護(hù)理安全警示教育PPT[共43頁]

1、1 護(hù)護(hù) 2 安 全 是 1、安全是一種責(zé)任，作為一名護(hù)理工作 者，病人的安全就是我們自己的安全， 面對當(dāng)今醫(yī)療糾紛頻發(fā)的形勢，我們就 是工作在風(fēng)口浪尖上的人。 2、護(hù)理安全警示，心中長鳴。 3 護(hù) 理 安 護(hù)理安全是指患者在接受護(hù)理的過程中， 不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍 以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、 障礙、缺陷或死亡。 4 何何 為為 護(hù)護(hù) 理理 因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、 不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、 造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或 未引發(fā)投訴糾紛的事件。

2、未引發(fā)投訴糾紛的事件。 5 事件事件1: 22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染一患兒以發(fā)燒收入傳染 病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介 紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意 打開。早晨打開。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫 外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句： 什么時(shí)間打開了？事后，患兒和陪人什么時(shí)間打開了？事后，患兒和陪人 發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到 醫(yī)院要求賠償。醫(yī)院要求賠償。 6 分析原因：分析原因： 1、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。、紫外線的開關(guān)

3、安裝的位置不合適。 2、護(hù)士巡視不到位。、護(hù)士巡視不到位。 3、護(hù)士的安全意識不強(qiáng)。、護(hù)士的安全意識不強(qiáng)。 7 事件事件2：一患者做：一患者做B超檢查顯示有超檢查顯示有 尿，但患者自述排不出，于早晨尿，但患者自述排不出，于早晨7 點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會8點(diǎn)護(hù)士交班說：點(diǎn)護(hù)士交班說： 患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交 班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管 和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo) 尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿管的管道堵頭未拔，拔出后， 尿液順利排出。尿液順利排出。 8 分析原因：分析原因： 1、護(hù)士未按操作規(guī)

4、程進(jìn)行操作。、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。 2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng) 查找原因。查找原因。 3、患者、患者1小時(shí)沒有尿液排出，應(yīng)該小時(shí)沒有尿液排出，應(yīng)該 報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者 病情異常。病情異常。 9 事件事件3： 患者常規(guī)輸液，液體未滴完，患者常規(guī)輸液，液體未滴完， 護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡， 情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有 液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。 10 分析原因：分析原因： 1、護(hù)士未做好三查七

5、對。、護(hù)士未做好三查七對。 2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。 11 輸液流程：醫(yī)生下長期醫(yī)囑輸液流程：醫(yī)生下長期醫(yī)囑 主班護(hù)士主班護(hù)士 處理醫(yī)囑并與治療班護(hù)士查對醫(yī)囑處理醫(yī)囑并與治療班護(hù)士查對醫(yī)囑 護(hù)護(hù) 士打印輸液核對士打印輸液核對卡卡 治療班護(hù)士查對姓治療班護(hù)士查對姓 名、藥物，配制藥液名、藥物，配制藥液 責(zé)任護(hù)士再次查責(zé)任護(hù)士再次查 對姓名、床號，進(jìn)行輸液操作，在巡視對姓名、床號，進(jìn)行輸液操作，在巡視 卡上簽名，注明時(shí)間卡上簽名，注明時(shí)間 護(hù)士更換液體，護(hù)士更換液體， 每瓶要簽名每瓶要簽名注明時(shí)間注明時(shí)間 液體滴完，查看液體滴完，查看 巡視卡，拔針。巡視卡，拔針。 12 事件

6、事件4：一位甲狀腺術(shù)后的病人，：一位甲狀腺術(shù)后的病人， 感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去 走廊活動(dòng)，次日清晨，病人窒息走廊活動(dòng)，次日清晨，病人窒息 死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。 13 分析原因分析原因: 1、護(hù)士首先執(zhí)行了口頭的、護(hù)士首先執(zhí)行了口頭的 錯(cuò)誤的醫(yī)囑。錯(cuò)誤的醫(yī)囑。 2、未及時(shí)巡視病房。、未及時(shí)巡視病房。 14 事件事件5 5：有一位年過花甲的男性病人，到一個(gè)職：有一位年過花甲的男性病人，到一個(gè)職 工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī) 程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果

