公立醫(yī)院三病項目資金管理研究

1、公立醫(yī)院三病項目資金管理研究 自2003年開始，中央財政每年通過財政轉(zhuǎn)移支付的形式下?lián)馨滩》乐谓?jīng)費至各省，并明確艾滋病防治項目的總目標(biāo)及各日常防治領(lǐng)域年度工作目標(biāo)。目前，國家實施和開展艾滋病防項目包括：監(jiān)測檢測隨訪干預(yù)、中醫(yī)藥治療、抗病毒治療、血液安全、母嬰阻斷(即預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播專項項目，以下簡稱“三病項目，其經(jīng)費簡稱“三病資金”)。其中三病資金在防艾滋病防治項目資金中所占比重最大?，F(xiàn)隨著國家全面放開二胎，出生人口數(shù)量在2017年迎來生育高峰，艾滋病防治項目資金量越來越大，管理要求不斷提升。每年地方衛(wèi)生計生主管部門會組織相關(guān)專家對各公立醫(yī)院艾滋病防治項目資金和業(yè)務(wù)開展進(jìn)行督導(dǎo)

2、檢查，但根據(jù)以往督導(dǎo)檢查經(jīng)驗，部分公立醫(yī)院在項目資金使用方面仍存在一些問題。本文以三病項目專項資金管理現(xiàn)狀為切入點進(jìn)行剖析，旨在加強(qiáng)和細(xì)化艾滋病防治項目資金管理,加強(qiáng)項目資金使用監(jiān)管和提高項目資金使用成效。 一、三病資金預(yù)算安排情況和資金特點 為提高人群預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播的意識，預(yù)防育齡婦女感染艾滋病，最大程度地減少艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播，降低艾滋病、梅毒、乙肝對婦女兒童健康的影響。國家設(shè)立預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播重大公共衛(wèi)生項目，并每年根據(jù)各地方轄區(qū)活產(chǎn)兒數(shù)、HIV陽性孕產(chǎn)婦數(shù)、預(yù)計孕產(chǎn)婦篩查人數(shù)等因素，預(yù)算安排三病資金，各地市和區(qū)縣兩級財政配套安排。三病資金由上級財政

3、撥付到各衛(wèi)生計生主管部門，然后再將資金下達(dá)到各公立醫(yī)院。現(xiàn)隨著二胎政策全面開放，轄區(qū)活產(chǎn)兒數(shù)和孕婦篩查人數(shù)增加，近年三病資金安排逐年逐加，現(xiàn)三病資金占國家安排艾滋病防治專項資金中占比最大，2016年為39%。因此，三病資金使用情況、資金使用效率和資金使用效益成為重大公共衛(wèi)生項目資金管理重點。三病資金補助主要包括供方補助經(jīng)費和需方補助經(jīng)費，其中供方補助經(jīng)費主要包括技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)經(jīng)費、服務(wù)工作經(jīng)費、隨訪工作經(jīng)費、相關(guān)活動經(jīng)費。需方補助經(jīng)費主要包括試劑與耗材經(jīng)費補助、預(yù)防干預(yù)藥物費用、HIV感染孕產(chǎn)婦及嬰兒補助費用。 二、三病資金管理現(xiàn)狀及存在的問題 （一）沒有及時跟蹤三病專項資金下達(dá)情況。三病資金

4、先由市財政部門根據(jù)預(yù)算安排和上級下達(dá)資金情況，將三病專項資金下?lián)艿礁餍l(wèi)生計生主管部門，再由主管部門撥付到公立醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院財務(wù)部門收到三病專項資金，由于銀匯收款回單附件所載信息有限，往往導(dǎo)致不知道所收財政資金項目名稱。同時由于財務(wù)部門缺乏與主管部門溝通主動性，也不與相關(guān)業(yè)務(wù)部門進(jìn)行項目資金溝通聯(lián)系，只是將未劃分項目名稱的專項資金臨時列支在某專項項目科目，或直接列支基本收入，導(dǎo)致三病資金使用不及時，影響資金使用效率。（二）賬務(wù)處理存在問題。三病資金有一般有中央配套和地方配套資金，但單位在設(shè)立項目賬戶時，二項不同資金來源的資金都設(shè)為一個專項項目賬戶，導(dǎo)致資金使用時分不開中央資金和地方配套資金使用情況

