胰島素泵高級(jí)功能的應(yīng)用

1、胰島素泵的高級(jí)功能應(yīng)用山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院鄭冬梅鄭冬梅12內(nèi)容提綱 大劑量向?qū)У膽?yīng)用 雙波/方波輸注模式的應(yīng)用3大劑量向?qū)в?jì)算器v作用：在 就餐時(shí) 和/或 解決意外高血糖時(shí)， 給出大劑量的建議值。v大劑量向?qū)Ч浪憧偭?= 就餐輸注量 + 補(bǔ)充輸注量4運(yùn)用大劑量向?qū)?，?jì)算 食物量（cho）就餐輸注量就餐輸注量 = = 碳水化合物系數(shù)就餐輸注量5碳水化合物的系數(shù) insulin-to-carbohydrate ratio (icr) 定義: 1單位胰島素涵蓋的碳水化合物量500法則(速效胰島素，lispro/aspart) 500 tdd每日胰島素總量 = gm/u450法則(短效胰島素，ri

2、) 450 tdd每日胰島素總量 = gm/u6碳水化合物系數(shù)（碳水化合物系數(shù)（icricr）500/450 500/450 法則法則每日胰島素總量tdd500 法則 （速效胰島素）450 法則 （常規(guī)胰島素）202523252018301715351413401311501096088adapted from pocket pancreas,copyright c 1994,diabetes services,inc.7 根據(jù)碳水化合物的量來調(diào)整就餐輸注量（一）設(shè)置碳水化合物的系數(shù)（icr） 如：某患者icr為1:20 （二）根據(jù)此比例，按照每餐攝入的碳水化合物的量 來計(jì)算每餐所需的就餐輸注

3、量。 如：午餐進(jìn)食cho100g，則100/20 = 5u8 （當(dāng)前血糖目標(biāo)血糖）計(jì)算公式：補(bǔ)充輸注量 = 胰島素敏感系數(shù)（isf） 胰島素敏感系數(shù)（1500/1800法則）isf = 1500（1800）/ 每日總量 / 18 定義：注射1單位胰島素2-5小時(shí)后血糖降低的數(shù)值（mmol/l) 根據(jù)病人每日胰島素需要量的不同，isf也相應(yīng)變化skyler js et，diabetes care 1982補(bǔ)充輸注量用經(jīng)驗(yàn)的方法計(jì)算9胰島素敏感系數(shù)1800/1500法則每日胰島素總量tdd1800 法則 （速效胰島素）mmol/l1500 法則 （常規(guī)胰島素） mmol/l205.04.2254.

4、03.3303.32.8352.92.4402.52.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8adapted from insulin pump therapy handbook,copyright c 1992 john walsh,p.a.,c.d.e.and ruth roberts,m.a.10經(jīng)驗(yàn)的方法經(jīng)驗(yàn)的方法 餐前測得高血糖 可將該糾正劑量100%加入加餐前量 餐后測得高血糖 可80%給予經(jīng)驗(yàn)考慮扣除“殘存胰島素” 睡前測得高血糖 可50%-80%給予經(jīng)驗(yàn)考慮扣除“殘存胰島素”11經(jīng)驗(yàn)的考慮存在風(fēng)險(xiǎn)我們需要準(zhǔn)確的方法來計(jì)算補(bǔ)充輸注量為糾正高血糖，反復(fù)補(bǔ)

5、充劑量，導(dǎo)致胰島素累積低血糖12用大劑量向?qū)砉浪阊a(bǔ)充輸注量補(bǔ)充輸注量可自動(dòng)跟蹤并抵扣活性胰島素活性胰島素補(bǔ)充輸注量補(bǔ)充輸注量 = = （當(dāng)前血糖值血糖目標(biāo)值）* 胰島素敏感系數(shù)* 活性胰島素13概念 活性胰島素(active insulin)：已經(jīng)輸注到體內(nèi)的、尚未被代謝清除的仍有降血糖作用的大劑量胰島素。 胰島素累積（胰島素累積（insulin stackinginsulin stacking）：）：在使用補(bǔ)充大劑量校正高血糖時(shí)，體內(nèi)仍有顯著的活性胰島素量活性胰島素量。14活性胰島素不是血液中的胰島素殘余量（藥代動(dòng)力學(xué)），而是細(xì)胞中胰島素發(fā)揮降糖作用的殘余量（藥效學(xué)） 。為什么活性胰島素使

