心血管外科麻醉的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)阜外心血管病醫(yī)院麻醉科李立環(huán)

1、心血管外科麻醉的心血管外科麻醉的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)- -出血量、血制品輸入量出血量、血制品輸入量國(guó)家心血管病中心國(guó)家心血管病中心阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院 麻醉科麻醉科李立環(huán)李立環(huán)心血管外科的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)心血管外科的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 住院死亡率住院死亡率（93849384例例，死亡率死亡率0.6%0.6%） 圍術(shù)期并發(fā)癥圍術(shù)期并發(fā)癥 住院天數(shù)住院天數(shù)（平均平均9 9天天） icuicu滯留時(shí)間滯留時(shí)間 住院費(fèi)用住院費(fèi)用（cabgcabg較北京市平均費(fèi)用少較北京市平均費(fèi)用少2 2萬(wàn)余元萬(wàn)余元）心血管外科麻醉的質(zhì)量控制心血管外科麻醉的質(zhì)量控制 穩(wěn)定的循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的循環(huán)動(dòng)力學(xué) 良好的組織灌注良好的組織灌注

2、 努力把手術(shù)、麻醉的創(chuàng)傷減低到最小程度努力把手術(shù)、麻醉的創(chuàng)傷減低到最小程度- - 無(wú)應(yīng)激麻醉無(wú)應(yīng)激麻醉 心血管外科手術(shù)出血和血制品輸入心血管外科手術(shù)出血和血制品輸入量應(yīng)為麻醉的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)之一量應(yīng)為麻醉的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)之一減少心血管外科手術(shù)出血和血制品減少心血管外科手術(shù)出血和血制品輸入的策略輸入的策略 減少血制品輸入的前提應(yīng)是如何減少術(shù)中減少血制品輸入的前提應(yīng)是如何減少術(shù)中的出血量的出血量 外科醫(yī)生細(xì)心的止血，這對(duì)非心血管外科外科醫(yī)生細(xì)心的止血，這對(duì)非心血管外科手術(shù)非常重要手術(shù)非常重要 心血管外科因病人本身的特點(diǎn)及體外循環(huán)對(duì)心血管外科因病人本身的特點(diǎn)及體外循環(huán)對(duì)出凝血功能的破壞，凝血系統(tǒng)的保護(hù)更為出凝血

3、功能的破壞，凝血系統(tǒng)的保護(hù)更為重要重要- -麻醉醫(yī)生的責(zé)任麻醉醫(yī)生的責(zé)任減少心血管外科手術(shù)出血量的策略減少心血管外科手術(shù)出血量的策略 樹(shù)立血液麻醉和血液保護(hù)理念樹(shù)立血液麻醉和血液保護(hù)理念 （1）手術(shù)開(kāi)始就避免高動(dòng)力循環(huán)反應(yīng)（快手術(shù)開(kāi)始就避免高動(dòng)力循環(huán)反應(yīng)（快心率、高血壓），以最大限度的減少出血。心率、高血壓），以最大限度的減少出血。除術(shù)前有腦缺血（頸動(dòng)脈狹窄、腦血管病除術(shù)前有腦缺血（頸動(dòng)脈狹窄、腦血管病變、腦梗死等）改變的病人外，收縮壓一變、腦梗死等）改變的病人外，收縮壓一般不超過(guò)般不超過(guò)120mmhg120mmhg 入室血壓入室血壓170/86mmhg170/86mmhg，心率，心率66bp

4、m66bpm病例病例 6969歲女性，因冠狀動(dòng)脈歲女性，因冠狀動(dòng)脈3 3支病變?cè)谥Р∽冊(cè)赾pbcpb下行下行cabgcabg術(shù)，術(shù)前心功能良好，曾行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)，術(shù)前心功能良好，曾行膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 問(wèn)題：術(shù)中維持多少的血壓、心率問(wèn)題：術(shù)中維持多少的血壓、心率按教科書(shū)的要按教科書(shū)的要求：麻醉狀態(tài)求：麻醉狀態(tài)下，血壓不低下，血壓不低于基礎(chǔ)值的于基礎(chǔ)值的202030%30%，即收縮，即收縮壓維持在壓維持在130130140mmhg140mmhg臨床實(shí)踐中，臨床實(shí)踐中，可能以收縮壓可能以收縮壓維持在維持在120120130mmhg130mmhg更為更為常見(jiàn)常見(jiàn)如收縮壓穩(wěn)如收縮壓穩(wěn)定在定在90-100m

