特種設(shè)備安裝改造維修告知書

1、TSZS002- 2003特種設(shè)備安裝改造維修告知書施工單位： 河南九冶金鑫機(jī)電設(shè)備有限公司設(shè)備種類：壓力容器施工類別：安裝告知日期：國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局制工程情況工程名稱河南晶鑫實(shí)業(yè)有限公司二期擴(kuò)建項(xiàng)目高壓溶岀及稀釋料漿自蒸發(fā)器保溫罐安裝建設(shè)單位名稱河南晶鑫實(shí)業(yè)有限公司建設(shè)單位地址鄭州市上街區(qū)峽窩鎮(zhèn)工程負(fù)責(zé)人王建軍電話工程設(shè)計(jì)單位三門峽化工機(jī)械有限公司合同編號合同簽訂日期主要施工項(xiàng)目壓力容器安裝設(shè)備-數(shù)14工程計(jì)劃開工2008年 月日工程總預(yù)土建/竣工2008年 月日設(shè)備/施丄日期算（萬兒丿施工單位基本情況單位名稱河南九冶金鑫機(jī)電設(shè)備有限公司單位地址鄭州市上街區(qū)組織機(jī)構(gòu)代碼-2法定代表人

2、張?jiān)ＴS可證編號TS2241132-2011許可證有效期現(xiàn)場施工組織施工機(jī)構(gòu)名稱河南九冶金鑫機(jī)電設(shè)備有限公司施工機(jī)構(gòu)地址鄭州市上街區(qū)峽窩鎮(zhèn)電話9傳真9施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王立升移動電話現(xiàn)場技術(shù)負(fù)責(zé)人吳彪移動電話施丄分包施工項(xiàng)目分包單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼設(shè)備情況序號1設(shè)備類別n類設(shè)備級別設(shè)備品種（型式）單層設(shè)備名稱一級礦漿自蒸發(fā)器設(shè)備型號（參數(shù)） 1500X 4890設(shè)備代碼單位內(nèi)編號2008-1設(shè)備地點(diǎn)鄭州市上街區(qū)峽窩鎮(zhèn)制造編號TS2210410-2007設(shè)備制造單位三門峽化工機(jī)械有限公司組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期2007-04-18序號2設(shè)備類別n類設(shè)備級別設(shè)備品種（型式）單層設(shè)備名稱二級礦漿自蒸發(fā)器設(shè)備

3、型號（參數(shù)） 1500X 4890設(shè)備代碼單位內(nèi)編號2008-2設(shè)備地點(diǎn)鄭州市上街區(qū)峽窩鎮(zhèn)制造編號TS2210410-2007設(shè)備制造單位三門峽化工機(jī)械有限公司組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期2007-05-15序號3設(shè)備類別n類設(shè)備級別設(shè)備品種（型式）單層設(shè)備名稱三級礦漿自蒸發(fā)器設(shè)備型號（參數(shù)） 1500X 4915設(shè)備代碼單位內(nèi)編號2008-3設(shè)備地點(diǎn)鄭州市上街區(qū)峽窩鎮(zhèn)制造編號TS2210410-2007設(shè)備制造單位三門峽化工機(jī)械有限公司組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期2007-05-15序號4設(shè)備類別n類設(shè)備級別設(shè)備品種（型式）單層設(shè)備名稱級礦漿自蒸發(fā)器設(shè)備型號（參數(shù)）DN2200設(shè)備代碼單位內(nèi)編號2008-4

4、設(shè)備地點(diǎn)鄭州市上街區(qū)峽窩鎮(zhèn)制造編號TS2210410-2007設(shè)備制造單位三門峽化工機(jī)械有限公司組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期2007-07-03序號5設(shè)備類別n類設(shè)備級別設(shè)備品種（型式）單層設(shè)備名稱V級礦漿自蒸發(fā)器設(shè)備型號（參數(shù)）DN2200設(shè)備代碼單位內(nèi)編號2008-5設(shè)備地點(diǎn)鄭州市上街區(qū)峽窩鎮(zhèn)制造編號TS2210410-2007設(shè)備制造單位三門峽化工機(jī)械有限公司組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期2007-07-03設(shè)備情況序號6設(shè)備類別n類設(shè)備級別設(shè)備品種（型式）單層設(shè)備名稱W級礦漿自蒸發(fā)器設(shè)備型號（參數(shù)）DN2200設(shè)備代碼單位內(nèi)編號2008-6設(shè)備地點(diǎn)鄭州市上街區(qū)峽窩鎮(zhèn)制造編號TS2210410-2007設(shè)

