燒傷后的真菌感染

1、1燒傷后的真菌感染燒傷后的真菌感染 2005年5月全身性真菌感染的疑難點全身性真菌感染的疑難點:l全身癥狀不典型全身癥狀不典型l實驗室檢查陽性率低實驗室檢查陽性率低醒悟得晚醒悟得晚方法不對方法不對l治療用藥與細(xì)菌感染相反治療用藥與細(xì)菌感染相反3燒傷合并真菌感染病例燒傷合并真菌感染病例(1) l二軍大于二軍大于60年代初首先報道年代初首先報道4例死于白色念珠例死于白色念珠菌的燒傷病例菌的燒傷病例l三軍大三軍大1964年報道血行播散性念珠菌感染的年報道血行播散性念珠菌感染的尸檢陽性率達(dá)尸檢陽性率達(dá)11.5%lmac millian (1972):427例燒傷病人血培養(yǎng)陽例燒傷病人血培養(yǎng)陽性率為性率

2、為5.1%,而而65例尸檢中陽性率達(dá)例尸檢中陽性率達(dá)21.5%4燒傷病人合并真菌感染病例燒傷病人合并真菌感染病例(2) l患者患者xxx 生前生前27天表現(xiàn)全身感染癥狀天表現(xiàn)全身感染癥狀進(jìn)行過進(jìn)行過28次血培養(yǎng)均為陰性次血培養(yǎng)均為陰性尸檢時發(fā)現(xiàn)心腦肺腎多處念珠菌感染灶尸檢時發(fā)現(xiàn)心腦肺腎多處念珠菌感染灶 5燒傷病人合并真菌感染病例燒傷病人合并真菌感染病例(3)l七十年代七十年代: :某地區(qū)風(fēng)行某地區(qū)風(fēng)行 中心靜脈插管中心靜脈插管+ +靜脈高價營養(yǎng)靜脈高價營養(yǎng)置管長達(dá)置管長達(dá)10-2010-20天天連續(xù)發(fā)生數(shù)例血行播散性念珠菌感染連續(xù)發(fā)生數(shù)例血行播散性念珠菌感染其中一例尸檢時發(fā)現(xiàn)靜脈導(dǎo)管尖端示指大

3、其中一例尸檢時發(fā)現(xiàn)靜脈導(dǎo)管尖端示指大血栓血栓, ,雙肺布滿圓形病灶雙肺布滿圓形病灶, ,組織切片發(fā)現(xiàn)大量念組織切片發(fā)現(xiàn)大量念珠菌珠菌6真菌感染逐漸增多的原因真菌感染逐漸增多的原因:l廣譜抗生素的應(yīng)用廣譜抗生素的應(yīng)用l宿主抵抗力降低（燒傷、高齡、糖尿病等）宿主抵抗力降低（燒傷、高齡、糖尿病等）l更多、更復(fù)雜的醫(yī)療干預(yù)措施更多、更復(fù)雜的醫(yī)療干預(yù)措施 l免疫抑制免疫抑制 （抑炎（抑炎/抗炎因子平衡失調(diào)）抗炎因子平衡失調(diào)）l燒傷創(chuàng)面廣泛應(yīng)用燒傷創(chuàng)面廣泛應(yīng)用sd-ag霜后，創(chuàng)面念珠菌的霜后，創(chuàng)面念珠菌的發(fā)生率增高發(fā)生率增高10倍以上倍以上l診斷技術(shù)提高診斷技術(shù)提高patients at high ris

4、knon-neutropeniclacute renal failurelparenteral nutritionlanti-anaerobic agentslintralipid agentslprior surgerylindwelling triple-lumen cathetersneutropeniclcancerltransplantationlbroad-spectrum abti-anaerobic antibiotic uselprior vancomycin uselimmunocompromised statelsurgerylindwelling catheters8真