5、mhg90-100mmhg，能接受嗎能接受嗎為何維持收縮壓在為何維持收縮壓在90-100mmhg90-100mmhg最大限度的最大限度的減減少心臟做功，少心臟做功，以使心臟獲以使心臟獲得得最大的功能最大的功能儲(chǔ)儲(chǔ)備，以利于備，以利于病病人最終的康人最終的康復(fù)復(fù)更有效的抑制更有效的抑制應(yīng)激反應(yīng)（血應(yīng)激反應(yīng)（血糖的變化是較糖的變化是較好的說(shuō)明）好的說(shuō)明）有效的實(shí)施有效的實(shí)施血液麻醉，血液麻醉，減少出血量減少出血量和血制品的和血制品的輸入量輸入量接受收縮壓接受收縮壓90-100mmhg90-100mmhg須須伴有的條件伴有的條件心率應(yīng)在心率應(yīng)在50bpm50bpm左右左右svo270%svo270%

6、尿量尿量1ml/kg/h1ml/kg/h乳酸在正常范圍乳酸在正常范圍內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定該例病人的轉(zhuǎn)歸該例病人的轉(zhuǎn)歸停機(jī)順利，循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)正性肌力藥物停機(jī)順利，循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)正性肌力藥物術(shù)后總引流量術(shù)后總引流量290ml290ml，無(wú)血制品輸入，無(wú)血制品輸入術(shù)后術(shù)后3 3小時(shí)清醒，小時(shí)清醒，4 4小時(shí)氣管拔管小時(shí)氣管拔管術(shù)后第一天上午回普通病房術(shù)后第一天上午回普通病房減少心血管外科手術(shù)出血量的策略減少心血管外科手術(shù)出血量的策略（2）動(dòng)脈穿刺置管、深靜脈穿刺回抽的血液動(dòng)脈穿刺置管、深靜脈穿刺回抽的血液不得丟棄，在確保無(wú)菌的情況下全部注入不得丟棄，在確保無(wú)菌的情況下全部注入體內(nèi)體內(nèi)（3）減少診斷性失

7、血：輕病人術(shù)中減少診斷性失血：輕病人術(shù)中actact監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)2 23 3次，血?dú)鈾z查次，血?dú)鈾z查3 34 4次。血?dú)夂痛巍Ｑ獨(dú)夂蚢ctact同同時(shí)檢查所抽血液不超過(guò)時(shí)檢查所抽血液不超過(guò)1.5ml1.5ml，單獨(dú)檢查抽，單獨(dú)檢查抽血不超過(guò)血不超過(guò)1ml1ml。小兒更要注意。小兒更要注意減少心血管外科手術(shù)出血量的策略減少心血管外科手術(shù)出血量的策略（4）病人復(fù)溫、保溫病人復(fù)溫、保溫 cpbcpb手術(shù)停機(jī)前膀胱手術(shù)停機(jī)前膀胱溫應(yīng)溫應(yīng)3636。非體外手術(shù)病人入室前手術(shù)。非體外手術(shù)病人入室前手術(shù)床即應(yīng)以水箱床即應(yīng)以水箱4040加溫，術(shù)中病人溫度維加溫，術(shù)中病人溫度維持在持在3636以上以上（5）恰當(dāng)?shù)目鼓?/p>

8、管理恰當(dāng)?shù)目鼓芾?opcabopcab和非體外手術(shù)，和非體外手術(shù)，肝素用量為肝素用量為100100120 u/kg120 u/kg，使，使actact延長(zhǎng)并延長(zhǎng)并維持在維持在300300350s350s；體外手術(shù)；體外手術(shù)actact延長(zhǎng)并維延長(zhǎng)并維持在持在400400600s600s減少心血管外科手術(shù)出血量的策略減少心血管外科手術(shù)出血量的策略 血液保護(hù)藥物血液保護(hù)藥物 抑肽酶抑肽酶: :國(guó)內(nèi)外大量臨床實(shí)踐證明，抑肽國(guó)內(nèi)外大量臨床實(shí)踐證明，抑肽酶明顯減少心血管外科手術(shù)的出血量和酶明顯減少心血管外科手術(shù)的出血量和血制品的輸入量血制品的輸入量停用抑肽酶心外科面臨的嚴(yán)峻局面停用抑肽酶心外科面臨的嚴(yán)

