黃疸的臨床鑒別.

1、黃疸黃疸（Jaundice ）安亭醫(yī)院 內(nèi)2科定義定義 黃疸（jaundice)是指血清膽紅素（serum bilirubin）增高導(dǎo)致鞏膜、皮膚、黏膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。正常血清膽紅素濃度不超過17umol/L，當(dāng)其超過34umol/L時(shí)，臨床上出現(xiàn)黃疸。如果膽紅素超過正常值上限而肉眼未能觀察到時(shí)，稱為隱性黃疸。分類分類 1923年 溶血性、肝細(xì)胞性以及梗阻性（病因發(fā)病學(xué)） 1947年 肝前性、肝性和肝后性（解剖部位） 近年 溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性和膽紅素代 謝缺陷。 結(jié)合膽紅素血癥 非結(jié)合膽紅素血癥。 黃疸的分類及發(fā)病機(jī)制黃疸的分類及發(fā)病機(jī)制 溶血性溶血性非結(jié)合膽紅素性血癥

2、非結(jié)合膽紅素性血癥遺傳性：紅細(xì)胞膜缺陷（遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等） 紅細(xì)胞酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏等） 珠蛋白結(jié)構(gòu)異常和合成障礙（血紅蛋白病等）獲得性：免疫、微血管病變、感染、物理和化學(xué)因素所 致。 UGT基因變異基因變異非結(jié)合膽紅素性血癥非結(jié)合膽紅素性血癥Gilbert綜合癥：UGT1A1上有啟動子TATAA序列出 現(xiàn)重復(fù)片段，UGT活性下降，非結(jié) 合膽紅素肝內(nèi)酯化障礙。Crigler-Najjar綜合癥：I型UGT1A1基因1-5外顯子發(fā) 生多處替換、缺失或插入突變；II型 僅外顯子上發(fā)生點(diǎn)突變。非結(jié)合膽紅素性血癥非結(jié)合膽紅素性血癥 溶血有關(guān)的病史：遺傳、輸血、藥物、感染等。 溶

3、血反應(yīng)：急性（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、嘔吐、腰痛、血紅蛋白尿、甚 至休克和急性腎功能衰竭）。慢性主要為貧血。 貧血缺氧癥狀、脾大或有肝腫大。 黃疸特點(diǎn)：皮膚鞏膜輕度黃染，呈淺檸檬色，無皮膚瘙癢。 TB85umol/L, UCB占80%以上，尿膽原陽性，尿膽紅素陰性。 溶血的血液學(xué)改變。 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 肝細(xì)胞性肝細(xì)胞性結(jié)合膽紅素性血癥結(jié)合膽紅素性血癥 由于肝細(xì)胞損傷、肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，結(jié)合膽紅素不能正常排入細(xì)小膽管（毛細(xì)膽管、膽小管通透性增加、或淤膽、腫脹、阻塞、破裂），反流入肝淋巴液及血液；當(dāng)結(jié)合膽紅素排泄障礙時(shí)，可反饋性抑制UGT 活性，非結(jié)合膽紅素?cái)z取減少， -葡萄糖醛酸酶使結(jié)合型水解為非結(jié)合型膽紅

4、素。 肝細(xì)胞性肝細(xì)胞性結(jié)合膽紅素性血癥結(jié)合膽紅素性血癥 肝實(shí)質(zhì)性病變時(shí)，排泄過程常常較結(jié)合過程受到更大程度的干擾，因此血液中膽紅素濃度增高主要以結(jié)合膽紅素為主，而非結(jié)合膽紅素也有相應(yīng)的增高。 常見的病因包括：病毒性肝炎、酒精性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝炎、肝硬化、肝癌、鉤端螺旋體病、妊娠急性脂肪肝等。 肝細(xì)胞性肝細(xì)胞性診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)結(jié)合膽紅素性血癥結(jié)合膽紅素性血癥 病史 ：各種感染、化學(xué)性、生物毒性、腫瘤性、肝淤血、 營養(yǎng)代謝性等病因眾多。 肝病的臨床表現(xiàn)和體征。 黃疸特點(diǎn)：皮膚黏膜呈淺黃色或金黃色，少數(shù)可有皮膚瘙癢。 血清結(jié)合和非結(jié)合膽紅素均可升高，尿膽紅素陽性，尿膽 原正?；蛏?。