5、菌存在的方式真菌存在的方式l寄生（常駐菌）：如白色念珠菌寄生（常駐菌）：如白色念珠菌l存在于日常環(huán)境中：如曲霉菌、毛霉菌存在于日常環(huán)境中：如曲霉菌、毛霉菌9真菌種類真菌種類l念珠菌念珠菌l曲霉菌曲霉菌l毛霉菌毛霉菌l雙相真菌（如組織胞漿菌）l新型隱球菌10寄生型寄生型念珠菌念珠菌的種類的種類l白色念珠菌白色念珠菌 約約90%l非白色念珠菌非白色念珠菌近平滑念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌反復(fù)感染的患者有向非白色念珠菌轉(zhuǎn)變的趨勢反復(fù)感染的患者有向非白色念珠菌轉(zhuǎn)變的趨勢11白色念珠菌白色念珠菌形態(tài)形態(tài)l寄生菌：酵母相l(xiāng)致病菌：菌絲相，侵襲體生長依賴許多條件生長依賴許多條件 對酸度要求不高，ph

6、1ph10的體外條件均能生長12寄生型念珠菌寄生型念珠菌l常存在于腸道內(nèi)容物中，無臨床癥狀常存在于腸道內(nèi)容物中，無臨床癥狀l能檢測出，但少數(shù)克隆僅能在培養(yǎng)中觀察能檢測出，但少數(shù)克隆僅能在培養(yǎng)中觀察到，直接制備的標(biāo)本中看不到到，直接制備的標(biāo)本中看不到13侵襲性侵襲性(系統(tǒng)性系統(tǒng)性)念珠菌病念珠菌病l口腔、食道、創(chuàng)面念珠菌病約口腔、食道、創(chuàng)面念珠菌病約90%為白色為白色念珠菌念珠菌l侵襲性念珠菌病（念珠菌血癥）侵襲性念珠菌?。钪榫Y）50%為白為白色念珠菌色念珠菌l念珠菌膿毒血栓性靜脈炎念珠菌膿毒血栓性靜脈炎14系統(tǒng)性念珠菌病的發(fā)病誘因系統(tǒng)性念珠菌病的發(fā)病誘因l免疫抑制：免疫抑制：igm正常或

7、升高，白細(xì)胞系統(tǒng)、正常或升高，白細(xì)胞系統(tǒng)、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、補體系統(tǒng)功能抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、補體系統(tǒng)功能抑制l長期或大劑量應(yīng)用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗長期或大劑量應(yīng)用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗生素生素l靜脈高營養(yǎng)治療靜脈高營養(yǎng)治療15微生態(tài)失衡對侵襲性念珠菌病的作用微生態(tài)失衡對侵襲性念珠菌病的作用l實驗研究：實驗研究： - 160- 160只大鼠，注射苯唑西林、慶大霉素只大鼠，注射苯唑西林、慶大霉素 - - 腸道管飼標(biāo)記的白色念珠菌腸道管飼標(biāo)記的白色念珠菌- - 結(jié)果：結(jié)果：1 1小時內(nèi)臟（腸淋巴結(jié)、肝、脾、腎）標(biāo)記小時內(nèi)臟（腸淋巴結(jié)、肝、脾、腎）標(biāo)記菌總檢出率達(dá)菌總檢出率達(dá)30%30%，6 6小時達(dá)小時

8、達(dá)70%70%，提示腸道內(nèi)念珠菌，提示腸道內(nèi)念珠菌過度生長很容易播散全身；過度生長很容易播散全身；- - 尿液直接鏡檢的檢出率為尿液直接鏡檢的檢出率為40%40%，尿培養(yǎng)檢出率，尿培養(yǎng)檢出率21.8%21.8%，血培養(yǎng)檢出率血培養(yǎng)檢出率8%8%。16燒傷后常見的念珠菌病灶和入侵門戶燒傷后常見的念珠菌病灶和入侵門戶l口腔黏膜口腔黏膜l腸道腸道l呼吸道呼吸道l尿路尿路-尿中念珠菌培養(yǎng)陽性是全身血源感染的尿中念珠菌培養(yǎng)陽性是全身血源感染的征象之一征象之一l創(chuàng)面創(chuàng)面-創(chuàng)面出現(xiàn)大量念珠菌往往是燒傷病人終創(chuàng)面出現(xiàn)大量念珠菌往往是燒傷病人終末期的征象之一末期的征象之一l靜脈靜脈-化膿性栓塞性靜脈炎、心內(nèi)膜炎