6、用藥效學(xué)？為什么活性胰島素使用藥效學(xué)？15adapted from henry r: diabetes care 1999胰島素活性隨時(shí)間的變化曲線0100200300400500600700012345678速效常規(guī)胰島素的活性 (gir)時(shí)間 (小時(shí))研究胰島素如何影響人體，一般與胰島素具有降糖效應(yīng)的時(shí)研究胰島素如何影響人體，一般與胰島素具有降糖效應(yīng)的時(shí)間長短有關(guān)，即胰島素在細(xì)胞水平實(shí)際降低血糖的作用時(shí)間間長短有關(guān)，即胰島素在細(xì)胞水平實(shí)際降低血糖的作用時(shí)間（胰島素的作用）（胰島素的作用）。胰島素的藥效學(xué)（胰島素的藥效學(xué)（pd）16藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的比較藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的比較data f

7、rom mudaliar et aldiabetes care，1999，p.1501 時(shí)間 (分鐘)020406080100120060120180240300360胰島素藥代動(dòng)力學(xué)胰島素藥效學(xué)峰值百分比insulin aspart17活性胰島素隨時(shí)間的變化曲線活性胰島素隨時(shí)間的變化曲線020406080100012345678速效型常規(guī)型殘留量百分比時(shí)間 (小時(shí))過去總認(rèn)為胰島素活性只與達(dá)峰時(shí)間或動(dòng)力學(xué)相關(guān),因此會(huì)簡單認(rèn)為剩余胰島素是線性遞減曲線。用“藥代學(xué)”來衡量胰島素的降糖作用，是不準(zhǔn)確的。18速效胰島素不同時(shí)間點(diǎn)的活性胰島素()在在2 2小時(shí)小時(shí)4040分時(shí)分時(shí)51% of 51%

8、of 胰島素胰島素仍有活性仍有活性19使用科學(xué)的方法來避免活性胰島素的體內(nèi)累積 我們需要知道胰島素在體內(nèi)怎樣、何時(shí)、在哪里起作用v胰島素吸收v胰島素分布v胰島素作用 我們需要用準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)表明，隨時(shí)間的推移在體內(nèi)還殘留有多少活性胰島素活性胰島素藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)藥效學(xué)藥效學(xué)20考慮活性胰島素的大劑量向?qū)в?jì)算器大劑量向?qū)в?jì)算器(bolus wizard )大劑量向?qū)в?jì)算器具備先進(jìn)跟蹤能力，通過藥效學(xué)原理來自動(dòng)跟蹤活性胰島素，從而指導(dǎo)我們更準(zhǔn)確地輸注胰島素。目的: 更好地控制血糖,減少低血糖發(fā)生率!更準(zhǔn)確、更科學(xué)更準(zhǔn)確、更科學(xué)21大劑量估算總量 = 就餐輸注量 + 補(bǔ)充輸注量*（當(dāng)前血糖值血糖目標(biāo)

9、值）胰島素敏感系數(shù)食物碳水化合物系數(shù)*活性胰島素大劑量向?qū)Т髣┝肯驅(qū)Ц櫹到y(tǒng)跟蹤系統(tǒng)22 所有的bolus胰島素，都被作為 “活性胰島素”被跟蹤。 進(jìn)餐bolus 補(bǔ)充bolus基礎(chǔ)胰島素沒有作為 “活性胰島素”被跟蹤只對(duì)高血糖估計(jì)補(bǔ)充輸注量時(shí)，要考慮活性胰島素。計(jì)算就餐輸注量時(shí)， 不考慮活性胰島素。手工大劑量手工大劑量 & 大劑量向?qū)Т髣┝肯驅(qū)Т髣┝肯驅(qū)Т髣┝肯驅(qū)Ц櫹到y(tǒng)跟蹤系統(tǒng)231、就餐輸注量碳水化合物碳水化合物系數(shù)icr2、補(bǔ)充輸注量當(dāng)前血糖值目標(biāo)血糖值敏感系數(shù)isf3、活性胰島素（忽略）4、估算總量：就餐 + 0 例如:60 克icr 1:15 60/15 = 4 u60/15 =