5、，各三病資金結(jié)余也不能清晰列支。另外三病資金分為需方支出和供方支出，需方支出沒有設(shè)置三級科目（指為病人服務(wù)發(fā)生支出），如衛(wèi)生材料費、藥品費、其他材料費等明細(xì)三級科目，相關(guān)費用發(fā)生時只籠統(tǒng)記錄在專項項目二級科目，分不清為開展三病項目需方發(fā)生耗用各項明細(xì)費用，供方支出（為實行項目管理而發(fā)生支出）也沒有清晰記錄培訓(xùn)費、勞務(wù)費、人員費用等三級科目，分不清為開展三病項目需方發(fā)生耗用各項明細(xì)費用。（三）需方補助金額和范圍尚欠規(guī)范。一方面，按照中央補助地方艾滋病防治項目母嬰阻斷預(yù)算明細(xì)規(guī)定，三病篩查費用補助只補助篩查所需檢驗試劑費用，且明確每項篩查補助標(biāo)準(zhǔn)，但在實際操作中，部分公立醫(yī)院在三病專項列支過程中以

6、醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行列支，并以醫(yī)療收入進(jìn)行賬務(wù)處理。三病項目需方補助資金補助的只是服務(wù)成本，不保障服務(wù)利潤和機(jī)構(gòu)發(fā)展，以醫(yī)療服務(wù)價格列支三病資金會使既得服務(wù)數(shù)量得不到保障，發(fā)揮不了三病資金最大效益。另一方面，HIV篩查陽性孕產(chǎn)婦確認(rèn)及相關(guān)檢測費用、HIV和梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒陽性干預(yù)補助、采購、儲存和注射新生兒免疫球蛋白等惠民優(yōu)惠措施沒有落實到位，這些項目需方補助資金長期冗余。（四）三病資金使用缺乏有效監(jiān)督。一方面在三病資金使用過程中，有些項目資金從申請到審核都是由會計部門主辦導(dǎo)致該項目實施結(jié)果缺乏監(jiān)督，可能造成財政資金流失。另一方面，三病項目咨詢檢測補助中，缺乏痕跡管理，在勞務(wù)費申請中出現(xiàn)工

7、作量與衛(wèi)材試劑消耗量倒掛情況，勞務(wù)清單記錄的工作量超過衛(wèi)材試劑量的差額超過合理范圍，甚至勞務(wù)清單記載工作量超過全院該項目工作量，存在套取財政資金行為。 三、影響公立醫(yī)院三病資金管理的因素分析 （一）部門之間缺管有效溝通。部分公立醫(yī)院收文部門或辦公室，沒有及時將上級下?lián)芪募D(zhuǎn)發(fā)到財務(wù)部門和業(yè)務(wù)承辦主管部門，或財務(wù)部門與三病業(yè)務(wù)主管部門缺乏有效溝通和合理分工，沒有對三病項目資金管理制定資金使用方案和資金使用計劃，影響三病資金使用效率，導(dǎo)致資金閑置。（二）會計人員素質(zhì)有待提高。部醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)人員對于專項資金管理專業(yè)不精，知識老化，缺乏知識更新的主動性和自覺性，不懂專項資金與其他資金在管理上差異,相關(guān)