9、峻局面 阜外醫(yī)院未使用抑肽酶前輸血阜外醫(yī)院未使用抑肽酶前輸血1042ml/1042ml/例（例（19941994） 普及抑肽酶使用后為普及抑肽酶使用后為652ml/652ml/例（例（19981998） 20072007年年1111月月sfdasfda通知停用抑肽酶通知停用抑肽酶 20072007年年1010月血漿月血漿276ml/276ml/例，紅細(xì)胞例，紅細(xì)胞2.62.6單位單位/ /例例 換算為全血為換算為全血為512/512/例例 20072007年年1212月血漿月血漿393ml/393ml/例，紅細(xì)胞例，紅細(xì)胞3.223.22單位單位/ /例例 換算為全血為換算為全血為650/65

10、0/例例l停用抑肽酶前后，每例手術(shù)輸血量差異為停用抑肽酶前后，每例手術(shù)輸血量差異為138ml138ml停用抑肽酶心外科面臨的嚴(yán)峻局面停用抑肽酶心外科面臨的嚴(yán)峻局面l二次開(kāi)胸止血的病例增加二次開(kāi)胸止血的病例增加 阜外心臟外科阜外心臟外科20072007年為年為7676例例（72887288例）例） 20082008年為年為152152例例（78527852例）例） 前后兩年比較紅細(xì)胞和血漿用量前后兩年比較紅細(xì)胞和血漿用量 分別增加了分別增加了3232和和3535抑肽酶后血液保護(hù)措施的探索抑肽酶后血液保護(hù)措施的探索 絲氨酸蛋白酶抑制劑絲氨酸蛋白酶抑制劑 烏司他??？烏司他?。?抗纖溶藥抗纖溶藥 6-

11、氨基己酸 氨甲苯酸 氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸 去氨去氨-d-d-精氨酸血管加壓素精氨酸血管加壓素(ddavp)(ddavp) 其他其他 重組重組因子因子 凝血酶原復(fù)合物 纖維蛋白原 蛇毒凝血酶抑肽酶后血液保護(hù)措施的探索抑肽酶后血液保護(hù)措施的探索 重組重組因子因子 作用肯定，但價(jià)格太貴。不能常規(guī)用藥作用肯定，但價(jià)格太貴。不能常規(guī)用藥 烏司他丁烏司他丁 有明確的抗炎作用，有無(wú)減少出血作用未知有明確的抗炎作用，有無(wú)減少出血作用未知 氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸 價(jià)格便宜，但作用和安全性及最佳有效劑量未定價(jià)格便宜，但作用和安全性及最佳有效劑量未定烏司他丁烏司他丁烏司他丁是存在于人尿中的糖蛋白，屬于自然界烏司他丁是存在于人

12、尿中的糖蛋白，屬于自然界廣泛存在的廣泛存在的kunitz kunitz 型蛋白酶抑制劑。烏司他丁能型蛋白酶抑制劑。烏司他丁能夠抑制胰蛋白酶、夠抑制胰蛋白酶、-糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、彈糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、彈性蛋白酶和纖溶酶等酶活性，理論上應(yīng)和抑肽酶性蛋白酶和纖溶酶等酶活性，理論上應(yīng)和抑肽酶是同一家族是同一家族抑肽酶可明顯減少外科手術(shù)的出血及血的輸入，抑肽酶可明顯減少外科手術(shù)的出血及血的輸入，同一家族的烏司他丁有無(wú)此作用同一家族的烏司他丁有無(wú)此作用氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸 多數(shù)研究認(rèn)為氨甲環(huán)酸能有效地減少心血管病人圍術(shù)期失多數(shù)研究認(rèn)為氨甲環(huán)酸能有效地減少心血管病人圍術(shù)期失血和輸血量血和輸血量 氨甲環(huán)酸的

13、劑量與用法各家報(bào)道不一氨甲環(huán)酸的劑量與用法各家報(bào)道不一 最小劑量與最大劑量可差最小劑量與最大劑量可差1515倍之多，最大甚至到倍之多，最大甚至到150mg/kg150mg/kg 給藥方法多種多樣給藥方法多種多樣 給藥時(shí)間長(zhǎng)短不等給藥時(shí)間長(zhǎng)短不等dowd np, karski jm, et al.pharmacokinetics of tranexamic acid during cardiopulmonary bypass. anesthesiology. 2002;97(2):390-9.fiechtner bk, nut氨甲環(huán)酸ll ga, et al. plasma tranexamic

