新生兒呼吸窘迫綜合征教案

1、兒科學(xué)教案教 師 周宏班 級(jí) 瀘醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)本科課程名稱(chēng) 兒科學(xué)日 期 2008年12月課程類(lèi)型 講授課 時(shí) 1學(xué)時(shí) 教 材 第6版兒科學(xué)本科教材教材分析 重 點(diǎn) 掌握新生兒新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)病機(jī)理，診斷與鑒別診斷要點(diǎn)。難 點(diǎn) 新生兒呼吸窘迫綜合征治療原則。教學(xué)方法 集中授課，powerpoint教學(xué)幻燈 教學(xué)進(jìn)程及要求 課堂教學(xué)各環(huán)節(jié)的內(nèi)容、教法及時(shí)間分配一、定義 2分鐘二、病因及發(fā)病機(jī)制 5分鐘三、臨床表現(xiàn) 8分鐘四、輔助檢查 5分鐘五、診斷和鑒別診斷 8分鐘六、治療 10分鐘七、預(yù)防 2分鐘黑體為掌握內(nèi)容；下劃線為熟悉內(nèi)容；其它為了解內(nèi)容。 1、掌握新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)病機(jī)理、診

2、斷及鑒別診斷、診療原則。2、 熟悉新生兒呼吸窘迫綜合征的治療原則。3、了解新生兒呼吸窘迫綜合征的預(yù)防。 思考題或課后作業(yè)1 簡(jiǎn)述新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷及治療原則2 試述新生兒呼吸窘迫綜合征的病因及發(fā)病機(jī)理課后記錄教 研 室 主任簽字年 月 日教案續(xù)頁(yè) 新生兒呼吸窘迫綜合征【定義】新生兒呼吸窘迫綜合征（ neonatal respiratory distress syndrome ,nrds）,又稱(chēng)肺透明膜病（hyaline membrance disease ）多發(fā)生于早產(chǎn)兒，是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)所引起。呼氣末肺泡萎陷，致使生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】

3、肺泡表面活性物質(zhì)（ps）分泌肺泡型上皮細(xì)胞成分糖、蛋白質(zhì)、脂類(lèi)dppc表面活性物質(zhì)蛋白sp的分類(lèi)ps的產(chǎn)生、作用早產(chǎn)、窒息、低體溫、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、idm等-導(dǎo)致ps不足，誘發(fā)rds【發(fā)病機(jī)制】（圖表）【臨床表現(xiàn)】患兒出生時(shí)多正常。患兒常在生后2-6h內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫、表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)紺、鼻煽、吸氣性三凹征和明顯的呼氣呻吟。若出生后12h后出現(xiàn)癥狀可排除本病。本病為自限性疾病，如生存3d 以上，且無(wú)并發(fā)癥，肺成熟度增加，可望恢復(fù)。呼氣性呻吟 為nrds早期特征性癥狀。呼氣性呻吟是由于呼氣時(shí)氣流通過(guò)部分關(guān)閉的聲門(mén)所致。呼氣時(shí)部分關(guān)閉聲門(mén)是患兒對(duì)肺泡萎陷的保護(hù)性反應(yīng)，其作用是使呼出的氣流緩慢排

4、出，以保持一定的呼氣末正壓和增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷?；謴?fù)期易出現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放。表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，水沖脈，心率增快或減慢，心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)，胸骨左緣第二肋間可聽(tīng)到收縮期雜音或連續(xù)性雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】實(shí)驗(yàn)室檢查 泡沫試驗(yàn) 卵磷脂/鞘磷脂值 血?dú)夥治鰔線檢查（毛玻璃樣改變，支氣管充氣征，白肺）彩超檢查【診斷和鑒別診斷】1、濕肺 多見(jiàn)于足月兒，為自限性疾病 肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時(shí)低下 呼吸增快，一般情況好。重者有發(fā)紺、呻吟等。 聽(tīng)診呼吸音減低，可有濕啰音。 x線表現(xiàn)2、b組鏈球菌肺炎 母孕期病史 母血或?qū)m頸試子培養(yǎng)有b組鏈球菌生長(zhǎng) 機(jī)械通氣所需參數(shù)較低 病