8、會計基礎(chǔ)工作薄弱,影響專項資金賬務(wù)處理，導(dǎo)致三病資金列支難以追查和監(jiān)管。（三）對三病資金補助政策熟悉不到位。一方面財務(wù)人員和相關(guān)業(yè)務(wù)部門人員缺乏對三病專項資金補助范圍熟悉,認(rèn)為醫(yī)療專項資金補償政策應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)價格為基礎(chǔ)，相關(guān)政策性質(zhì)認(rèn)識薄弱，。另一方面沒有將三病相關(guān)治療費用補助措施及時下達(dá)到相關(guān)科室，也沒有主動將三病項目惠民補助政策沒有建立起專項資金使用審核機(jī)制或?qū)徍藱C(jī)制流于形式。尤其三病專項資金需方支出列支中，項目發(fā)生和完整性，需要財務(wù)人員結(jié)合佐證財料對報銷附件內(nèi)容進(jìn)行分析，審核報銷附件對應(yīng)數(shù)據(jù)合理性。 四、加強(qiáng)三病資金管理的對策 （一）加強(qiáng)部門之間協(xié)作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)部門收到上級下?lián)軐ｍ椯Y金

9、時，應(yīng)及時與上級主管部門和本單位收文部門聯(lián)系，確認(rèn)資金性質(zhì)、來源和項目名稱。及時歸檔資金下達(dá)文件和相關(guān)資金管理辦法。然后根據(jù)資金類別和結(jié)合前期專項項目開展情況與業(yè)務(wù)主管部門就項目開展進(jìn)行溝通，其中三病項目業(yè)務(wù)主管部門為保健部或預(yù)防疾病控制職能部門。三病項目資金管理部門為財務(wù)科，應(yīng)主動及時聯(lián)合業(yè)務(wù)主管部門和經(jīng)辦部門擬定資金使用方案和資金使用計劃，并成立三病項目管理小組，將三病管理各項職責(zé)下達(dá)到各部門，責(zé)任明確到各管理人員。三病項目屬于重大公共衛(wèi)生項目，為確保三病資金使用恰當(dāng)，資金使用方案應(yīng)從下而上做好各層級聯(lián)合審核和院長辦公會討論通過，資金使用計劃每年應(yīng)根據(jù)三病項目資金開展情況做好績效評價工作，

10、通過事前審核、事中檢查、事后評價等措施和責(zé)任落實，項目開展管理職責(zé)明確，院領(lǐng)導(dǎo)重視，形成促進(jìn)三病專項資金有效開展長效機(jī)制。（二）完善賬務(wù)處理。為了能更好區(qū)別各資金來源三病資金，應(yīng)將中央、省、地方三級三病專項資金均應(yīng)設(shè)置專項項目，同時在每個級別三病專項賬戶科目下均應(yīng)設(shè)置明細(xì)三級科目，如衛(wèi)生材料費、藥品、培訓(xùn)費、工資福利支出、印刷等。三級科目明下某些費用明細(xì)又分為若干個費用類別，在設(shè)置明細(xì)賬時應(yīng)明確到末位科目，如藥品費下設(shè)西藥費、中草藥、中成草，衛(wèi)生材料下設(shè)可收費衛(wèi)生材料、不可收費衛(wèi)生材料等。完善明細(xì)科目設(shè)置，資金來源得到有效監(jiān)測，資金流向得到有效追蹤，有助于三病項目資金管理。（三）規(guī)范需方專項資

11、金列支和落實需方補助措施。一方面，檢驗過程所耗用衛(wèi)生材料檢驗試劑支出，應(yīng)嚴(yán)格按照中央補助地方艾滋病防治項目母嬰阻斷項目補助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行三病專項列支，既不能按醫(yī)療服務(wù)價格列支，也不能越范圍列支。對于在檢驗過程中發(fā)生其他耗材和藥品費用，如其他耗材費用、低值易耗品、人員成本、宣傳材料、印刷品等費用，應(yīng)當(dāng)列支項目供方項目管理經(jīng)費，其中人員經(jīng)費不同規(guī)模、不同類別、不同地區(qū)差距較大，但補助標(biāo)準(zhǔn)不得超過每咨詢1名孕產(chǎn)婦和每檢測1名孕產(chǎn)婦補助10元規(guī)定。另一方面，對HIV篩查陽性孕產(chǎn)婦確認(rèn)及相關(guān)檢測費用、HIV和梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒陽性干預(yù)補助,應(yīng)當(dāng)在財務(wù)層面和業(yè)務(wù)層面連貫溝通職能，將補助政策下達(dá)到各業(yè)務(wù)科室