7、程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性陰性”。按醫(yī)囑為病。按醫(yī)囑為病 人靜點(diǎn)青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，人靜點(diǎn)青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受， 呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急 檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無效死亡。檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無效死亡。 家屬不能接受這一事實(shí)，申請醫(yī)療鑒定，專家討論認(rèn)定病家屬不能接受這一事實(shí)，申請醫(yī)療鑒定，專家討論認(rèn)定病 人死于人死于“青霉素過敏青霉素過敏”。并認(rèn)為，護(hù)士操作無誤，但醫(yī)生、。并認(rèn)為，護(hù)士操作無誤，但醫(yī)生、 護(hù)士對病人的病

8、情估計(jì)不足，診斷有誤是病人死亡的原因。護(hù)士對病人的病情估計(jì)不足，診斷有誤是病人死亡的原因。 假如當(dāng)時(shí)就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實(shí)施搶救，假如當(dāng)時(shí)就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實(shí)施搶救， 病人有可能免于死亡。病人有可能免于死亡。 15 提示：在青霉素過敏試驗(yàn)結(jié)果陰性提示：在青霉素過敏試驗(yàn)結(jié)果陰性 的人群當(dāng)中，仍然有的人群當(dāng)中，仍然有7%的人有發(fā)生過敏的人有發(fā)生過敏 性休克的可能。性休克的可能。 16 事件事件6 6：一位個(gè)體醫(yī)生，用挺便宜的價(jià)格：一位個(gè)體醫(yī)生，用挺便宜的價(jià)格 買了一批買了一批“先鋒霉素先鋒霉素5 5號號”。一天，他病了，。一天，他病了， 他躺在自己診所的診察床上，自己為自

9、己靜點(diǎn)他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點(diǎn) 他自己診所的剛買的他自己診所的剛買的“先鋒霉素先鋒霉素5 5號號”。不一。不一 會兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在會兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在 床上沒動(dòng)靜，走進(jìn)一看：已經(jīng)死了。結(jié)果：個(gè)床上沒動(dòng)靜，走進(jìn)一看：已經(jīng)死了。結(jié)果：個(gè) 體醫(yī)生買進(jìn)的、價(jià)格便宜的體醫(yī)生買進(jìn)的、價(jià)格便宜的“先鋒霉素先鋒霉素5 5號號” 安瓶內(nèi)實(shí)際裝的是安瓶內(nèi)實(shí)際裝的是“青霉素青霉素”，而標(biāo)簽卻是，而標(biāo)簽卻是 “先鋒霉素先鋒霉素5 5號號”。 17 提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士證不假，提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士證不假， 但是，當(dāng)不知道藥物的確切來源時(shí)，千但是，當(dāng)不知道藥物的確

10、切來源時(shí)，千 萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟 糕了。糕了。 保護(hù)自己是最重要的。 18 事件事件7 7：有個(gè)鼻中隔術(shù)后患者，主班護(hù)：有個(gè)鼻中隔術(shù)后患者，主班護(hù) 士處理術(shù)后長期醫(yī)囑時(shí)只抄寫了一張輸液卡，士處理術(shù)后長期醫(yī)囑時(shí)只抄寫了一張輸液卡， 而未按醫(yī)囑更改治療單，而當(dāng)天全科總醫(yī)囑而未按醫(yī)囑更改治療單，而當(dāng)天全科總醫(yī)囑 已核對過了，第二天，第三天是休息日，主已核對過了，第二天，第三天是休息日，主 班都未按常規(guī)核對醫(yī)囑，致使患者兩天未用班都未按常規(guī)核對醫(yī)囑，致使患者兩天未用 止血藥，她們執(zhí)行的仍然是術(shù)前的長期醫(yī)囑！止血藥，她們執(zhí)行的仍然是術(shù)前的長期醫(yī)囑！ 好在

