孕產(chǎn)婦中醫(yī)健康指導(dǎo)服務(wù)效果評價(jià)調(diào)查表

1、孕產(chǎn)婦中醫(yī)健康指導(dǎo)服務(wù)效果評價(jià)調(diào)查表（表一：基線調(diào)查表）A 被調(diào)查人基本信息1、身份 （1）孕前（請接答B(yǎng)）（1）孕婦（請接答C）（2）產(chǎn)婦（請接答D）2、年齡 歲3、類別（1）初產(chǎn)婦 （2）經(jīng)產(chǎn)婦B 被調(diào)查人（孕前）1、您是否接受過中醫(yī)體質(zhì)辨識？（1）是（2）否2、您知道孕前情志調(diào)整、禁止縱欲的知識嗎?（1）知道（2）不知道3、您知道擇時(shí)受孕的時(shí)機(jī)嗎？（1）知道（2）不知道4、您是否知道中醫(yī)體質(zhì)調(diào)整，有助孕育的知識？（1）是（2）否5、您知道符合自身體質(zhì)特點(diǎn)的食療（藥膳）方法嗎？（1）知道（2）不知道6、您是否掌握了一些中醫(yī)運(yùn)動(dòng)方法或功法？（如太極拳、八段錦）（1）是（2）否7、您感覺現(xiàn)在的

2、身心素質(zhì)適合孕育胎兒嗎？（1）是（2）否8、您知道中醫(yī)孕產(chǎn)婦健康指導(dǎo)嗎？（1）知道（2）不知道9、您尋求過中醫(yī)的幫助和指導(dǎo)嗎？（1）是（2）否10、您希望得到中醫(yī)健康指導(dǎo)和幫助嗎？（1）非常希望（2）比較希望（3）不太希望（4）不希望（結(jié)束）（5）說不清楚11、您希望得到哪些中醫(yī)健康方面的指導(dǎo)（1）了解自身體質(zhì)類型（2）孕前調(diào)整情志，擇時(shí)受孕知識（3）孕期體質(zhì)及情志調(diào)理（4）產(chǎn)后體質(zhì)及情志調(diào)理（5）孕前、孕中及產(chǎn)后中醫(yī)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（6）孕產(chǎn)期的中藥用藥禁忌（7）飲食藥膳的調(diào)理知識（8）新生兒護(hù)理指導(dǎo)（9）其他 12、您認(rèn)為是否有必要開展中醫(yī)健康指導(dǎo)？（1）有必要（2）沒必要13、您能否堅(jiān)持按照中醫(yī)

3、健康指導(dǎo)的要求去做？（1）能（2）不能14、您認(rèn)為是否應(yīng)將孕產(chǎn)婦中醫(yī)健康指導(dǎo)列入免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目？（1）是（2）否（3）不清楚15、您還希望得到哪些中醫(yī)藥方面的服務(wù)請注明 C 被調(diào)查人（孕婦）情況1、您是否進(jìn)行過中醫(yī)體質(zhì)辨識？（1）是（2）否2、您在孕期是否有嚴(yán)重的惡心嘔吐，頭暈厭食，甚至食入即吐的現(xiàn)象（1）有（2）沒有3、您在妊娠期是否出現(xiàn)過陰道少量出血？（1）是（2）否4、您在妊娠期是否出現(xiàn)浮腫？（1）是（2）否5、您在妊娠期是否出現(xiàn)過腰酸、乏力的現(xiàn)象（1）是（2）否6、您是否知道孕期調(diào)暢情志、實(shí)施胎教的知識？（1）知道（2）不知道7、您知道孕早期和孕7個(gè)月后要戒房事、適度勞逸的知識嗎？（1）