5、肝功能受損的血清學(xué)改變。 病毒學(xué)、免疫學(xué)、AFP、凝血象、影像學(xué)等。 膽汁淤積性膽汁淤積性結(jié)合膽紅素性血癥結(jié)合膽紅素性血癥 由于肝細(xì)胞的膽汁分泌結(jié)構(gòu)病變或膽道系統(tǒng)通道受阻，使膽紅素分泌障礙或膽汁未能進(jìn)入腸道反流入血導(dǎo)致黃疸。包括：梗阻性膽汁淤積（肝內(nèi)和肝外）、非梗阻性膽汁淤積。 膽汁淤積性膽汁淤積性結(jié)合膽紅素性血癥結(jié)合膽紅素性血癥梗阻性膽汁淤積梗阻性膽汁淤積：梗阻上端的膽管內(nèi)壓升高，膽管 擴(kuò)張、小膽管和毛細(xì)膽管破裂膽汁入血。 梗阻性（肝外）：膽石癥、膽道蛔蟲、膽管炎、 腫瘤浸潤或壓迫、術(shù)后狹窄等。 梗阻性（肝內(nèi)）：肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石、腫瘤擠 壓、癌栓、華支睪吸蟲病等 膽汁淤積性膽汁淤積性結(jié)合膽

6、紅素性血癥結(jié)合膽紅素性血癥非梗阻性膽汁淤積非梗阻性膽汁淤積： 膽紅素主要在肝臟代謝，經(jīng)膽汁轉(zhuǎn)運(yùn)，是膽汁中的成分。由于肝細(xì)胞對膽汁攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)和分泌功能障礙，以致膽汁成分（膽鹽和膽紅素）在血液中潴留。 膽汁淤積性膽汁淤積性結(jié)合膽紅素性血癥結(jié)合膽紅素性血癥肝細(xì)胞膜-毛細(xì)膽管膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) 血竇面肝細(xì)胞膜上Na+依賴性鈉/?；撬峁厕D(zhuǎn)運(yùn)蛋白（NTCP)、非Na+依賴性有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（OATP）。在ATP酶及谷胱甘肽的調(diào)解下參與攝取、并轉(zhuǎn)運(yùn)致肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化。 膽汁淤積性膽汁淤積性結(jié)合膽紅素性血癥結(jié)合膽紅素性血癥肝細(xì)胞膜-毛細(xì)膽管膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) 毛細(xì)膽管面肝細(xì)胞膜上膽鹽輸出泵蛋白（BSEP)、多耐藥糖蛋白（MDR

7、)、多耐藥相關(guān)蛋白（MRP）、囊性纖維跨膜蛋白（CFTR)、陰離子交換蛋白2（AE2）以及谷胱甘肽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等共同組成細(xì)胞內(nèi)囊泡運(yùn)輸系統(tǒng)，在細(xì)胞骨架成分和細(xì)胞間緊密連接蛋白的機(jī)械動力協(xié)調(diào)下，將膽汁成分分泌至毛細(xì)膽管腔。肝細(xì)胞膜和毛細(xì)膽肝細(xì)胞膜和毛細(xì)膽管膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)管膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)：NTCP-鈉依賴?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運(yùn)蛋白OATP-有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白BSEP-膽鹽輸出泵MDR-多耐藥糖蛋白MRP-多耐藥相關(guān)蛋白ABAT-鈉離子依賴膽汁酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)體肝細(xì)胞膜肝細(xì)胞膜- -毛細(xì)膽管膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)毛細(xì)膽管膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) 膽汁淤積性膽汁淤積性結(jié)合膽紅素性血癥結(jié)合膽紅素性血癥常見病因： 病毒性、酒精性、藥物性（氯丙嗪、硫脲嘧啶、性