9、化膿性栓塞性靜脈炎、心內(nèi)膜炎17侵襲性念珠菌病的癥狀侵襲性念珠菌病的癥狀l高熱和寒戰(zhàn)高熱和寒戰(zhàn)l心率快，高于體溫的曲線心率快，高于體溫的曲線l吞咽困難吞咽困難l創(chuàng)面出血點、蟲咬狀、色暗淡、皮片不長創(chuàng)面出血點、蟲咬狀、色暗淡、皮片不長l尿液沉淀見菌絲尿液沉淀見菌絲l類白血病反應(yīng)（白高、幼粒、紅低、類白血病反應(yīng)（白高、幼粒、紅低、p正常、正常、igm升）升） l視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜上有白色、閃光的圓堤狀病灶視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜上有白色、閃光的圓堤狀病灶l口腔黏膜灰白色白膜口腔黏膜灰白色白膜18侵襲性念珠菌病治療侵襲性念珠菌病治療l首次陽性血培養(yǎng)時開始治療首次陽性血培養(yǎng)時開始治療拔除插管！拔除插管！不治療，死亡

10、率為不治療，死亡率為40-60%10-15%可發(fā)生轉(zhuǎn)移：骨髓炎、眼內(nèi)炎可發(fā)生轉(zhuǎn)移：骨髓炎、眼內(nèi)炎l持續(xù)血培養(yǎng)陽性持續(xù)血培養(yǎng)陽性如有深靜脈插管，應(yīng)警惕膿毒血栓性靜脈炎如有深靜脈插管，應(yīng)警惕膿毒血栓性靜脈炎19侵襲性念珠菌病治療侵襲性念珠菌病治療l?？股亍⒓に赝？股亍⒓に豯混合感染時選敏感的窄譜抗生素混合感染時選敏感的窄譜抗生素l選擇有效抗真菌藥物選擇有效抗真菌藥物l創(chuàng)面暴露、干燥、碘酊涂病灶創(chuàng)面暴露、干燥、碘酊涂病灶l盡早手術(shù)切痂盡早手術(shù)切痂20曲霉菌感染曲霉菌感染l孢子很小，能吸入到肺、額竇和上頜竇孢子很小，能吸入到肺、額竇和上頜竇l在粒細(xì)胞減少時在粒細(xì)胞減少時l侵襲性曲霉菌病侵襲性曲霉菌

11、病l慢性壞死性曲霉菌病慢性壞死性曲霉菌病l副鼻竇感染：可能侵襲腦部副鼻竇感染：可能侵襲腦部21史濟(jì)湘等史濟(jì)湘等1982年報道：年報道：l4例播散性曲霉菌感染侵入肺、腸道、例播散性曲霉菌感染侵入肺、腸道、腦、心、腎、肝等，亦可侵入血管壁，腦、心、腎、肝等，亦可侵入血管壁，入血管而致播散入血管而致播散22曲霉菌曲霉菌l生存方式生存方式在環(huán)境中廣泛存在在環(huán)境中廣泛存在主要與泥土、腐爛蔬菜、家庭垃圾等因素有關(guān)主要與泥土、腐爛蔬菜、家庭垃圾等因素有關(guān)l種類種類煙曲菌煙曲菌 主要在肺部主要在肺部黑曲菌黑曲菌 主要在副鼻竇（也見于耳道）主要在副鼻竇（也見于耳道）黃曲菌黃曲菌土曲菌土曲菌23侵襲性曲霉菌病的診

12、斷侵襲性曲霉菌病的診斷標(biāo)本標(biāo)本陽性率（）陽性率（）痰痰8-34balf45-62經(jīng)皮針吸肺活檢經(jīng)皮針吸肺活檢50-6724常用于肺曲霉菌感染的診斷方法l影像學(xué)（影像學(xué)（x-ray，ct）lelisa 抗原、抗體檢測抗原、抗體檢測lpcr mrna檢測檢測l微生物學(xué)微生物學(xué) 痰痰/balf涂片及培養(yǎng)涂片及培養(yǎng)l病理學(xué)病理學(xué)25檢查方法檢查方法項目指標(biāo)方法標(biāo)本抗原甘露聚糖（gm） elisa血清、balf抗體igg，igmelisa血清mrnamrna片斷實時pcr血清、balf微生物菌絲或生長涂片、培養(yǎng)血清、痰、balf病理曲霉菌菌絲病理活檢標(biāo)本26曲霉菌感染的實驗室診斷曲霉菌感染的實驗室診斷l(xiāng)