14、 acid concentrations during cardiopulmonary bypass. anesth analg. 2001;92(5):1131-6. 氨甲環(huán)酸的不良反應(yīng)氨甲環(huán)酸的不良反應(yīng) 文獻(xiàn)報(bào)道的兩項(xiàng)大樣本量（氨甲環(huán)酸組文獻(xiàn)報(bào)道的兩項(xiàng)大樣本量（氨甲環(huán)酸組500500例）例）的研究都沒(méi)有觀察到氨甲環(huán)酸明顯的不良事件，的研究都沒(méi)有觀察到氨甲環(huán)酸明顯的不良事件，但研究是對(duì)比抑肽酶和氨甲環(huán)酸，缺乏空白對(duì)照但研究是對(duì)比抑肽酶和氨甲環(huán)酸，缺乏空白對(duì)照 sundaramoorthi tsundaramoorthi t等分析了等分析了5 5項(xiàng)項(xiàng)prctprct的研究結(jié)果，的研究結(jié)果，認(rèn)為

15、氨甲環(huán)酸的血栓等并發(fā)癥發(fā)生率很低，但因認(rèn)為氨甲環(huán)酸的血栓等并發(fā)癥發(fā)生率很低，但因樣本量較?。颖玖枯^小（150150），所以削弱了其證據(jù)分級(jí)，），所以削弱了其證據(jù)分級(jí)，不足以證實(shí)氨甲環(huán)酸的安全性不足以證實(shí)氨甲環(huán)酸的安全性 sundaramoorthi thiagarajamurthy, et al. does prophylactic tranexamic acid safely reduce bleeding without increasing hrombotic complications in patients undergoing cardiac surgery? interact

16、cardiovasc thorac surg 2004; 43:489-49氨甲環(huán)酸和烏司他丁氨甲環(huán)酸和烏司他丁探索性研究的結(jié)果探索性研究的結(jié)果l體外循環(huán)手術(shù)，盲法對(duì)照體外循環(huán)手術(shù)，盲法對(duì)照烏司他?。跛舅。?00300萬(wàn)單位）可減少胸液量萬(wàn)單位）可減少胸液量18.8%18.8%，減，減少血漿少血漿17.9%17.9%，減少紅細(xì)胞，減少紅細(xì)胞25.5%25.5%氨甲環(huán)酸（氨甲環(huán)酸（30mg/kg30mg/kg）可減少胸液量）可減少胸液量29.1%29.1%，減，減少血漿少血漿34.7%34.7%，減少紅細(xì)胞，減少紅細(xì)胞30.5%30.5%兩者聯(lián)合用藥未能顯示進(jìn)一步的優(yōu)勢(shì)兩者聯(lián)合用藥未能顯示進(jìn)

17、一步的優(yōu)勢(shì)大劑量氨甲環(huán)酸的研究結(jié)果大劑量氨甲環(huán)酸的研究結(jié)果l 價(jià)格低廉價(jià)格低廉l 結(jié)果：結(jié)果：未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)未見(jiàn)明顯不良反應(yīng) 明顯減少術(shù)野出血明顯減少術(shù)野出血 明顯減少血制品的輸入量明顯減少血制品的輸入量 有一定的抗炎作用有一定的抗炎作用 l 使用方法：使用方法：手術(shù)開(kāi)始至術(shù)畢手術(shù)開(kāi)始至術(shù)畢 心臟移植病人的血液保護(hù)心臟移植病人的血液保護(hù) 心臟移植病人的病情特點(diǎn)心臟移植病人的病情特點(diǎn) 心功能極差心功能極差 臟器淤血，絕對(duì)循環(huán)血量多臟器淤血，絕對(duì)循環(huán)血量多 凝血功能差，凝血因子的絕對(duì)值和凝血功能差，凝血因子的絕對(duì)值和/ /或功能異常或功能異常心臟移植病人的血液保護(hù)心臟移植病人的血液保護(hù) 實(shí)施血液麻醉實(shí)施血液麻醉 給予大劑量氨甲環(huán)酸給予大劑量氨甲環(huán)酸 體外循環(huán)開(kāi)始放出氧合器多余血量體外循環(huán)開(kāi)始放出氧合器多余血量 體外循環(huán)中超濾體外循環(huán)中超濾 血液回收機(jī)收集失血并洗滌回輸血液回收機(jī)收集失血并洗滌回輸心臟移植病人的血液保護(hù)心臟移植病人的血液保護(hù) 20102010阜外醫(yī)院完成心臟移植阜外醫(yī)院完成心臟移植