4、知道（2）不知道8、您是否會(huì)做孕期中醫(yī)健身操？（1）會(huì)（2）不會(huì)9、您是否懂得孕期的食療（藥膳）制作方法？（1）知道（2）不知道10、您知道妊娠期中藥服藥的禁忌嗎？（1）知道（2）不知道11、您知道中醫(yī)孕產(chǎn)婦健康指導(dǎo)的內(nèi)容嗎？（1）知道（2）不知道12、您尋求過中醫(yī)的幫助和指導(dǎo)嗎？（1）是（2）否13、您希望得到中醫(yī)健康指導(dǎo)和幫助嗎？（1）非常希望（2）比較希望（3）不太希望（4）不希望（結(jié)束）（5）說不清楚14、您希望得到哪些中醫(yī)健康方面的指導(dǎo)（1）了解自身體質(zhì)類型（2）孕前調(diào)整情志，擇時(shí)受孕知識（3）孕期體質(zhì)及情志調(diào)理（4）產(chǎn)后體質(zhì)及情志調(diào)理（5）孕前、孕中及產(chǎn)后中醫(yī)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（6）孕產(chǎn)期的

5、中藥用藥禁忌（7）飲食藥膳的調(diào)理知識（8）新生兒護(hù)理指導(dǎo)（9）其他 15、您認(rèn)為是否有必要開展中醫(yī)健康指導(dǎo)？（1）有必要（2）沒必要16、您能否堅(jiān)持按照中醫(yī)健康指導(dǎo)的要求去做？（1）能（2）不能17、您認(rèn)為是否應(yīng)將孕產(chǎn)婦中醫(yī)健康指導(dǎo)列入免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目？（1）是（2）否（3）不清楚18、您還希望得到哪些中醫(yī)藥方面的服務(wù)請注明 D 被調(diào)查人（產(chǎn)婦）情況1、您是否進(jìn)行過中醫(yī)體質(zhì)辨識？（1）是（2）否2、您在產(chǎn)后是否有惡露不盡？（1）是（2）否3、您在產(chǎn)后是否有便秘？（1）是（2）否4、您在產(chǎn)后是否出現(xiàn)痔瘡或原有痔瘡加重？（1）是（2）否5、您在產(chǎn)后是否有排尿困難或排尿不凈？（1）是（2）否6、您是否患

6、有產(chǎn)后急性乳腺炎？（1）是（2）否7、您是否缺乳或根本沒有乳汁？（1）是（2）否8、您是否患有產(chǎn)后抑郁癥？（1）是（2）否9、您是否懂得產(chǎn)后的食療（藥膳）制作方法？（1）明白（2）不明白10、您學(xué)過產(chǎn)后中醫(yī)保健操嗎？（1）學(xué)過（2）沒學(xué)過11、您知道產(chǎn)后飲食調(diào)理的知識嗎？（1）知道（2）不知道12、您是否知道產(chǎn)后情緒調(diào)整的方法？（1）知道（2）不知道13、您學(xué)過穴位按壓嗎？（1）學(xué)過（2）沒學(xué)過14、您知道中醫(yī)孕產(chǎn)婦健康指導(dǎo)的內(nèi)容嗎？（1）知道（2）不知道15、您尋求過中醫(yī)的幫助和指導(dǎo)嗎？（1）有（2）沒有16、您希望得到中醫(yī)健康指導(dǎo)和幫助嗎？（1）非常希望（2）比較希望（3）不太希望（4）不

7、希望（結(jié)束）（5）說不清楚17、您希望得到哪些中醫(yī)健康方面的指導(dǎo)？（1）了解自身體質(zhì)類型（2）孕前調(diào)整情志，擇時(shí)受孕知識（3）孕期體質(zhì)及情志調(diào)理（4）產(chǎn)后體質(zhì)及情志調(diào)理（5）孕前、孕中及產(chǎn)后中醫(yī)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（6）孕產(chǎn)期的中藥用藥禁忌（7）飲食藥膳的調(diào)理知識（8）新生兒護(hù)理指導(dǎo)（9）其他 18、您認(rèn)為是否有必要開展中醫(yī)健康指導(dǎo)？（1）有必要（2）沒必要19、您能否堅(jiān)持按照中醫(yī)健康指導(dǎo)的要求去做？（1）能（2）不能20、您認(rèn)為是否應(yīng)將孕產(chǎn)婦中醫(yī)健康指導(dǎo)列入免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目？（1）是（2）否（3）不清楚21、您還希望得到哪些中醫(yī)藥方面的服務(wù)請注明 孕產(chǎn)婦中醫(yī)健康指導(dǎo)服務(wù)效果評價(jià)調(diào)查表（表二：干預(yù)后調(diào)查表）A