10、4 u例如:當(dāng)前血糖值：5.5 毫摩爾/升目標(biāo)血糖值：5.5 毫摩爾/升isf：2.7估計(jì)總量4 u4 u組成部分示例1：如患者要進(jìn)餐，且餐前血糖正常當(dāng)前血糖值 = 目標(biāo)血糖值24例如:60 克icr 1:15例如:當(dāng)前血糖值：10.9 毫摩爾/升目標(biāo)血糖值：5.5 毫摩爾/升isf：2.7估算總量4.6 u4.6 u組成部分（10.9-5.510.9-5.5）/2.7 = 2u/2.7 = 2u 60/15 = 4 u60/15 = 4 u活性胰島素:1.4 u 示例2：如患者要進(jìn)餐，且餐前高血糖就餐輸注量碳水化合物碳水化合物系數(shù)icr2、補(bǔ)充輸注量當(dāng)前血糖值目標(biāo)血糖值敏感系數(shù)isf3、活性

11、胰島素（考慮）4、估算總量：就餐+(補(bǔ)充-活性)活性胰島素補(bǔ)充輸注量，自動(dòng)抵扣后再追加胰島素當(dāng)前血糖值 目標(biāo)血糖值活性胰島素只減少預(yù)估值的補(bǔ)充胰島素部分，而不能減少就餐胰島素部分25就餐輸注量碳水化合物碳水化合物系數(shù)icr2、補(bǔ)充輸注量當(dāng)前血糖值目標(biāo)血糖值敏感系數(shù)isf3、活性胰島素（考慮）4、估算總量：就餐 + 0例如:60 克icr 1:10例如:當(dāng)前血糖值：10.9 毫摩爾/升目標(biāo)血糖值：5.5 毫摩爾/升isf：2.7估算總量6 u6 u組成部分（10.9-5.510.9-5.5）/2.7 = 2u/2.7 = 2u 60/10 = 6 u60/10 = 6 u活性胰島素:3 u 示例

12、3：如患者要進(jìn)餐，且餐前高血糖活性胰島素補(bǔ)充輸注量，不再追加胰島素當(dāng)前血糖值 目標(biāo)血糖值如活性胰島素量超過補(bǔ)充胰島素的預(yù)估值，則補(bǔ)充胰島素部分將按 0 計(jì)算就餐輸注量碳水化合物碳水化合物系數(shù)icr2、補(bǔ)充輸注量當(dāng)前血糖值目標(biāo)血糖值敏感系數(shù)isf3、活性胰島素（忽略）4、估算總量：就餐 + 補(bǔ)充(負(fù)值)例如:60 克icr 1:15例如:當(dāng)前血糖值：3.8 毫摩爾/升目標(biāo)血糖值：5.5 毫摩爾/升isf：2.7估算總量3.4 u3.4 u組成部分(3.8-5.5)/2.7 = -0.6u(3.8-5.5)/2.7 = -0.6u 60/15 = 4 u60/15 = 4 u活性胰島素:2 u2

13、u 示例4：如患者要進(jìn)餐，且餐前低血糖（3.9mmol/l）只能手動(dòng)輸注大劑量27就餐輸注量碳水化合物碳水化合物系數(shù)icr2、補(bǔ)充輸注量當(dāng)前血糖值目標(biāo)血糖值敏感系數(shù)isf3、活性胰島素（考慮）4、估算總量：就餐 + 3.1例如:90 克icr 1:15例如:當(dāng)前血糖值：15.5毫摩爾/升目標(biāo)血糖值：6.0 毫摩爾/升isf：2.7估算總量9.1u9.1u組成部分（15.5-6.015.5-6.0）/2.8 =3.4u/2.8 =3.4u 90/15 = 6 u90/15 = 6 u活性胰島素:0.3 u0.3 u 示例5：如患者要進(jìn)餐，且餐前高血糖當(dāng)前血糖值 目標(biāo)血糖值28使用712大劑量向?qū)?/p>

14、 舉例-1 一個(gè)一個(gè)4545歲的中年男子佩戴歲的中年男子佩戴712712胰島素泵胰島素泵他的胰島素敏感系數(shù)（他的胰島素敏感系數(shù)（isfisf）為）為1.1mmol/l1.1mmol/l 他的目標(biāo)血糖值他的目標(biāo)血糖值7.8mmol/l7.8mmol/l 輸注輸注1212單位大劑量單位大劑量3 3小時(shí)后測血糖為小時(shí)后測血糖為12.2mmol/l12.2mmol/l 該計(jì)算器自動(dòng)測出上次大劑量后活性胰島素為該計(jì)算器自動(dòng)測出上次大劑量后活性胰島素為4.94.9單位單位 請(qǐng)問他應(yīng)該打多少單位的估算總量請(qǐng)問他應(yīng)該打多少單位的估算總量? ?29補(bǔ)充輸注量 病人輸入當(dāng)前血糖值（高于目標(biāo)值） 泵計(jì)算補(bǔ)充輸注量