5、備制造單位三門峽化工機(jī)械有限公司組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期2007-07-03序號7設(shè)備類別n類設(shè)備級別設(shè)備品種（型式）單層設(shè)備名稱四級礦漿自蒸發(fā)器設(shè)備型號（參數(shù)）DN2200設(shè)備代碼單位內(nèi)編號2008-7設(shè)備地點(diǎn)鄭州市上街區(qū)峽窩鎮(zhèn)制造編號TS2210410-2007設(shè)備制造單位三門峽化工機(jī)械有限公司組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期2007-05-15序號8設(shè)備類別I類設(shè)備級別設(shè)備品種（型式）單層設(shè)備名稱忸級礦漿自蒸發(fā)器設(shè)備型號（參數(shù)）DN2200設(shè)備代碼單位內(nèi)編號2008-8設(shè)備地點(diǎn)鄭州市上街區(qū)峽窩鎮(zhèn)制造編號TS2210410-2007設(shè)備制造單位三門峽化工機(jī)械有限公司組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期2007-04-18

6、序號9設(shè)備類別I類設(shè)備級別設(shè)備品種（型式）單層設(shè)備名稱區(qū)級礦漿自蒸發(fā)器設(shè)備型號（參數(shù)）DN2200設(shè)備代碼單位內(nèi)編號2008-9設(shè)備地點(diǎn)鄭州市上街區(qū)峽窩鎮(zhèn)制造編號TS2210410-2007設(shè)備制造單位三門峽化工機(jī)械有限公司組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期2007-04-18序號10設(shè)備類別n類設(shè)備級別設(shè)備品種（型式）單層設(shè)備名稱保溫溶出罐設(shè)備型號（參數(shù)）DN160CX 16500設(shè)備代碼單位內(nèi)編號2008-10設(shè)備地點(diǎn)鄭州市上街區(qū)峽窩鎮(zhèn)制造編號TS2210410-2007設(shè)備制造單位三門峽化工機(jī)械有限公司組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期2007-07-26土建工程施工單位項(xiàng)目名稱單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼土建工程監(jiān)理或驗(yàn)

7、收單位監(jiān)理或驗(yàn)收項(xiàng)目單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼提交的文件資料序號文件資料名稱篇幅或頁數(shù)1、亠 * 、亠）1 施工方案2特種作業(yè)證3壓力容器制造許可證4安裝質(zhì)量證明書5 現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況作業(yè)項(xiàng)目姓名身份證編號持證作業(yè)類別（方法）級別（項(xiàng)目）項(xiàng)目經(jīng)理王立升現(xiàn)場負(fù)責(zé)人張紅藝技術(shù)員吳彪焊工胡如學(xué)370827GTM-II-6G-3/108-02焊工薛開通370827HJ4L9焊工石景滿64031HJ4焊工李建中41HJ44C4焊工羅煦亮62910TS6JCGO 05072H2起重尹保成48876QZ4焊接檢查常李玉41(vj)h 級焊接檢查劉忠40031(RT u 級在此，我申明：所告知的內(nèi)容真實(shí)

8、；在施工過程中，嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備安全監(jiān)察條 例及其相關(guān)規(guī)定，保證施工質(zhì)量，接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗(yàn)。施工單位法定代表人：張?jiān)Ｈ掌冢菏┕がF(xiàn)場負(fù)責(zé)人：張紅藝日期：現(xiàn)場技術(shù)負(fù)責(zé)人：吳彪日期：備 注安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)意見接受告知書人員：日期：意見：意見通知書編號：發(fā)出意見書日期：7-特種設(shè)備安裝改造維修告知書填寫說明1適用范圍特種設(shè)備安裝改造維修告知書分為兩種形式。本表(TSZS002-2003適用下列情況：(1) 額定蒸汽壓力大于等于(表壓)的蒸汽鍋爐安裝；(2) 壓力管道的安裝；(3) 客運(yùn)索道的安裝；(4) 同時安裝、改造、維修設(shè)備同種類數(shù)量在 5臺(包括5臺)以上；(5) 與土建工程同時施工的電

9、梯、大型游樂設(shè)施的安裝、改造、維修；(6) 與土建工程同時施工的壓力管道的改造、維修。本告知書的送達(dá)和意見的通知都應(yīng)當(dāng)采取可靠的方式，以便能夠做到有據(jù) 可查。2 封面施工單位： 填寫承擔(dān)施工工程的施工單位全稱，必須與取得施工許可資格的單 位名稱一致，并蓋公章。設(shè)備種類： 按鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機(jī)械、客運(yùn)索道、大型 游樂設(shè)施，分設(shè)備的種類填寫。施工類別： 按安裝、改造、維修分別填寫。告知日期： 填寫擬向特種設(shè)備安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)告知的日期 , 包括年月日 （下同）。3 第 1 頁工程情況填寫整個工程的基本情況。3.1.1 工程名稱： 填寫整個工程名稱。3.1.2 建設(shè)單位名稱： 填寫進(jìn)