5、程與rds不同3、膈疝 表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺 體征：腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失，可聞及腸鳴音； x線胸片：可見(jiàn)患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位?！局委煛磕康?保證通換氣功能正常，待自身ps 產(chǎn)生增加，rds得以恢復(fù)。機(jī)械通氣和ps 是治療的重要手段。（一）一般治療：保溫、監(jiān)測(cè)、保證液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)、糾正酸中毒、關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管、抗生素使用（二）氧療和輔助通氣：吸氧、持續(xù)呼吸道正壓及常頻通氣、其他（三）ps替代療法 ps: 天然、半合成、人工合成 使用方法新生兒常頻機(jī)械通氣新生兒常頻呼吸機(jī)類(lèi)型是持續(xù)氣流、壓力限定-時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)持續(xù)氣流-呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均持

6、續(xù)向其管道內(nèi)送氣。壓力限定-超過(guò)最高壓力時(shí)氣體通過(guò)泄氣閥排出時(shí)間轉(zhuǎn)換-指呼氣閥根據(jù)設(shè)定的吸氣時(shí)間及頻率進(jìn)行關(guān)閉和開(kāi)放。（一）呼吸機(jī)主要參數(shù)吸氣峰壓（pip）呼氣末壓（peep）呼吸頻率（rr）吸氣時(shí)間（ti） 吸呼比（i/e）流速（fr）：8-12l/分吸入氧分?jǐn)?shù)（fio2）：即氧濃度（二）新生兒常用基本通氣模式1、持續(xù)氣道正壓（cpap）是有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期中接受高于大氣壓的氣體主要用于fio260% 而pao2 50mmhg或經(jīng)皮氧飽和度85%，輕型呼吸窘迫癥、頻發(fā)呼吸暫停等，也可作為撤機(jī)前的過(guò)渡狀態(tài)。2、間歇指令通氣(imv)，即間歇正壓通氣是指呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率、壓力、和吸

7、氣時(shí)間對(duì)患兒施以正壓通氣，在兩次正壓通氣之間則患兒進(jìn)行自主呼吸。主要用于撤機(jī)前的過(guò)渡階段3、同步間歇指令通氣(simv)是指呼吸機(jī)通過(guò)識(shí)別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的參數(shù)進(jìn)行機(jī)械通氣，與患兒吸氣同步；當(dāng)患兒呼吸暫?；驘o(wú)自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)則以設(shè)定的頻率控制通氣。4、輔助-控制通氣(a/c)也成為同步間歇正壓通氣是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式。（三）機(jī)械通氣指針 參考標(biāo)準(zhǔn)為： fio2=0.6， pao2 50mmhg或經(jīng)皮氧飽和度85%（有紫紺型先心病除外）；pao260-70mmhg伴ph值7.25；嚴(yán)重或藥物治療無(wú)效的呼吸暫停。（四）呼吸機(jī)初始參

8、數(shù)初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異。適宜參數(shù)判定：臨床上以患兒口唇、皮膚無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜；動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果是金標(biāo)準(zhǔn)。初調(diào)后15-30分鐘應(yīng)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓∏榉€(wěn)定可間隔4-6小時(shí)測(cè)定血?dú)?。（五）參?shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下每次調(diào)節(jié)1-2個(gè)參數(shù)，如果血?dú)饨Y(jié)果偏差較大時(shí)，也可以多參數(shù)一起調(diào)整。原則：保證有效通氣、換氣功能的情況下，使用最低的壓力和fio2，以減少氣胸和氧中毒的發(fā)生（六）撤離呼吸機(jī)當(dāng)疾病處于恢復(fù)期，感染基本控制，一般情況良好，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常時(shí)應(yīng)逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)，鍛煉和增強(qiáng)自主呼吸；當(dāng)pip18-20cmh2o，頻率10次/分， fio2 0.4時(shí)，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果正常，可轉(zhuǎn)為cpap，維持治