11、患者并未出現(xiàn)切口出血的情況。好在患者并未出現(xiàn)切口出血的情況。 19 教訓(xùn)：1.處理醫(yī)囑時(shí)要養(yǎng)成好習(xí)慣， 執(zhí)行單雙人核對后再簽字。2.任何時(shí)候 不要有僥幸心理，查對制度不能走過場。 20 1、2010年年6月月29日上午，日上午， 常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給 病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入 了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而 亡。護(hù)士未做好三查七對。亡。護(hù)士未做好三查七對。 2、有一位高熱病人，極度衰竭，、有一位高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)惡液質(zhì)”

12、狀態(tài)。一狀態(tài)。一 日，病人煩躁，進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。日，病人煩躁，進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。 一位年資高的護(hù)士值班。護(hù)士說：醫(yī)生，請你寫上劑量。一位年資高的護(hù)士值班。護(hù)士說：醫(yī)生，請你寫上劑量。 醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是 醫(yī)生！護(hù)士拿了一支醫(yī)生！護(hù)士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注的冬眠靈給病人肌肉注 射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒升上來。射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒升上來。 21 3、一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩右手腕上準(zhǔn)備靜、一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩右手腕上準(zhǔn)備靜 脈點(diǎn)滴，突然有人叫她，

13、她急匆匆跑出去，再也沒回來。脈點(diǎn)滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。 女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外 一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的點(diǎn)滴沒扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩扎上一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的點(diǎn)滴沒扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩扎上 了靜點(diǎn)。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，了靜點(diǎn)。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩， 一個(gè)小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑一個(gè)小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑 紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著 呢。從此，女孩失去了右手。呢。

14、從此，女孩失去了右手。 4、醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后、醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后 嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。 22 5、一病人請假到時(shí)間了未歸，護(hù)士沒有及時(shí)催返，、一病人請假到時(shí)間了未歸，護(hù)士沒有及時(shí)催返， 病人意外死亡。原因是護(hù)士沒有及時(shí)告知家屬，沒病人意外死亡。原因是護(hù)士沒有及時(shí)告知家屬，沒 有采取任何措施。有采取任何措施。 6、香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方、香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方 成立調(diào)查小組結(jié)果批評該名護(hù)士成立調(diào)查小組結(jié)果批評該名護(hù)士“走快捷方式走快捷方式”， 只用

15、手掌未用手肘試水溫，鑄成大錯(cuò)。采取的改正只用手掌未用手肘試水溫，鑄成大錯(cuò)。采取的改正 措施是購入洗澡用的溫度計(jì)，檢討護(hù)理程序，培訓(xùn)措施是購入洗澡用的溫度計(jì)，檢討護(hù)理程序，培訓(xùn) 及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。 23 事發(fā)在廣東省深圳市龍崗坂田雪象醫(yī)院， 新生兒父母稱兒子剛出生不到一天，被護(hù)士抱 去洗澡時(shí)不慎燙傷嚴(yán)重，目前正在市二醫(yī)院重 癥監(jiān)護(hù)室治療。 燙傷面積為7% 小嬰兒的屁股 兩側(cè)均被嚴(yán)重燙傷 24 l 一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸 血而死亡。護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這 個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用 的A型血液輸給了本來是B型血的該患者，當(dāng)

16、這位 護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該 患者因急性腎功能衰竭16天之后死亡。 25 患者，男性，患者，男性，4545歲，因腰痛、腰背部活動(dòng)功能受歲，因腰痛、腰背部活動(dòng)功能受 限限3d3d入院。入院后第入院。入院后第3 3天，主班護(hù)士（護(hù)理師職稱）天，主班護(hù)士（護(hù)理師職稱） 于于1111：0000將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時(shí)將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時(shí) 提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時(shí)并沒有交待需服提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時(shí)并沒有交待需服 用口服藥，后經(jīng)查實(shí)，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。用口服藥，后經(jīng)查實(shí)，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。 26 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理問題中占根