8、 被調(diào)查人基本信息1、身份 （1）孕前（請接答B(yǎng)）（1）孕婦（請接答C）（2）產(chǎn)婦（請接答D）2、年齡 歲3、您是（1）初產(chǎn)婦 （2）經(jīng)產(chǎn)婦 B 被調(diào)查人（孕前）1、您對中醫(yī)體質(zhì)辨識的評價(jià)？（1）非常好（2）比較好（3）不太好（4）很不好（5）說不清楚2、您是否堅(jiān)持按照中醫(yī)孕產(chǎn)婦健康指導(dǎo)的要求去做了？（1）是 （2）否（原因 ）3、您了解孕前情志調(diào)整、禁止縱欲的知識嗎?（1）了解 （2）不了解4、您知道擇時(shí)受孕的時(shí)機(jī)嗎？（1）知道 （2）不知道5、您是否掌握了中醫(yī)體質(zhì)調(diào)整，有助孕育的知識？（1）是 （2）否6、您是否掌握了符合自身體質(zhì)特點(diǎn)的食療（藥膳）制作方法？（1）是 （2）否7、您是否掌握

9、了一些中醫(yī)運(yùn)動(dòng)方法或功法？（如太極拳、八段錦）（1）是 （2）否8、您覺得中醫(yī)功法對您的身體有幫助嗎？（1）有 （2）沒有9、通過調(diào)理，您感覺現(xiàn)在的身心素質(zhì)適合孕育胎兒嗎？（1）適合 （2）不適合10、您感覺中醫(yī)孕產(chǎn)婦健康指導(dǎo)的內(nèi)容有用嗎？（1）非常有用（2）比較有用（3）作用一般（4）沒有任何作用（5）說不清楚11、您認(rèn)為哪些中醫(yī)健康方面的指導(dǎo)對您最有用？ （最多三項(xiàng)）（1）了解自身體質(zhì)類型（2）孕前調(diào)整情志，擇時(shí)受孕知識（3）孕期體質(zhì)及情志調(diào)理（4）產(chǎn)后體質(zhì)及情志調(diào)理（5）孕前、孕中及產(chǎn)后中醫(yī)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（6）孕產(chǎn)期的中藥用藥禁忌（7）飲食藥膳的調(diào)理知識（8）新生兒護(hù)理指導(dǎo)（9）其他 12、您

10、認(rèn)為是否有必要開展中醫(yī)健康指導(dǎo)？（1）有必要（2）沒必要13、您能否繼續(xù)堅(jiān)持按照中醫(yī)健康指導(dǎo)的要求去做的？（1）能（2）不能14、您還希望得到哪些中醫(yī)藥方面的服務(wù)？請注明 15、您希望繼續(xù)得到中醫(yī)健康指導(dǎo)和幫助嗎？（1）非常希望（2）比較希望（3）不太希望（4）不希望（結(jié)束）（5）說不清楚C 被調(diào)查人（孕婦）情況1、您對中醫(yī)體質(zhì)辨識的評價(jià)？（1）非常好（2）比較好（3）不太好（4）很不好（5）說不清楚2、您是否堅(jiān)持按照中醫(yī)孕產(chǎn)婦健康指導(dǎo)的要求去做了？（1）是 （2）否（原因 ）3、您還有惡心嘔吐，頭暈厭食，甚至食入即吐的現(xiàn)象嗎？（1）有（2）沒有4、您還有妊娠期陰道少量出血現(xiàn)象嗎？（1）有（2