8、激素、抗結(jié)核藥、保泰松等）、妊娠、家族性肝內(nèi)膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、全胃腸外營養(yǎng)等。 膽汁淤積性診斷要點(diǎn)結(jié)合膽紅素性血癥結(jié)合膽紅素性血癥 病史：結(jié)石、膽囊炎、手術(shù)、寄生蟲、腫瘤；感染、酒 精、藥物等相關(guān)病史 皮膚瘙癢，常發(fā)生于黃疸前，尿色深，糞色淺或陶土色 黃疸特點(diǎn)：皮膚呈暗黃或黃綠色。 以結(jié)合膽紅素增高為主，尿膽紅素陽性，尿膽原減少或 缺如。 AKP、GGT、膽固醇增高、脂蛋白-X陽性。 影像學(xué)檢查。藥物、毒素等引起肝內(nèi)膽汁淤積的機(jī)制 Na+-K+-ATP 膜粘度和膜 胞漿內(nèi)轉(zhuǎn) 陰離子泵 細(xì)胞骨 緊密連接 酶活性降低 流動性改變 運(yùn)障礙 活性降低 架異常 通透性缺氧 內(nèi)毒素 氯丙嗪 毒

9、 素 細(xì)胞松弛素B 全靜脈營養(yǎng) 膽道梗阻 雌激素 同化激素 甲狀腺素減少 遺傳性高結(jié)合膽紅素血癥遺傳性高結(jié)合膽紅素血癥結(jié)合膽紅素性血癥結(jié)合膽紅素性血癥 Dubin-Johnson（MRP2蛋白基因變異）、進(jìn)行性家族性膽汁淤積(BSEP、MDR3、P型ATP酶基因變異） 、 Rotor綜合癥、良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積（BRIC)、膽道囊性?。–aroli?。?、先天性肝內(nèi)膽管發(fā)育不良綜合癥（Alagille）等。其中Dubin-Johnson綜合癥和Rotor綜合癥以結(jié)合膽紅素分泌障礙為主，其他疾病則有嚴(yán)重的肝內(nèi)膽汁淤積。 疾病名稱疾病名稱 主要分子生物學(xué)遺傳缺陷主要分子生物學(xué)遺傳缺陷 非結(jié)合性高膽

10、紅素血癥 Gilbert綜合癥 染色體位置2q37 基因缺陷 UGT1A1啟動子TA插入突變 I型Crigler-Najjar綜合癥 染色體位置2q37基因缺陷UGT1A1外顯子多處突變、缺失、插入 II型Crigler-Najjar綜合癥 染色體位置2q37 基因缺陷 UGT1A1外顯子點(diǎn)突變 Lucey-Driscoll綜合癥 不清，母嬰體內(nèi)有高水平抑制膽紅素和葡萄糖醛酸結(jié)合的物質(zhì) 旁路性高膽紅素血癥 不清，紅細(xì)胞和骨髓內(nèi)幼紅細(xì)胞在入血之前被破壞結(jié)合性高膽紅素血癥 Dubin-Johson綜合癥 運(yùn)轉(zhuǎn)結(jié)合膽紅素、陰離子和毛細(xì)膽管排泌功能的MRP2基因缺陷 Rotor綜合癥 不清，可能為運(yùn)輸

11、結(jié)合膽紅素、陰離子和毛細(xì)膽管排泌功能障礙 家族性肝內(nèi)膽汁淤積 運(yùn)轉(zhuǎn)膽汁酸基因缺陷遺傳性高膽紅素血癥的疾病分類遺傳性高膽紅素血癥的疾病分類病史及檢查病史及檢查胰胰 頭頭 癌癌壺壺 腹腹 癌癌膽膽 總總 管管 癌癌年齡年齡老年老年中老年中老年老年老年全身情況全身情況多在短期內(nèi)惡化多在短期內(nèi)惡化在病程前半期不明顯在病程前半期不明顯同壺腹癌同壺腹癌皮膚瘙癢皮膚瘙癢較多見較多見少見少見更少見更少見發(fā)熱發(fā)熱少見少見多見多見多見（晚期）多見（晚期）黃疸黃疸慢性進(jìn)行性加深慢性進(jìn)行性加深漸加深，間或暫減輕漸加深，間或暫減輕（與部位有關(guān)）（與部位有關(guān)）早期產(chǎn)生，偶暫減早期產(chǎn)生，偶暫減輕（波動）輕（波動）腹痛腹痛常