10、行工程的建設(shè)單位，有些工程的建設(shè)單位，本身 就是設(shè)備的使用單位。3.1.3 建設(shè)單位地址： 填寫建設(shè)單位的詳細(xì)地址，包括省 （ 自治區(qū)、直轄市 ）、 市（地）、區(qū)（縣）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、 ）、號、（村）。3.1.4 工程負(fù)責(zé)人： 填寫建設(shè)單位的工程負(fù)責(zé)人。3.1.5 電話： 填寫建設(shè)單位工程負(fù)責(zé)人聯(lián)系的電話。3.1.6 工程設(shè)計(jì)單位： 填寫工程的設(shè)計(jì)單位，如壓力管道工程、鍋爐房及其有 關(guān)設(shè)備改造、維修設(shè)計(jì)等單位。3.1.7 合同編號： 填寫施工單位與建設(shè)單位簽訂的本工程有效合同編號3.1.8 合同簽訂日期： 填寫施工單位于建設(shè)單位簽訂合同的日期。3.1.9 主要施工項(xiàng)目： 填寫施工的主要項(xiàng)

11、目，如整體安裝、汽包修理、燃燒系 統(tǒng)改造、汽水系統(tǒng)改造等。3.1.10 設(shè)備數(shù)： 填寫該合同簽訂的施工設(shè)備的總數(shù)。3.1.11 工程計(jì)劃施工日期3.1.11.1 開工： 填寫整個工程的計(jì)劃開工日期。3.1.11.2 竣工： 填寫整個工程的計(jì)劃竣工日期。3.1.12 工程總預(yù)算3.1.12.1 土建： 填寫土建工程的預(yù)算。3.1.12.2 設(shè)備： 填寫特種設(shè)備的施工預(yù)算。施工單位基本情況填寫施工單位的基本情況。3.2.1 單位名稱： 填寫施工單位名稱，同。3.2.2 單位地址： 填寫施工單位總公司、部、隊(duì)的地址，包括省 （ 自治區(qū)、直轄 市） 、市（地）、區(qū)（縣）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、 ）、號、

12、（村）等（本告知書有 關(guān)單位的地址填寫方法均同此） 。3.2.3 組織機(jī)構(gòu)代碼： 填寫施工單位向組織機(jī)構(gòu)代碼管理部門申請取得的代碼， 該代碼作為安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)信息管理追溯的代號，對于一個申請單位來說，必須 保證具有其唯一性（本改造書有關(guān)組織機(jī)構(gòu)代碼的含義其填寫均同此） 。3.2.4 法定代表人： 填寫施工單位合法的代表人，必須與工商執(zhí)照一致。3.2.5 許可證編號： 填寫質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設(shè)備安裝改造維修許可證的編號3.2.6 許可證有效期 ：填寫質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設(shè)備安裝改造維修許可證的有 效期?，F(xiàn)場施工組織 填寫施工單位在施工工地的實(shí)際施工隊(duì)伍的基本情況。3.3.1 施工機(jī)構(gòu)名稱： 填寫施工

13、工地施工隊(duì)伍的名稱。3.3.2 施工機(jī)構(gòu)地址： 填寫施工工地施工隊(duì)伍實(shí)際所在地。3.3.3 電話： 填寫施工機(jī)構(gòu)的聯(lián)系電話。3.3.4 傳真： 填寫施工機(jī)構(gòu)的聯(lián)系傳真。3.3.5 施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人： 填寫施工現(xiàn)場的負(fù)責(zé)人，并填寫可以聯(lián)系的移動電話 號碼。3.3.6 現(xiàn)場技術(shù)負(fù)責(zé)人： 填寫負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場工程的技術(shù)負(fù)責(zé)人，并填寫可以聯(lián) 系的移動電話號碼。施工分包 填寫在施工工程中，有關(guān)設(shè)備施工的工程中，分包的項(xiàng)目。3.4.1 施工項(xiàng)目： 填寫施工分包的項(xiàng)目，如無損檢測等。3.4.2 分包單位名稱： 填寫承擔(dān)分包項(xiàng)目的單位全稱。4 第 2 頁設(shè)備情況填寫所承擔(dān)施工的設(shè)備基本情況。本頁可以填寫 4 臺，如

14、果多于 4 臺，可 以另附頁。4.1.1 序號： 從事多臺設(shè)備、或多段管道的施工，按順序號填寫4.1.2 設(shè)備類別： 按特種設(shè)備目錄規(guī)定的設(shè)備類別填寫?？梢娞胤N設(shè)備制造申 請書附錄 1。4.1.3 設(shè)備級別： 按照有關(guān)規(guī)定， 按許可將設(shè)備分為等級， 如鍋爐分為 A、B、C、D級等，填寫所所屬的級別。4.1.4 設(shè)備品種（型式） ：填寫申請制造設(shè)備產(chǎn)品的品種（型式） ，應(yīng)當(dāng)按其所 制定的相關(guān)規(guī)程、規(guī)則要求填寫。4.1.5 設(shè)備名稱： 填寫設(shè)備的名稱。4.1.6 設(shè)備型號（參數(shù)）：填寫設(shè)備的型號或者參數(shù)。如果沒有可以不填寫。4.1.7 設(shè)備代碼： 目前，在設(shè)備使用注冊時，按照使用登記注冊，賦予了一

