （六）在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的； （七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。 2、職工有下列情形之一的，視同工傷： （一）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小 時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的； （二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到 傷害的；

21、 （三）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得 革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理28 四、勞動(dòng)能力鑒定 勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自 理障礙程度的等級(jí)鑒定。 勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)傷殘等級(jí)，最重的為一 級(jí)，最輕的為十級(jí)。 生活自理障礙分為三個(gè)等級(jí)：生活完全不能自 理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理29 五、工傷醫(yī)療費(fèi)申報(bào) （一）門(mén)診 1、天津市工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)（退單）交接表 2、紅、蘭聯(lián)收據(jù) 3、費(fèi)用清單、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告 4、就診病例 （二）住院 1、天津市工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)（退單）交接表 2、住院費(fèi)

22、用收據(jù)紅、蘭聯(lián)及總明細(xì) 3、出院診斷證明 4、各項(xiàng)病例（住院病例、首次病程記錄、手術(shù)記 錄、檢查化驗(yàn)報(bào)告、出院記錄等） 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理30 六、定點(diǎn)醫(yī)院 工傷職工必須在本市二級(jí)以上醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，就近急救的應(yīng)在傷情穩(wěn) 定后及時(shí)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)治療。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理31 一、支付項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn) 1、支付項(xiàng)目 （一）產(chǎn)前檢查費(fèi)； （二）生育醫(yī)療費(fèi)； （三）生育津貼； （四）計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理32 2、支付標(biāo)準(zhǔn) （一）產(chǎn)前檢查費(fèi)（限額支付） 實(shí)際參保實(shí)際參保 孕周孕周 參保繳費(fèi)不滿參保繳費(fèi)不滿 3個(gè)月個(gè)月 參保繳費(fèi)滿參保繳費(fèi)滿3個(gè)個(gè) 月不滿

23、月不滿4個(gè)月個(gè)月 參保繳費(fèi)滿參保繳費(fèi)滿4個(gè)個(gè) 月不滿月不滿7個(gè)月個(gè)月 參保繳費(fèi)滿參保繳費(fèi)滿7個(gè)個(gè) 月及以上月及以上 妊娠不滿妊娠不滿12周終周終 止妊娠止妊娠 400元元400元元400元元400元元 滿滿12周至不滿周至不滿16 周終止妊娠周終止妊娠 400元元600元元600元元600元元 滿滿16周至不滿周至不滿28 周終止妊娠周終止妊娠 400元元600元元800元元800元元 滿滿28周以上終止周以上終止 妊娠或分娩妊娠或分娩 400元元600元元800元元 1100元元 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理33 （二）生育醫(yī)療費(fèi) 采取按定額支付方式付費(fèi)采取按定額支付方式付費(fèi) A A、自然分

24、娩、自然分娩30003000元；元； B B、人工干預(yù)分娩、人工干預(yù)分娩31003100元；元； C C、單純剖腹產(chǎn)、單純剖腹產(chǎn)36003600元；元； D D、剖腹產(chǎn)伴子宮肌瘤切除術(shù)、剖腹產(chǎn)伴卵巢、剖腹產(chǎn)伴子宮肌瘤切除術(shù)、剖腹產(chǎn)伴卵巢 囊腫切除術(shù)、剖腹產(chǎn)伴子宮切除術(shù)、剖腹產(chǎn)伴闌囊腫切除術(shù)、剖腹產(chǎn)伴子宮切除術(shù)、剖腹產(chǎn)伴闌 尾切除術(shù)的尾切除術(shù)的38003800元。元。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理34 采取按項(xiàng)目支付方式付費(fèi) 分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥者的醫(yī)療費(fèi)，符合支 付范圍規(guī)定的費(fèi)用100%支付。其中，因治療 分娩期內(nèi)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病時(shí)，費(fèi)用分別計(jì) 算。 A、自嬰兒出生前兩天（含出生當(dāng)天）至出 院