12、有明顯上腹痛常有明顯上腹痛持續(xù)上腹不適持續(xù)上腹不適多無腹痛多無腹痛上消化道出血上消化道出血少見少見較常見，為重要癥狀較常見，為重要癥狀較少見較少見血糖血糖常增高常增高正常正常正常正常血淀粉酶血淀粉酶常增高常增高不增高不增高不增高不增高胃腸鋇餐檢查胃腸鋇餐檢查十二指腸曲大，其十二指腸曲大，其腸內(nèi)側(cè)壁可受壓變腸內(nèi)側(cè)壁可受壓變窄或有侵蝕現(xiàn)象窄或有侵蝕現(xiàn)象十二指腸降部呈反十二指腸降部呈反“3”形鋇影殘缺形鋇影殘缺十二指腸造影正常十二指腸造影正常梗阻性膽汁淤積常見病的鑒別診斷梗阻性膽汁淤積常見病的鑒別診斷 膽汁淤積型病毒性肝炎藥物性膽汁淤積良性復(fù)發(fā)性黃疸妊娠性肝內(nèi)膽汁淤積發(fā)病率常見少見少見較少見年齡幼、

13、青年不限年齡兒童及青春期妊娠年齡病史肝炎接觸史病前接受過有關(guān)藥物初產(chǎn)潛伏期接觸后15-50d（甲型）或60-120d（乙型）用藥后1-4星期妊娠的后期一般癥狀較重較輕瘙癢，反食，惡心，嘔吐輕，病前皮膚瘙癢發(fā)熱常先有發(fā)熱常伴發(fā)熱（-）（-）黃疸恢復(fù)較慢數(shù)周至數(shù)年病后2-4星期出現(xiàn)，進(jìn)行性加深3-4個(gè)月以上較輕丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶高峰先于黃疸高峰黃疸上升后始明顯黃疸上升后始明顯正?；蛏愿?預(yù)后多數(shù)恢復(fù)停藥后恢復(fù)良好分娩后即消退,再妊娠可復(fù)發(fā)非梗阻性膽汁淤積常見病的鑒別診斷非梗阻性膽汁淤積常見病的鑒別診斷 黃疸的診斷思路黃疸的診斷思路病史病史 年齡 性別 接觸史 病程演變 大小便顏色 發(fā)熱 腹痛病史病史 年

14、齡 新生兒：生理性、先天性、遺傳性因素 兒童：首先應(yīng)該除外遺傳因素，膽道寄生蟲病 中年患者：肝膽系統(tǒng)感染、結(jié)石、腫瘤 老年患者：特別注意癌性梗阻性膽汁淤積 病毒性肝炎可發(fā)生于任何年齡。病史病史 性別女性：膽結(jié)石、膽囊癌、原發(fā)性膽汁性肝硬化多見。男性：原發(fā)性肝癌、胰腺癌多見。孕婦：妊娠性肝內(nèi)膽汁淤積、妊娠急性脂肪肝、妊 娠中毒癥并發(fā)急性肝壞死。病史病史 接觸史 病毒性肝炎：接觸史、輸血生物制品或注射 藥物史。 鉤端螺旋體病：收割季節(jié)流行區(qū)域疫水接觸 史。 特殊食物、藥物接觸或服用史。病史病史既往史與家族史 有無膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥反復(fù)發(fā)作史、膽道手術(shù)史、肝移植術(shù)后，既往有無黃疸史？ 家族中是否有表

