小議難治性哮喘緣由以及處理

1、小議難治性哮喘緣由以及處理 1.胃食管反流(gastro-oesophagealreflux，GER)引起的哮喘Osier早在1892年的醫(yī)學(xué)教科書中就已指出，哮喘患者知道以午餐為主，以避免因晚餐進(jìn)食過多而導(dǎo)致哮喘發(fā)作。1976年Mays首先提出“胃性哮喘”的概念。 現(xiàn)已明確，胃食管反流(GER)是引起難治性哮喘的常見原因。Shapiro等報(bào)道一組激素依賴性哮喘患者中GER的發(fā)生率高達(dá)47。GER患者由于酸性胃內(nèi)容反流到食管刺激食管中下段粘膜感受器，通過迷走神經(jīng)反射性地引起支氣管平滑肌痙攣，也可因少量胃內(nèi)容物被誤吸入呼吸道，直接刺激氣道內(nèi)迷走神經(jīng)感受器引起氣道收縮。這些患者僅僅給予抗哮喘藥物進(jìn)

2、行治療，往往療效不佳，應(yīng)同時(shí)治療GRE。2006年Wong等報(bào)告，56.7的難治性哮喘患者伴有GER。這些患者經(jīng)過抑酸治療后哮喘癥狀獲得顯著改善。作者在結(jié)論中強(qiáng)調(diào)，必須重視GER在哮喘難治病因中的關(guān)鍵作用。 2.變應(yīng)原或其他致喘因子持續(xù)存在哮喘患者不斷地吸入或反復(fù)接觸周圍環(huán)境中的變應(yīng)原或其他致喘因子，可使其哮喘癥狀變得難以控制。可造成難治性哮喘的變應(yīng)原種類繁多。例如：阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物：新近有學(xué)者報(bào)道，在ICU病房?jī)?nèi)接受機(jī)械通氣治療的支氣管哮喘患者中，8對(duì)阿司匹林類解熱鎮(zhèn)痛藥不耐受；義齒或其他嵌入體內(nèi)的金屬異物；食物或添加劑過敏；其他如絲綿衣服或蠶絲為原料制作的玩具、羽絨枕頭或靠背、居室內(nèi)

3、放置的樟木箱或油漆氣味、廚房或臥室中的蟑螂等；職業(yè)性變應(yīng)原：如鄰苯二甲酸酐(PA)、甲苯二異氰酸甲酯(TDI)、木塵、蠶絲等。對(duì)于動(dòng)物飼養(yǎng)工作者來說，鼠尿也可能是導(dǎo)致難治性哮喘的重要致喘原。 3.鼻竇炎引起的哮喘鼻竇炎導(dǎo)致支氣管哮喘難治療的可能機(jī)制：鼻竇粘膜上皮受炎性刺激后，經(jīng)過副交感神經(jīng)的鼻-支氣管反射，即“神經(jīng)放大作用”而引起支氣管痙攣；鼻竇內(nèi)的細(xì)菌隨鼻竇分泌物向下流進(jìn)支氣管和肺，加重氣道炎癥和阻塞；上、下氣道形成的慢性嗜酸細(xì)胞性炎癥，使纖毛清除功能受損、上皮細(xì)胞下的M膽堿能神經(jīng)受體暴露等。Slaven等報(bào)道18例糖皮質(zhì)激素依賴型難治性哮喘，經(jīng)內(nèi)、外科等各種方法治愈鼻竇炎后，其中15例哮喘