12、，同時積極將三病惠民政策推廣到三病患者和社會基層，另外當(dāng)三病患者在院治療時應(yīng)簡化審核流程，屬于政策減免補助項目應(yīng)提前做好三病治療項目記賬、審核流程，在為三病患者進(jìn)行施治時應(yīng)當(dāng)及時減免屬于補助范圍內(nèi)相關(guān)治療費用。最后，采購、儲存和注射新生兒免疫球蛋，應(yīng)當(dāng)由藥方提供HIS系統(tǒng)出庫清單和藥品處方，及時列支專項資金支出并及時沖減相關(guān)醫(yī)療成本，既提高財政資金使用效益，同時也降低醫(yī)院三病項目醫(yī)療費用支出。（四）建立有效三病資金審核制度。三病項目資金的申請，應(yīng)由業(yè)務(wù)部門提出申請，業(yè)務(wù)主管部門負(fù)責(zé)復(fù)核業(yè)務(wù)部門相關(guān)數(shù)據(jù)，財務(wù)部門負(fù)責(zé)審核，層層審核原則可有效避免一個部門負(fù)責(zé)項目資金申請全部流程，并同時對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)

13、行雙層審核，有效保證項目數(shù)據(jù)來源和資金申請金額真實性。對于勞務(wù)費用申請，其工作量數(shù)據(jù)應(yīng)在發(fā)生時通過醫(yī)院His系錄進(jìn)行記錄，并連接三病患者病源信息，在業(yè)務(wù)部門申請對應(yīng)勞務(wù)費時應(yīng)附上相關(guān)HIS系統(tǒng)工作量詳細(xì)信息表，如病人姓名、年齡、診斷、日期等，并在復(fù)核相應(yīng)工作量時應(yīng)采用順用、逆查方法。順查即從工作量勞務(wù)申請憑證檢查到原始憑證、工作量佐證材料、HIS系統(tǒng)源信息，憑證所記載信息是否與所有附件信息相符，勞務(wù)費用發(fā)生是否真實，逆查方法思路相同，但方法相反，即從病源信息追查到勞務(wù)申請憑證，檢查相關(guān)勞務(wù)費用發(fā)生是否完整，是否漏記三病專項支出或錯列其他資金。三病資金其他項均可采用以上二種方法對相關(guān)項目開展進(jìn)行

14、監(jiān)督和審核。除此之外，還要分析相關(guān)HIS系統(tǒng)三病項目發(fā)生數(shù)量是否合理，是否存在異常波動，與三病項目其他病種分析，為憑證所記載事項提供內(nèi)部環(huán)境合理性佐證，保證三病項目資金支出真實無整。 五、結(jié)束語 三病項目管理屬于國家重大公共衛(wèi)生項目，重要民生工程。近年來，三病項目資金管理已納入到政府對公立醫(yī)院年度績效考核。一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對三病項目管理重視，三病項目資金管理狀況得到較大改善，但仍存在賬務(wù)處理不規(guī)范，資金使用缺乏有效監(jiān)督等問題。本文通過研究完善三病專項資金賬務(wù)管理、加強(qiáng)部門之間協(xié)作、規(guī)范需方專項資金列支和落實需方補助措施、建立有效三病資金審核制度。能有效幫助公立醫(yī)院完善三病項目資金管理，提高三病項目資金使用效率和效益。未來將進(jìn)一步研究三病項目資金績效評價，為完善醫(yī)院三病項目資金管理，提供重要參考數(shù)據(jù)。 參考文