13、血清抗體檢測血清抗體檢測l由于患者存在免疫受損，抗原遞呈功能和淋巴由于患者存在免疫受損，抗原遞呈功能和淋巴細(xì)胞功能受損，不能產(chǎn)生足夠的抗體。細(xì)胞功能受損，不能產(chǎn)生足夠的抗體。l診斷價值較低診斷價值較低27抗原檢測抗原檢測l半乳糖甘露聚糖是真菌細(xì)胞壁上的多聚抗原l1-3-d-葡聚糖是另一種真菌抗原成分l檢測方法有乳膠顆粒凝集試驗或elisa法，特異性和敏感性均較高，可用于早期診斷28曲霉菌抗原測定的診斷率曲霉菌抗原測定的診斷率l第一人民醫(yī)院62例器官移植術(shù)后患者（肝36例、腎19例、hct7例）l敏感度85.7%l特異度95.7%29其他肺曲霉菌感染的診斷方法其他肺曲霉菌感染的診斷方法lpcr

14、mrna檢測檢測通過擴增曲霉菌特異基因片斷，達(dá)到快速診斷的目通過擴增曲霉菌特異基因片斷，達(dá)到快速診斷的目的，但容易污染的，但容易污染l活組織檢查活組織檢查包括培養(yǎng)和組織學(xué)檢查，對本病有確診作用包括培養(yǎng)和組織學(xué)檢查，對本病有確診作用30曲霉菌曲霉菌pcr測定的診斷率測定的診斷率敏感度（）敏感度（）特異度（）特異度（）文獻(xiàn)文獻(xiàn)10065jid,2000,181:171391.781.3cid,2001,33:4287992cid,2001,33:150431毛霉菌（又稱藻菌）毛霉菌（又稱藻菌） l 致病作用主要延動脈血管侵犯，破壞動脈內(nèi)致病作用主要延動脈血管侵犯，破壞動脈內(nèi)膜，使血管栓塞和組織壞死

15、膜，使血管栓塞和組織壞死l可沿神經(jīng)和筋膜在皮下組織處廣泛侵犯可沿神經(jīng)和筋膜在皮下組織處廣泛侵犯l脂肪組織感染時呈圓球形皂化壞死脂肪組織感染時呈圓球形皂化壞死l死亡率極高死亡率極高32毛霉菌感染的癥狀毛霉菌感染的癥狀 l 燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)黑色或暗褐色壞死斑燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)黑色或暗褐色壞死斑,迅速向周迅速向周圍擴散圍擴散l 腦侵犯時：眼皮下垂、昏迷、休克腦侵犯時：眼皮下垂、昏迷、休克l焦痂下干性肌肉壞死焦痂下干性肌肉壞死l正常皮膚出現(xiàn)壞死樣皰疹正常皮膚出現(xiàn)壞死樣皰疹33毛霉菌感染的癥狀毛霉菌感染的癥狀 l 類似革蘭氏陽性菌敗血癥：高體溫、呼吸快、類似革蘭氏陽性菌敗血癥：高體溫、呼吸快、心率快、終末期有急性

16、呼吸衰竭及腸麻痹心率快、終末期有急性呼吸衰竭及腸麻痹l眼瞼下垂和眼球突出眼瞼下垂和眼球突出34毛霉菌感染的診斷：毛霉菌感染的診斷： l 肉眼肉眼l及時活檢及時活檢l 創(chuàng)面分泌物經(jīng)氫氧化鉀處理后光鏡下可見粗創(chuàng)面分泌物經(jīng)氫氧化鉀處理后光鏡下可見粗而寬的菌體和不見隔膜的菌絲而寬的菌體和不見隔膜的菌絲l分泌物和標(biāo)本培養(yǎng)分泌物和標(biāo)本培養(yǎng)35毛霉菌感染的治療：毛霉菌感染的治療： l早期診斷和治療可降低死亡率早期診斷和治療可降低死亡率l手術(shù)徹底清除所有受侵犯的組織手術(shù)徹底清除所有受侵犯的組織l高位截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù)高位截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù)l全身使用有效的抗真菌藥物全身使用有效的抗真菌藥物侵襲性肺部真菌感染侵襲性肺