15、現(xiàn)為黃疸的先天性、遺傳性疾病者，病毒性肝炎的家族史。病史病史 黃疸的發(fā)生發(fā)展 急驟起病：急性肝炎、膽道結(jié)石、急性溶血 慢性隱匿性起?。喊┬渣S疸、慢性溶血、肝 硬化等。 黃疸波動：膽總管結(jié)石、膽管炎等慢性膽道 疾病。 黃疸進(jìn)行性加深：胰頭癌、原發(fā)性肝癌。病史病史 TB85umol/L：生理性、溶血性、妊娠期膽汁 淤積、Gilbert綜合征 。 TB175umol/L：膽管結(jié)石。 TB175umol/L：梗阻/非梗阻膽汁淤積。 黃疸的發(fā)生發(fā)展病史病史 病毒性肝炎：黃疸一般持續(xù)3-4周。 肝炎后高膽紅素血癥：遷延數(shù)月甚至數(shù)年。 膽汁性或壞死性肝硬化：持續(xù)并歷時(shí)更久。 Gilbert、Dubin-Jo

16、hnson ：終生存在并呈波動性。 黃疸的發(fā)生發(fā)展病史病史 大小便顏色 膽汁淤積：尿呈濃茶色，糞便變淺（完全梗 阻陶土色）。 溶血性：尿呈醬油色，糞便顏色加深。 肝細(xì)胞性：尿色輕度加深，糞便淺黃色。病史病史 發(fā)熱 病毒性肝炎在黃疸出現(xiàn)前常有低熱； 膽管炎一般中等度以上發(fā)熱，多伴寒戰(zhàn)； 癌性黃疸一般為低熱。病史病史 腹痛 膽石癥 多先有腹痛，繼而出現(xiàn)黃疸； 膽道蛔蟲癥 常有急性上腹絞痛，蛔蟲堵塞或致膽總 管炎癥后出現(xiàn)黃疸； 慢性肝病 多表現(xiàn)為右上腹隱痛不適； 溶血性黃疸 可伴有上腹及腰背酸痛； 胰頭癌 常伴腰背痛，夜間為甚； 急性全腹痛 見于肝膿腫或原發(fā)性肝癌破裂； 無痛性深度黃疸可見于膽管癌、

17、壺腹癌等。體檢重點(diǎn)體檢重點(diǎn) 黃疸黃疸 僅兩眼內(nèi)眥淺黃色，鞏膜皮膚無黃染，血清膽紅素正常，球結(jié)膜下脂肪沉著，老年人多見。 皮膚黃染，但是鞏膜粘膜無黃染，血清膽紅素水平不高，藥物性或食物性（米帕林、新霉素、胡蘿卜、南瓜、木瓜、柑橘等富含胡蘿卜素的食品）。體檢重點(diǎn)體檢重點(diǎn) 黃疸黃疸 鞏膜皮膚檸檬色，提示溶血性 鞏膜皮膚淺黃至金黃色，提示肝細(xì)胞性 鞏膜皮膚橙黃色， 提示重癥肝炎 鞏膜皮膚暗黃或黃綠色，提示膽汁淤積根據(jù)皮膚黃染色澤初步判斷黃疸類型：體檢重點(diǎn)體檢重點(diǎn) 肝臟肝臟 肝臟輕至中度腫大，質(zhì)軟偏中，見于肝炎或肝 外梗阻性膽汁淤積； 肝臟縮小提示重癥肝炎或肝硬化 ； 肝臟腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面結(jié)節(jié)感，多