15、個 注冊編號。今后，這種編號應(yīng)該從制造開始賦予，使設(shè)備具有一個唯一號碼， 無論在安裝、改造、維修、使用、檢驗(yàn)檢測都使用該號碼。現(xiàn)時，在還沒有推 廣設(shè)備制造編排設(shè)備代號時，以使用注冊號作為設(shè)備代碼填寫。4.1.8 單位內(nèi)編號： 填寫建設(shè)（使用）單位內(nèi)部對設(shè)備的編號。4.1.9 設(shè)備地點(diǎn)： 填寫設(shè)備在建設(shè)（使用）單位內(nèi)部實(shí)際安裝、使用地點(diǎn)。4.1.10 制造編號： 可填寫制造產(chǎn)品出廠編號。4.1.11 設(shè)備制造單位： 填寫設(shè)備原來的制造單位。4.1.12 制造日期： 填寫設(shè)備制造的出廠日期。5 第 3 頁土建單位填寫與設(shè)備施工工程相關(guān)的土建工程的單位。5.1.1 項(xiàng)目名稱： 填寫土建單位承擔(dān)的項(xiàng)目

16、名稱，如鍋爐房、設(shè)備基礎(chǔ)等。5.1.2 單位名稱： 土建單位全稱。土建工程監(jiān)理或驗(yàn)收組織單位 填寫建設(shè)單位聘請的與設(shè)備施工相關(guān)的土建（設(shè)備）的工程監(jiān)理，以及工 程分段驗(yàn)收或者總體驗(yàn)收的組織單位。5.2.1 監(jiān)理或驗(yàn)收項(xiàng)目： 填寫監(jiān)理或者驗(yàn)收的項(xiàng)目名稱。5.2.2 單位名稱： 填寫工程監(jiān)理或驗(yàn)收的組織單位全稱。提交的文件資料 按有關(guān)規(guī)定，在進(jìn)行施工告知時，應(yīng)該提交相應(yīng)的資料，如鍋爐房平面布 置圖等。5.3.1 序號： 填寫文件資料的順序號。5.3.2 文件資料名稱： 填寫提交的文件資料名稱。5.3.3 篇幅或頁數(shù)： 填寫文件資料的篇幅或者頁數(shù)，如圖紙一般以篇幅表示， 文字資料一般用頁數(shù)表示。6

17、第 4 頁現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況 填寫與設(shè)備施工相關(guān)的必須持證的人員。包括無損檢測、焊接等人員，但 不包括與設(shè)備施工無關(guān)的單位其他持證人員。頁數(shù)不夠，可另附頁。6.1.1 作業(yè)項(xiàng)目： 按規(guī)定持證項(xiàng)目填寫，如無損檢測、焊接等。6.1.2 持證作業(yè)： 填寫由質(zhì)檢部門按照特種作業(yè)人員、檢驗(yàn)檢測人員等相關(guān)人 員的考核持證規(guī)定，填寫相應(yīng)持證作業(yè)人員的持證情況6.1.2.1 類別（方法）：填寫持證人員的類別（方法） ，一般用符號表示，如無 損檢測中的射線檢測，用 RT表示；焊接人員可按規(guī)定用焊接方法的代號表示。6.1.2.2 級別（項(xiàng)目）：填寫持證作業(yè)的級別（項(xiàng)目） ，一般用符號表示，如高級射線檢測

18、人員，可用皿（級）表示；焊接人員可用項(xiàng)目符號表示。7 第 5 頁施工單位申明在該欄中，施工單位作一些承諾。7.1.1 施工單位法定代表人： 由施工單位的法定代表人簽字，與一致。7.1.2 施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人： 由施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字，與一致。7.1.3 施工技術(shù)負(fù)責(zé)人： 由現(xiàn)場技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字，與一致。備注由施工單位填寫認(rèn)為應(yīng)該填寫的事宜。安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)意見由接到告知的安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)在收到告知后，履行接受手續(xù)。7.3.1 接受告知書人員： 由安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)接受告知書的人員簽字。7.3.2 意見： 如果在接受的規(guī)定時間里，接受告知的人員發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)該書面 告知施工單位，并將其主要意見進(jìn)行紀(jì)錄。7.3.3 意見書編號： 填寫對告知資料有問題的書面意見書的編號。7.3.4 發(fā)出意見書的日期： 紀(jì)錄發(fā)出意見書的日期。設(shè)備情況序號11設(shè)備類別