《食品流通許可申請書》

1、食品流通許可申請書名 稱：申請日期：1. 申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2. 申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3. 提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）4. 提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。5. 填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6. 在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書及其填報(bào)說明。如有疑問,請登錄網(wǎng)站，查詢相關(guān)內(nèi)容。填報(bào)說明1 申請人指：新設(shè)食品經(jīng)營企業(yè)申請食品流通許

2、可，該企業(yè)的投資人為許可申請人；已 經(jīng)領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照的企業(yè)申請食品流通許可，該企業(yè)為許可申請人；企業(yè)分支機(jī)構(gòu)申請食品流通 許可，設(shè)立該分支機(jī)構(gòu)的企業(yè)為許可申請人；個(gè)人新設(shè)申請或者個(gè)體工商戶申請食品流通許可， 業(yè)主為許可申請人。2 名稱應(yīng)當(dāng)與工商部門的名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書核準(zhǔn)的名稱或者營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一 致。3經(jīng)營場所要明確到門牌號、房間號。如無門牌號或房間號的，要明確參照物。4負(fù)責(zé)人指：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。5.主體類型選填其中一項(xiàng)。6經(jīng)營期限：新增食品流通許可項(xiàng)目的營業(yè)執(zhí)

3、照期限低于3年或申請人申報(bào)的經(jīng)營期限低于3年的，按照營業(yè)執(zhí)照期限或申請人申報(bào)的經(jīng)營期限核定。分支機(jī)構(gòu)核定有效期限不能超過總公司的有效期限。經(jīng)營期限超過3年的，許可證有效期限核定為3年。7食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人；食品安全專業(yè)技術(shù)人 員是指：從事食品質(zhì)量檢驗(yàn)或食品安全檢查等工作的負(fù)責(zé)人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定。 個(gè)體工商戶的食品安全專業(yè)技術(shù)工作和食品安全管理工作可由業(yè)主承擔(dān)。&外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。9經(jīng)營場所的使用證明根據(jù)實(shí)際情況提供以下一種：自有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租方的

4、房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；未取得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn) 房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門的證明購房合同及房屋銷售許可證復(fù)印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交 當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；使 用軍隊(duì)房產(chǎn)的，提交軍隊(duì)房地產(chǎn)租賃許可證復(fù)印件。10 預(yù)包裝食品指經(jīng)預(yù)先定量包裝，或裝入（灌入）容器中，向消費(fèi)者直接提供的食品。散 裝食品指無預(yù)包裝的食品、食品原料及加工半成品，但不包括新鮮果蔬，以及需清洗后加工的原 糧、鮮凍畜禽產(chǎn)品和水產(chǎn)品等。乳制品指以生鮮牛（羊）乳及其制品為主要原料，經(jīng)加工制成的 產(chǎn)品，包括：液體乳類（殺菌乳、滅菌乳、酸牛乳、配方乳）；乳粉類（全脂乳粉、脫脂乳粉、

5、全脂加糖乳粉和調(diào)味乳粉、嬰幼兒配方乳粉、其他配方乳粉）；煉乳類（全脂淡煉乳、全脂加糖煉乳、 調(diào)味/調(diào)制煉乳、配方煉乳）；乳脂肪類（稀奶油、奶油、無水奶油）；干酪類（原干酪、再制干酪）； 其他乳制品類（干酪素、乳糖、乳清粉等）。食品流通許可申請表名稱經(jīng)營場所郵政編碼負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話固定電話移動(dòng)電話主體類型內(nèi)資企業(yè)：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限 責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)口： 外商投資企業(yè)：中外合資經(jīng)營企業(yè)，中外合作經(jīng)營企業(yè)，外資企業(yè)，外 商投資股份有限公司;個(gè)體工商戶;農(nóng)民專業(yè)合作社口經(jīng)營期限3年以內(nèi)：經(jīng)營至年月止口年（含）以上房屋使用 方式自有、

6、租賃、無償使用口產(chǎn)權(quán)人E-mail許可范圍經(jīng)營方式：（三選一）批發(fā)、 零售、批發(fā)兼零售經(jīng)營項(xiàng)目：預(yù)包裝食品、 散裝食品（含現(xiàn)場制售）（或選）散裝食品（不 含現(xiàn)場制售）;乳制品：（三選一）不含嬰幼兒配方乳粉、含嬰幼兒配方 乳粉、僅銷售嬰幼兒配方乳粉本單位（本人）承諾，所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。申請人簽子（蓋早）：指疋代表或委托代理人簽子：年 月日年 月日負(fù)責(zé)人、食品安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員情 況 登 記 表姓名性 別民 族詳細(xì)現(xiàn)住址身份證件名稱 及號碼職務(wù)聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人（需提供身份證復(fù)印件）食品安全管理人員專業(yè)技術(shù)人員食品經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人、食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人、食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人