17、據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理問題中占 首位。給藥疏漏、給藥錯(cuò)誤、給藥延誤等方面，問首位。給藥疏漏、給藥錯(cuò)誤、給藥延誤等方面，問 題出現(xiàn)的原因主要是題出現(xiàn)的原因主要是查對制度執(zhí)行查對制度執(zhí)行不好。不認(rèn)真執(zhí)不好。不認(rèn)真執(zhí) 行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表 現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時(shí)未能將現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時(shí)未能將 液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、 輸血單認(rèn)真核對，而造成差錯(cuò)。輸血單認(rèn)真核對，而造成差錯(cuò)。 27 l病例介紹：病例介紹： 患者，女性，患

18、者，女性，7272歲，因慢性腎功能不全入院治療，歲，因慢性腎功能不全入院治療， 在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過 程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥， 彈性性差，拔針揭膠布時(shí)將皮膚撕破彈性性差，拔針揭膠布時(shí)將皮膚撕破1 1厘米乘厘米乘2 2厘米厘米 傷口。傷口。 l專家意見及點(diǎn)評：專家意見及點(diǎn)評： 這這是一起由護(hù)士操作引起的直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，在護(hù)理是一起由護(hù)士操作引起的直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，在護(hù)理 過程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時(shí)如果膠過程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時(shí)如果膠 布與皮膚粘貼

19、太緊，不應(yīng)該強(qiáng)行揭取，可用生理鹽布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)該強(qiáng)行揭取，可用生理鹽 水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗 力低下，皮膚受傷后難以愈合。力低下，皮膚受傷后難以愈合。 28 案例介紹：案例介紹： 患者男性，患者男性，3131歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù) 前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項(xiàng)，但醫(yī)生在檢驗(yàn)申請單上沒注前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項(xiàng)，但醫(yī)生在檢驗(yàn)申請單上沒注 明明“急查急查”字樣，護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造字樣，護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造 成血標(biāo)本送至檢驗(yàn)科后，檢驗(yàn)科

20、未按急診檢驗(yàn)處理，檢驗(yàn)結(jié)成血標(biāo)本送至檢驗(yàn)科后，檢驗(yàn)科未按急診檢驗(yàn)處理，檢驗(yàn)結(jié) 果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲。果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲。 專家點(diǎn)評專家點(diǎn)評 （1 1）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯(cuò)與醫(yī)生、護(hù)士）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯(cuò)與醫(yī)生、護(hù)士 都有關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯(cuò)時(shí)醫(yī)療缺陷在都有關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯(cuò)時(shí)醫(yī)療缺陷在 先，護(hù)理差錯(cuò)在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)。先，護(hù)理差錯(cuò)在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)。 （2 2）由于護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護(hù)士必須消除）由于護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護(hù)士必須消除“醫(yī)囑錯(cuò)醫(yī)囑錯(cuò) 誤與護(hù)士無關(guān)誤與護(hù)士無關(guān)”的錯(cuò)誤思想，對醫(yī)囑

21、做好查對及把關(guān)，否則的錯(cuò)誤思想，對醫(yī)囑做好查對及把關(guān)，否則 將承擔(dān)連帶責(zé)任。將承擔(dān)連帶責(zé)任。 29 病例介紹；病例介紹； 患者患者A A，女性，女性，7474歲，因急性上消化道出血、失血性休克在歲，因急性上消化道出血、失血性休克在 家神志不清，由家神志不清，由“120”120”接急診室搶救。在搶救過程中患者接急診室搶救。在搶救過程中患者 出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血200ml200ml，給予胃腸減壓引出，給予胃腸減壓引出600ml600ml血性胃血性胃 內(nèi)容物，根據(jù)病情擴(kuò)容輸入紅細(xì)胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及內(nèi)容物，根據(jù)病情擴(kuò)容輸入紅細(xì)胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及 血型。因在搶救此患者前搶救室