18、見于肝 癌； 肝臟腫大伴觸痛，可見于急性肝炎、肝膿腫、 肝淤血。 體檢重點(diǎn)體檢重點(diǎn) 脾臟脾臟 脾臟明顯腫大，肝硬化門脈高壓；脾臟輕度腫大，急性肝炎（病毒、鉤體等）；脾臟中度腫大，先天性溶血性貧血、膽汁性肝硬化。 膽囊膽囊 膽囊腫大、表面光滑、無壓痛可移動，提示肝外梗阻：胰頭癌、膽總管癌；膽囊腫大、堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感，提示膽囊癌。 肝功能 凝血酶原時(shí)間實(shí)驗(yàn)室檢查及評價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查及評價(jià) 血脂 免疫學(xué) 血液學(xué)免疫球蛋白、病毒學(xué)指標(biāo)、AFP、自身抗體等網(wǎng)織紅細(xì)胞、骨髓檢查、紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶等。 溶血性 肝細(xì)胞性 膽淤性UCB 明顯升高 不同程度升高 不同程度升高CB 一

19、般正常 不同程度升高 明顯升高CB/TB 30-40% 50-60%尿膽紅素 陰性 陽性 陽性尿膽原 明顯增加 增加 減少或缺如ALT 一般正常 明顯升高 升高GGT 一般正常 升高 明顯升高PT 正常 延長 延長Vit反應(yīng) 無 差 好總膽固醇 正常 輕度或 肝功、肝功、PT、血脂、血脂檢查及意義檢查及意義影像學(xué)檢查及評價(jià)影像學(xué)檢查及評價(jià) 腹部B超 腹部CT 腹部MRI及MRCP ERCP及PTC 內(nèi)鏡和上消化道鋇餐影像學(xué)檢查及評價(jià)影像學(xué)檢查及評價(jià) 腹部腹部B超超 黃疸鑒別診斷首選的無創(chuàng)檢查方法?？梢杂^察膽囊有無炎癥、結(jié)石或腫瘤；探測肝內(nèi)外膽管及其分支有無擴(kuò)張及梗阻；對于膽總管癌、胰頭癌、肝癌

20、以及肝門附近局灶性病變性質(zhì)具有肯定的診斷價(jià)值。膽囊結(jié)石肝總管結(jié)石肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 腹部腹部CT CT可以更為清楚的顯示肝、膽、胰的解剖結(jié)構(gòu)，已成為肝、膽、胰等腹部疾病的主要檢查方法，對了解有無膽道梗阻及梗阻的部位和原因、有無占位性病變具有重要的參考價(jià)值。不受肥胖和氣體干擾，可以清晰顯示胰腺及其周圍淋巴結(jié)。 腹部腹部MRI及及MRCP MRI能夠多方位成像（橫、縱、矢），能更清楚顯示病變的部位和性質(zhì)，不接觸放射線。 MRCP清晰顯示胰膽管走向及有無梗阻等，對梗阻性黃疸具有重要診斷價(jià)值，已經(jīng)取代有創(chuàng)的ERCP作為診斷方法。 ERCP及及PTC ERCP和PTC均為有創(chuàng)檢查，但是兩者都可清楚的顯示膽管梗

21、阻部位、梗阻程度以及病變性質(zhì)，同時(shí)還可以進(jìn)行治療，包括膽管引流、取石、球囊擴(kuò)張以及支架植入等。 內(nèi)鏡和上消化道鋇餐內(nèi)鏡和上消化道鋇餐 低張十二指腸造影可通過觀察十二指腸形態(tài)了解十二指腸環(huán)和膽囊、膽總管以及胰腺的關(guān)系，有助于辨別膽總管下端、胰頭和壺腹癌。 超聲內(nèi)鏡對于發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭癌、膽管癌或胰腺癌所致的黃疸，并可進(jìn)行細(xì)針穿刺組織學(xué)檢查。 肝穿組織學(xué)檢查肝穿組織學(xué)檢查 常用于慢性持續(xù)性黃疸的鑒別診斷，尤其對遺傳性非溶血性黃疸的鑒別診斷具有重要價(jià)值。有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者不宜進(jìn)行，以免并發(fā)膽汁性腹膜炎。 腹腔鏡和剖腹探查腹腔鏡和剖腹探查 僅在少數(shù)診斷十分困難的病例可慎重考慮選用。 Gilbert綜合癥肝細(xì)胞內(nèi)脂褐素沉積 Dubin-Johnson肝細(xì)胞毛細(xì)膽管周圍