17、部真菌感染37分類l原發(fā)性外源性孢子吸入肺部，例如曲霉菌、奴卡菌、隱球菌、莢膜組織胞漿菌。l繼發(fā)性寄生菌當(dāng)機體免疫力下降引起肺部感染，例如念珠菌、放線菌體內(nèi)其他部位真菌感染還可經(jīng)淋巴或血液循環(huán)到肺部，例如頸部、隔下病灶中的放線菌38肺曲霉菌感染典型的x線和ct特征l胸膜下密度增高影，結(jié)節(jié)狀、楔形或空腔性損害、暈輪征等39侵襲性肺曲霉菌感染診斷定義宿主因素臨床特征真菌學(xué)組織學(xué)確診definite可能probable可疑possible/治療治療41抗真菌藥（1）類別類別通用名通用名給藥途徑給藥途徑批準(zhǔn)年份批準(zhǔn)年份商品名商品名多烯類多烯類兩性霉素兩性霉素b靜脈、口服靜脈、口服1958fungizo

18、ne多烯類多烯類兩性霉素兩性霉素b含含脂復(fù)合體脂復(fù)合體靜脈靜脈1995abelcet多烯類多烯類兩性霉素兩性霉素b硫硫酸膽甾醇酯酸膽甾醇酯靜脈靜脈1996amphotec多烯類多烯類兩性霉素兩性霉素b脂脂質(zhì)體質(zhì)體靜脈靜脈1997ambisome42抗深部真菌藥（2）類別類別通用名通用名給藥途徑給藥途徑批準(zhǔn)年份批準(zhǔn)年份商品名商品名嘧啶類嘧啶類氟胞嘧啶氟胞嘧啶口服、靜脈口服、靜脈1972吡咯類吡咯類咪唑類咪唑類咪康唑咪康唑酮康唑酮康唑口服口服1981nizoral三唑類三唑類氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑口服、靜脈口服、靜脈口服、靜脈口服、靜脈口服、靜脈口服、靜脈1990199220

19、01diflucasporanoxvfand棘白菌素類棘白菌素類卡泊芬凈卡泊芬凈靜脈靜脈2000cancidas43作用機制：兩性霉素bl與真菌細(xì)胞膜的麥角固醇結(jié)合，改變細(xì)胞膜通透性，使細(xì)胞內(nèi)容物漏出l哺乳動物細(xì)胞也含有固醇l據(jù)推測：兩性霉素b對人類細(xì)胞和真菌細(xì)胞的損傷機制是相同的44作用機制：氮唑類l抑制真菌細(xì)胞色素p-4503a依賴的c14-去甲基酶，導(dǎo)致：l消耗麥角固醇l毒性固醇物質(zhì)聚集l細(xì)胞質(zhì)膜損傷45作用機制：卡泊芬凈l曲霉菌和念珠菌屬的細(xì)胞壁的完整性依賴-（1,3）-d-葡聚糖l卡泊芬凈特異性的抑制-（1,3）-d-葡聚糖的合成，破壞真菌細(xì)胞的完整性l真菌細(xì)胞壁通透性改變，滲透壓消失，細(xì)胞溶解l人類細(xì)胞中無-（1,3）-d-葡聚糖46多烯類兩性霉素bl優(yōu)點：抗真菌譜廣，療效確切 耐藥真菌少，半衰期長（24h）可一日一次用藥l缺點：蛋白結(jié)合率高大于90%，不進(jìn)入腦積液 毒性大，不良反應(yīng)多（即刻反應(yīng)、肝腎毒性、 血液、低鉀等） 給藥需從小劑量遞增 對某些真菌療效差或無作用（曲霉菌、毛霉菌、皮炎芽生 菌等） 靜脈滴注時間長 47含脂兩性霉素bl抗真菌作用于兩性霉素b相同l在體內(nèi)迅速為r-e系統(tǒng)攝取，主要分布在肝、腎、脾、肺等組織