22、收治了另一位低血糖休克的血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的 B B患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時(shí)送檢。一實(shí)習(xí)護(hù)士匆忙之患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時(shí)送檢。一實(shí)習(xí)護(hù)士匆忙之 中取錯(cuò)標(biāo)本將中取錯(cuò)標(biāo)本將B B患者的標(biāo)本給患者的標(biāo)本給A A患者檢驗(yàn)，因檢驗(yàn)結(jié)果與化驗(yàn)患者檢驗(yàn)，因檢驗(yàn)結(jié)果與化驗(yàn) 單診斷不符，檢驗(yàn)師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護(hù)士，經(jīng)查對單診斷不符，檢驗(yàn)師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護(hù)士，經(jīng)查對 發(fā)現(xiàn)送錯(cuò)標(biāo)本，后給發(fā)現(xiàn)送錯(cuò)標(biāo)本，后給A A患者重抽血檢驗(yàn)避免了一起差錯(cuò)事件患者重抽血檢驗(yàn)避免了一起差錯(cuò)事件 的發(fā)生。的發(fā)生。 30 專家意見及點(diǎn)評：專家意見及點(diǎn)評： 此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，由護(hù)

23、理人員的行為所致。此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，由護(hù)理人員的行為所致。 雖經(jīng)檢驗(yàn)人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果，但通過重雖經(jīng)檢驗(yàn)人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果，但通過重 新抽血也給患者帶來了痛苦。新抽血也給患者帶來了痛苦。 此案例存在兩方面的問題：此案例存在兩方面的問題： （1）實(shí)習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對制度，查對的概念未）實(shí)習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對制度，查對的概念未 在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、 檢驗(yàn)項(xiàng)目匆匆送走了標(biāo)本。檢驗(yàn)項(xiàng)目匆匆送走了標(biāo)本。 （2）暴露出帶教工作中弊端，實(shí)習(xí)生脫離老師獨(dú)自）暴露出帶教工作中弊端，實(shí)習(xí)生脫離老師獨(dú)自 操作，未

24、做到帶教工作操作，未做到帶教工作“放手不放眼放手不放眼”的原則，違反的原則，違反 第四章第十九條：第四章第十九條： “護(hù)理專業(yè)在校生進(jìn)行專業(yè)實(shí)習(xí)，必須按照衛(wèi)生部的護(hù)理專業(yè)在校生進(jìn)行專業(yè)實(shí)習(xí)，必須按照衛(wèi)生部的 有關(guān)規(guī)定在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行。有關(guān)規(guī)定在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行?！?31 l案例介紹：案例介紹： 患者，女，患者，女，84歲，于歲，于2012年年11月月11日，因言日，因言 語不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙語不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙5天入院，小便失禁，天入院，小便失禁， 給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識齊全。家屬陪護(hù)一人。給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識齊全。家屬陪護(hù)一人。 患者于患者于11月月13日日7:20突發(fā)煩躁，

25、自行將導(dǎo)尿管拔突發(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔 出。出。 事件原因分析：事件原因分析： （1）患者突發(fā)煩躁，未及時(shí)采取措施。）患者突發(fā)煩躁，未及時(shí)采取措施。 （2）護(hù)士巡視病房時(shí)，未及時(shí)排查患者安全隱）護(hù)士巡視病房時(shí)，未及時(shí)排查患者安全隱 患。患。 （3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。 32 l案例簡介：責(zé)任護(hù)士未及時(shí)將臨時(shí)輸液添加在輸液執(zhí)行單上案例簡介：責(zé)任護(hù)士未及時(shí)將臨時(shí)輸液添加在輸液執(zhí)行單上 并告知患者，輸液完畢后，家屬自行拔針。責(zé)任護(hù)士巡視病并告知患者，輸液完畢后，家屬自行拔針。責(zé)任護(hù)士巡視病 房時(shí)發(fā)現(xiàn)，向患者及家屬道歉，做好解釋工作取得諒解，重房時(shí)