25、的生育醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金按項(xiàng)目 100%支付； B、此次住院發(fā)生的與治療內(nèi)科疾病有關(guān)的 醫(yī)療費(fèi)（如藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等）, 由生育保險(xiǎn)基金按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)審核支 付標(biāo)準(zhǔn)審核，按85%支付比例支付，對(duì)使用B 類診療項(xiàng)目或乙類藥品的按相應(yīng)比例增負(fù)。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理35 （三）生育津貼 生育津貼是按照有關(guān)規(guī)定，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向生育 職工發(fā)放產(chǎn)假期間的生活費(fèi)用。凡符合國(guó)家計(jì)劃 生育政策持有生育服務(wù)證的，不論妊娠次數(shù)， 都可按規(guī)定享受生育津貼。 計(jì)算方法： 生育津貼=生育津貼日標(biāo)準(zhǔn)乘以享受天數(shù) 生育津貼日標(biāo)準(zhǔn)=按照本人上年度月平均繳納生 育保險(xiǎn)費(fèi)的工資數(shù)額除以30.4計(jì)算。 醫(yī)療工

26、傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理36 妊娠周數(shù)妊娠周數(shù)享受天數(shù)享受天數(shù)增加天數(shù)增加天數(shù) 1212周周1515天天 12-1612-16周周3030天天 16-2816-28周周4242天天 2828周周9090天天 產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)1515天天 胎頭吸引術(shù)胎頭吸引術(shù)1515天天 剖腹產(chǎn)剖腹產(chǎn)1515天天 多胞胎生育多胞胎生育1515天天/ /多育一嬰兒多育一嬰兒 輸卵管結(jié)扎術(shù)輸卵管結(jié)扎術(shù)1414天天 晚育獨(dú)生晚育獨(dú)生3030天天 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理37 (四)計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi) 按定額支付方式付費(fèi)的項(xiàng)目 放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器200元；更換節(jié)育器 325元； 流產(chǎn)260元； 高危人工流產(chǎn)600元(

27、必須住院手術(shù))； 引產(chǎn)二級(jí)醫(yī)院1300元、三級(jí)醫(yī)院1600元； 女職工絕育術(shù)1000元； 男職工絕育術(shù)600元。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理38 按限額支付方式付費(fèi)的項(xiàng)目 發(fā)生自然流產(chǎn)或?qū)嵤┧幬锪鳟a(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用， 比照流產(chǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)（260元）限額支付。 按項(xiàng)目支付方式付費(fèi)的項(xiàng)目 輸卵管復(fù)通術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器 取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期1年 以上者取出宮內(nèi)節(jié)育器的醫(yī)療費(fèi)，符合支付范圍 規(guī)定的費(fèi)用100%支付。 計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi) 經(jīng)市、區(qū)（縣）計(jì)劃生育并發(fā)癥鑒定機(jī)構(gòu)鑒 定，屬于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥的，其治療并發(fā)癥 發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符合支付范圍規(guī)定的費(fèi)用采取按 項(xiàng)目支付的

28、方式在基金中100%列支。 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理39 二、經(jīng)辦管理 1、定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)管理 l生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院：可實(shí)施產(chǎn)前檢查、生育分娩、計(jì)劃生育手生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院：可實(shí)施產(chǎn)前檢查、生育分娩、計(jì)劃生育手 術(shù)、治療計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥。其中術(shù)、治療計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥。其中7070家醫(yī)院已全部實(shí)現(xiàn)生育家醫(yī)院已全部實(shí)現(xiàn)生育 住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算以及部分生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)產(chǎn)前檢查費(fèi)和計(jì)住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算以及部分生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)產(chǎn)前檢查費(fèi)和計(jì) 劃生育手術(shù)費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。可提供產(chǎn)前檢查服務(wù)的醫(yī)院：只能實(shí)劃生育手術(shù)費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。可提供產(chǎn)前檢查服務(wù)的醫(yī)院：只能實(shí) 施產(chǎn)前檢查。施產(chǎn)前檢查。 l可提供計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療

29、機(jī)構(gòu)：只能實(shí)施計(jì)劃可提供計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：只能實(shí)施計(jì)劃 生育手術(shù)。生育手術(shù)。 l計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)計(jì)劃生育手術(shù)并計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)計(jì)劃生育手術(shù)并 發(fā)癥鑒定工作。發(fā)癥鑒定工作。 l長(zhǎng)期派駐異地參保人員，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡x擇長(zhǎng)期派駐異地參保人員，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡x擇1 1家一級(jí)、家一級(jí)、1 1家家 二級(jí)或以上具有助產(chǎn)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的非民二級(jí)或以上具有助產(chǎn)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的非民 營(yíng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人在當(dāng)?shù)氐纳鸂I(yíng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人在當(dāng)?shù)氐纳?育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 并由單位到分中心辦理登記。并由單位到分中心辦理登記。