11、）沒有5、您在妊娠期出現(xiàn)的浮腫減退或消失了嗎？（1）減退（2）消失（3）沒有變化6、您在妊娠期腰酸、乏力的現(xiàn)象有緩解嗎？（1）有緩解（2）完全消失（3）沒有緩解7、中醫(yī)健康指導(dǎo)對您上述癥狀的改變有作用嗎？（1）有很大作用（2）有一些作用（3）沒有作用（4）不太清楚8、您是否了解孕期調(diào)暢情志、實(shí)施胎教的知識？（1）知道（2）不知道9、您是否了解孕早期和孕7個(gè)月后要戒房事、適度勞逸的知識？（1）是（2）否10、您學(xué)會(huì)孕期中醫(yī)健身操了嗎？（1）會(huì)（2）不會(huì)11、您是否掌握了孕期的食療（藥膳）制作方法？（1）是（2）否12、您知道妊娠期中藥服藥的禁忌嗎？（1）知道（2）不知道13、您了解中醫(yī)孕產(chǎn)婦健康

12、指導(dǎo)的內(nèi)容嗎？（1）了解（2）不了解14、請您對中醫(yī)孕產(chǎn)婦健康指導(dǎo)作出評價(jià)？（1）非常有用（2）比較有用（3）不太適用（4）沒有用（5）說不清楚15、您希望繼續(xù)得到中醫(yī)健康指導(dǎo)和幫助嗎？（1）非常希望（2）比較希望（3）不太希望（4）不希望（結(jié)束）（5）說不清楚16、您認(rèn)為哪些中醫(yī)健康方面的指導(dǎo)最有用？（最多三項(xiàng)）（1）了解自身體質(zhì)類型（2）孕前調(diào)整情志，擇時(shí)受孕知識（3）孕期體質(zhì)及情志調(diào)理（4）產(chǎn)后體質(zhì)及情志調(diào)理（5）孕前、孕中及產(chǎn)后中醫(yī)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（6）孕產(chǎn)期的中藥用藥禁忌（7）飲食藥膳的調(diào)理知識（8）新生兒護(hù)理指導(dǎo)（9）其他 17、您認(rèn)為是否有必要開展中醫(yī)健康指導(dǎo)？（2）（1）有必要沒必要1

13、8、您能否繼續(xù)堅(jiān)持按照中醫(yī)健康指導(dǎo)的要求去做？（1）能（2）不能19、您還希望得到哪些中醫(yī)藥方面的服務(wù)？請注明 D 被調(diào)查人（產(chǎn)婦）情況1、您對中醫(yī)體質(zhì)辨識的評價(jià)？（1）非常好（2）比較好（3）不太好（4）很不好（5）說不清楚2、您是否堅(jiān)持按照中醫(yī)孕產(chǎn)婦健康指導(dǎo)的要求去做了？（1）是 （2）否（原因 ）3、您的惡露是否已經(jīng)干凈?（1）是（2）否4、您的便秘有改善嗎？（1）有改善（2）完全消失（3）沒有改善5、您的痔瘡或痔瘡加重的情況有改善嗎？（1）有（2）沒有6、您是否還有排尿困難或排尿不凈？（1）是（2）否7、您的急性乳腺炎治愈了嗎？（1）治愈（2）沒有治愈8、您的乳汁是否有增加？（1）是（

14、2）否9、您產(chǎn)后抑郁癥有緩解嗎？（1）有緩解（2）完全消失（3）沒有緩解10、中醫(yī)健康指導(dǎo)對您上述癥狀的改變有作用嗎？（1）有很大作用（2）有一些作用（3）沒有作用（4）不太清楚11、您是否掌握了產(chǎn)后的食療（藥膳）制作方法？（1）掌握（2）沒掌握12、您學(xué)會(huì)產(chǎn)后中醫(yī)保健操了嗎？（1）學(xué)會(huì)（2）沒學(xué)會(huì)13、您是否掌握了穴位按壓的方法？（1）掌握（2）沒掌握14、您是否掌握了中藥外敷方法？（1）掌握（2）沒掌握15、您是否知道產(chǎn)后情緒調(diào)整的方法？（1）知道（2）不知道16、您知曉中醫(yī)孕產(chǎn)婦健康指導(dǎo)的內(nèi)容嗎？（1）知道（2）不知道17、您希望繼續(xù)得到中醫(yī)健康指導(dǎo)和幫助嗎？（1）非常希望（2）比較希望（3）不太希望（4）不希望（結(jié)束）（5）說不清楚1