4、患者的癥狀明顯改善，能減少或完全停用激素。Frled-man對(duì)8例難治性哮喘患兒給予2周抗生素治療后，其中7例患兒對(duì)平喘藥的反應(yīng)性增加，F(xiàn)EF2575從16增至36，F(xiàn)EV1從8增至15，臨床癥狀也獲得改善。 4.潛在的肺部感染有學(xué)者在為15名依賴口服糖皮質(zhì)激素(平均35mg/d潑尼松)仍需經(jīng)?？醇痹\的重度哮喘患者做支氣管活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，這些患者不像輕度哮喘患者以嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，而是以中性粒細(xì)胞和炎癥介質(zhì)(血栓烷和LTB)的增加為特征。該結(jié)果提示，難治性哮喘可能與支原體、衣原體等潛在感染有關(guān)，而主張給予克拉霉素等治療。用包括RT-PCR在內(nèi)高度敏感技術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，50成年人及808

5、5學(xué)齡兒童哮喘癥狀加重與病毒感染有關(guān)。這些病毒包括呼吸道合胞病毒，副流感病毒和鼻病毒。 5.平喘藥的“耐藥”隨著受體激動(dòng)劑氣霧劑的大量應(yīng)用，一些國(guó)家和地區(qū)哮喘病死率非但沒有下降，反而呈增高趨勢(shì)。學(xué)者們認(rèn)為，這一現(xiàn)象與長(zhǎng)期和(或)大量應(yīng)用2受體激動(dòng)劑后哮喘患者對(duì)該藥產(chǎn)生的“耐藥”、“失敏”或“快速減敏”有關(guān)。由于短效2受體激動(dòng)劑雖然能松弛氣道平滑肌、緩解哮喘癥狀，卻不能減輕氣道的變態(tài)反應(yīng)炎癥，長(zhǎng)期、規(guī)則地單獨(dú)應(yīng)用短效2受體激動(dòng)劑可掩蓋氣道炎癥的存在。一旦停用該藥，在24小時(shí)內(nèi)患者的氣道反應(yīng)性顯著增高，并可持續(xù)2周以上。氣道反應(yīng)性的增高，可使哮喘患者對(duì)各種內(nèi)源性和外源性、特異性和非特異性的刺激更為

6、敏感，使哮喘病情惡化，難以控制。 6.抗2受體自身抗體的存在Venter等1980年首次報(bào)道了支氣管哮喘患者血清中存在有2AR自身抗體。Wallukat等(1991年)和我們研究室(1997年)分別應(yīng)用敏感、特異的細(xì)胞生物學(xué)新方法的研究也證實(shí)了哮喘患者體內(nèi)有抗2受體自身抗體。他們可像配基一樣與2受體結(jié)合，調(diào)節(jié)腺苷環(huán)化酶(AA)的活性，也可以封閉2受體，導(dǎo)致2受體功能低下，使受體與受體、膽堿受體之間的平衡失調(diào)，導(dǎo)致難治性哮喘的形成。 7.依從性差的哮喘患者國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)調(diào)查結(jié)果及作者的臨床經(jīng)驗(yàn)均顯示，許多所謂“難治性哮喘”與患者未能遵照醫(yī)囑有關(guān)。在嚴(yán)重哮喘患者中不服從治療的情況相當(dāng)嚴(yán)重。近年來有學(xué)者提出，“低感知者”由于不能認(rèn)識(shí)到自身病情的嚴(yán)重程度而及時(shí)就診，其形成難治性哮喘和因哮喘發(fā)作而死亡的風(fēng)險(xiǎn)更大。Rea等指出，如果哮喘患者從未做過肺功能檢測(cè)，其死亡率可增加3倍。 8.特應(yīng)性哮喘特應(yīng)癥(atopy)患者作變應(yīng)原皮試時(shí)往往對(duì)多種變應(yīng)原均呈陽性反應(yīng)。這種患者減敏治療的療效往往不好，成為難治性哮喘的原因之一。近年來的研究注意到2受體的遺傳具有多態(tài)性(polymorphyizm)，重癥哮喘、夜間哮喘和激素依賴型哮喘患者有高頻率的Glyl6，即16位的精氨酸(Arg)被甘氨酸(Gly)替換的幾率較多。 9.精神因素心理壓力可加重哮喘，Enfumosa研究發(fā)現(xiàn)，精神壓力是男性患者重要的誘因