30、 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理40 2、登記管理 （一）妊娠登記（一）妊娠登記 已婚參保女職工應(yīng)于懷孕后已婚參保女職工應(yīng)于懷孕后1010周內(nèi)，到本市生育保周內(nèi)，到本市生育保 險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行妊娠診斷，并于診斷后險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行妊娠診斷，并于診斷后1010日內(nèi)，長(zhǎng)日內(nèi)，長(zhǎng) 期派駐異地參保職工在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行妊娠診斷期派駐異地參保職工在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行妊娠診斷 后后2020日內(nèi)，到區(qū)社保分中心辦理登記手續(xù)。填報(bào)日內(nèi)，到區(qū)社保分中心辦理登記手續(xù)。填報(bào)妊娠妊娠 登記表登記表，同時(shí)提供以下材料：，同時(shí)提供以下材料： 妊娠診斷證明（加蓋診斷證明章及生育保險(xiǎn)章，注明妊妊娠診斷證明（加蓋診斷證明

31、章及生育保險(xiǎn)章，注明妊 娠時(shí)間、診斷時(shí)間及預(yù)產(chǎn)期）娠時(shí)間、診斷時(shí)間及預(yù)產(chǎn)期） 化驗(yàn)結(jié)果（加蓋生育保險(xiǎn)章）化驗(yàn)結(jié)果（加蓋生育保險(xiǎn)章） 生育服務(wù)證原件及復(fù)印生育服務(wù)證原件及復(fù)印 醫(yī)療保險(xiǎn)證原件及復(fù)印件醫(yī)療保險(xiǎn)證原件及復(fù)印件 代辦人身份證原件及復(fù)印件代辦人身份證原件及復(fù)印件 計(jì)劃生育手術(shù)（人工流產(chǎn)術(shù)）必須術(shù)前計(jì)劃生育手術(shù)（人工流產(chǎn)術(shù)）必須術(shù)前 進(jìn)行妊娠登記進(jìn)行妊娠登記 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理41 （二）住院登記（二）住院登記 參保職工在本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院，在聯(lián)參保職工在本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院，在聯(lián) 網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院登記的，應(yīng)持本人醫(yī)?？吧缇W(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院登記的，應(yīng)持本人醫(yī)?？吧?/p>

32、 保機(jī)構(gòu)開(kāi)具的保機(jī)構(gòu)開(kāi)具的妊娠登記表妊娠登記表“參保人員留存聯(lián)參保人員留存聯(lián)” 在醫(yī)院醫(yī)?？妻k理生育保險(xiǎn)住院登記，特殊情況醫(yī)在醫(yī)院醫(yī)?？妻k理生育保險(xiǎn)住院登記，特殊情況醫(yī) 院不能辦理的在院不能辦理的在5 5日內(nèi)到所屬分中心辦理住院登記。日內(nèi)到所屬分中心辦理住院登記。 長(zhǎng)期派駐異地參保職工在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院住院，應(yīng)在長(zhǎng)期派駐異地參保職工在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院住院，應(yīng)在 住院后住院后1010日內(nèi)，由其委托代辦人到所屬分中心辦理日內(nèi)，由其委托代辦人到所屬分中心辦理 住院登記。填報(bào)住院登記。填報(bào)生育就醫(yī)登記表生育就醫(yī)登記表，同時(shí)提供以，同時(shí)提供以 下材料：下材料： 住院證（加蓋生育保險(xiǎn)章）住院證（加蓋生育保險(xiǎn)章） 生育服務(wù)證原件及復(fù)印生育服務(wù)證原件及復(fù)印 醫(yī)療保險(xiǎn)證原件及復(fù)印件醫(yī)療保險(xiǎn)證原件及復(fù)印件 代辦人身份證原件及復(fù)印件代辦人身份證原件及復(fù)印件 因計(jì)劃生育手術(shù)住院的需提供術(shù)前診斷證明因計(jì)劃生育手術(shù)住院的需提供術(shù)前診斷證明 （加蓋生育保險(xiǎn)章）（加蓋生育保險(xiǎn)章） 醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付管理42 參保職工因在本市無(wú)親屬，需回原籍分娩的, 應(yīng)由夫妻雙方所在單位出具有關(guān)證明，證實(shí)夫妻 雙方各自在津均無(wú)直系親屬；同