化妝品不良反應(yīng)監(jiān)測報告(范例)_第1頁
化妝品不良反應(yīng)監(jiān)測報告(范例)_第2頁
化妝品不良反應(yīng)監(jiān)測報告(范例)_第3頁
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文檔簡介

1、廣西壯族自治區(qū)化妝品不良反應(yīng)/事件報告表制表單位：廣西壯族自治區(qū)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心 電話址：電子郵箱: adr-qx報告表編號：報告單位類型：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 生產(chǎn)企業(yè) 經(jīng)營企業(yè) 個人 報告單位名稱：xx超市報告人電話：0771-5xxxxxx患者(消費者)姓名：胡某性別:男女出生日期：1976 年 9月 8日民族：漢體重(kg)：54通信地址：xx市xx路xx號郵編：5xxxxx聯(lián)系電話：189xxxxxxxx其它接觸物：無既往過敏病史：無不良反應(yīng)發(fā)生日期：2013 年7 月 29 日使用后 1小時 (時間單位) 眼部 出現(xiàn)(部位) 皮膚發(fā)紅、出現(xiàn)粟粒樣疹并伴有瘙癢

2、感不良反應(yīng)過程描述（包括癥狀、體征等）及處理情況：患者于 2013年 7 月 29 日使用 旁氏無暇透白系列眼部柔潤透白霜 （化妝品名稱），使用（大約） 2天（多長時間）后， 眼部（部位）出現(xiàn) 皮膚發(fā)紅、出現(xiàn)粟粒樣疹并伴有瘙癢感 反應(yīng)。立即停用，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予 或 息斯敏 口服 （停用） 及外用地塞米松軟膏外擦患處， （其它處理）后， 二天逐漸好轉(zhuǎn)或 （其它情況如器官損害、后遺癥等）。如有病歷資料則需填寫主訴及現(xiàn)病史臨床表現(xiàn)主觀癥狀皮損形態(tài)嚴(yán)重程度初步診斷：初步診斷日期： 年 月 日化妝品1懷疑并用化妝品名稱旁氏無暇透白系列眼部柔潤透白霜類別護膚膏霜生產(chǎn)廠家聯(lián)合利華（中國）有限公司電質(zhì)期三年生產(chǎn)批號20130215批準(zhǔn)文號無衛(wèi)生許可證號（2004）衛(wèi)妝準(zhǔn)字09-xk-0171號備案號無經(jīng)營企業(yè)xx超市電話0771-5xxxxxx斑貼試驗斑貼日期其它測試其它測試結(jié)果化妝品2懷疑并用化妝品名稱類別生產(chǎn)廠家電話保質(zhì)期生產(chǎn)批號批準(zhǔn)文號衛(wèi)生許可證號備案號經(jīng)營企業(yè)電話斑貼試驗斑貼日期其它測試其它測試結(jié)果不良反應(yīng)事件結(jié)果：治愈 好轉(zhuǎn) 有后遺癥關(guān)聯(lián)性評價人：肯定 很可能 可能 可能無關(guān) 待評價 無法評

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