15、=（12.2mmol/l-7.8mmol/l）1.14u 活性胰島素量4.9u估算總量？0 u30內(nèi)容提綱 大劑量向?qū)У膽?yīng)用 雙波/方波輸注模式的應(yīng)用31影響血糖的食物u碳水化合物=carbohydrate=carb=chou蛋白質(zhì)=protein u脂肪=fat32脂肪和蛋白質(zhì) 對(duì)血糖的影響慢而持久 熱量高 攝入多會(huì)延長腸胃排空時(shí)間 2小時(shí)ppg預(yù)想的水平碳水化合物 主要影響血糖的食物，可使餐后血糖快速而明顯的升高-碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)33minimed胰島素泵的餐前大劑量方式注射時(shí)間 方波a + b = 雙波基礎(chǔ)率不同食物對(duì)餐后血糖的不同改變根據(jù)不同的食物成分轉(zhuǎn)

16、化為血糖速度的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)不同的餐前大劑量輸注方式正常波碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪吸收的百分比進(jìn)餐時(shí)間（小時(shí)）餐前大劑量34大劑量輸注類型雙波大劑量方波大劑量正常波大劑量可采用三種方式中的任何一種輸注大劑量，使之符合各種情況35常規(guī)（正常波）大劑量 定義：在一段短時(shí)間內(nèi)輸注指定劑量的胰島素 用途：校正高cho含量，低脂、低蛋白質(zhì)、少纖維素的餐 或零食后高血糖 timeinsulinnormal36方波大劑量方波大劑量 定義：在30分鐘到8小時(shí)內(nèi)隨時(shí)間均勻輸注一個(gè)大劑量 用途：需要更長時(shí)間吸收的食物或延遲吸收的情況 高蛋白或高脂肪食物 長時(shí)間吃零食 由于胃輕癱而延遲消化insulinsquare wav

17、e37胃輕癱患者（消化緩慢），常波的胰島素作用曲線峰值較cho吸收提前，導(dǎo)致餐后高血糖。根據(jù)胃輕癱患者的血糖變化特點(diǎn)，設(shè)計(jì)方波大劑量輸注方式使用方波，胰島素作用曲線和胃輕癱患者的cho吸收相吻合，更好地控制餐后血糖。38根據(jù)長時(shí)間進(jìn)餐者的血糖變化特點(diǎn)，設(shè)計(jì)方波大劑量輸注方式對(duì)于進(jìn)餐時(shí)間的延長，正常波的胰島素作用曲線過早發(fā)揮作用，來應(yīng)付cho的吸收，導(dǎo)致餐后高血糖。使用方波，胰島素的作用曲線和延長進(jìn)餐的cho吸收相吻合，會(huì)更好地控制餐后血糖。39 雙波大劑量雙波大劑量 定義：在一次常規(guī)大劑量輸注之后，緊跟著輸注一個(gè) 方波大劑量 用途：進(jìn)食同時(shí)包含快速吸收和 緩慢吸收的混合食物的情 況，如西式快餐

18、、宴會(huì)等timeinsulindual wave40雙波：餐前量的2/3正常波（normal） 餐前量的1/3方波（square） 方波的時(shí)間分配：短效胰島素速效胰島素高蛋白飲食1h2h高脂肪飲食2h3-4h雙波雙波/方波大劑量的設(shè)定方波大劑量的設(shè)定41舉例日日期期血血 糖糖 （mmol/l)胰胰 島島 素素 劑劑 量量早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐睡睡前前早餐大劑量早餐大劑量中餐大劑量中餐大劑量晚餐大劑量晚餐大劑量前前后后前前后后前前后后常規(guī)常規(guī)方波方波常規(guī)常規(guī)方波方波常規(guī)常規(guī)方波方波6/35.47.19.311.63.710.38.586660%40%70%30%70%30%7/37.18.47.57.86.28.36.786750%50%80%20%70%30%早餐：1兩饅頭+半斤牛奶+1個(gè)雞蛋