26、發(fā)現(xiàn)，向患者及家屬道歉，做好解釋工作取得諒解，重 新給予輸液。新給予輸液。 l事件原因分析：事件原因分析： 1、責(zé)任護(hù)士未執(zhí)行操作流程，把臨時(shí)醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行、責(zé)任護(hù)士未執(zhí)行操作流程，把臨時(shí)醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行 單上。單上。 2、溝通不良，由于工作忙未能及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，導(dǎo)致、溝通不良，由于工作忙未能及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，導(dǎo)致 因未及時(shí)治療而造成患者的不滿。因未及時(shí)治療而造成患者的不滿。 3、巡視病房不及時(shí)。、巡視病房不及時(shí)。 33 l案例簡介：案例簡介： 白班責(zé)任護(hù)士白班責(zé)任護(hù)士17點(diǎn)點(diǎn)40分為患者接化療泵輸注藥物，分為患者接化療泵輸注藥物， 忘記打開調(diào)節(jié)夾。至次日忘記打開調(diào)節(jié)夾。至次日7點(diǎn)

27、點(diǎn)30分，患者家屬發(fā)分，患者家屬發(fā) 現(xiàn)調(diào)節(jié)夾關(guān)閉，通知值班護(hù)士打開，化療藥物才現(xiàn)調(diào)節(jié)夾關(guān)閉，通知值班護(hù)士打開，化療藥物才 開始輸入。開始輸入。 l事件原因分析：事件原因分析： 1、責(zé)任護(hù)士對化療泵操作流程不熟練。、責(zé)任護(hù)士對化療泵操作流程不熟練。 2、未嚴(yán)格交接班制度，夜班護(hù)士巡視病房不認(rèn)真。、未嚴(yán)格交接班制度，夜班護(hù)士巡視病房不認(rèn)真。 3、監(jiān)督力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的、監(jiān)督力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的 管理。管理。 34 l案例簡介：案例簡介： 患者患者x月月x日醫(yī)囑日醫(yī)囑NS100ml+奧美拉唑奧美拉唑80mg靜滴靜滴qd,改為改為 NS100ml+奧美拉唑奧美拉唑40

28、mg靜滴靜滴bid.當(dāng)日未執(zhí)行，電腦錄奧美當(dāng)日未執(zhí)行，電腦錄奧美 拉唑拉唑80mgbid（處理醫(yī)囑正確），治療護(hù)士審核未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，（處理醫(yī)囑正確），治療護(hù)士審核未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤， 當(dāng)班查對醫(yī)囑及第二天查對治療單、液體瓶，均未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，當(dāng)班查對醫(yī)囑及第二天查對治療單、液體瓶，均未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤， 直到第三天靜脈輸液查對時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告護(hù)士長、科主任，直到第三天靜脈輸液查對時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告護(hù)士長、科主任， 立即改正。立即改正。 l原因分析原因分析 （1）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對只看到藥名，沒有注意劑量的）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對只看到藥名，沒有注意劑量的 改變。改變。 （2）醫(yī)囑查對時(shí)精力不集中，粗心大意，流于形

29、式。）醫(yī)囑查對時(shí)精力不集中，粗心大意，流于形式。 （3）責(zé)任護(hù)士對病人病情改變及用藥目的不能掌握。）責(zé)任護(hù)士對病人病情改變及用藥目的不能掌握。 35 l案例簡介：案例簡介： 患者手術(shù)后應(yīng)用止痛泵鎮(zhèn)痛，輸液結(jié)束患者手術(shù)后應(yīng)用止痛泵鎮(zhèn)痛，輸液結(jié)束4小時(shí)后，患者感穿刺小時(shí)后，患者感穿刺 部位（手腕部）上方脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲部位（手腕部）上方脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲 引起，取下留置針未做處理。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，引起，取下留置針未做處理。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢， 用用50%硫酸鎂濕敷，用藥硫酸鎂濕敷，用藥12小時(shí)后紅腫消失。觀察兩天無異常。小時(shí)后紅腫消失。觀察

30、兩天無異常。 l原因分析：原因分析： （1）留置針在手腕部，固定不牢固，活動(dòng)容易引起針芯脫出）留置針在手腕部，固定不牢固，活動(dòng)容易引起針芯脫出 血管外致藥液滲出。血管外致藥液滲出。 （2）責(zé)任護(hù)士巡視病房不及時(shí)。）責(zé)任護(hù)士巡視病房不及時(shí)。 （3）發(fā)現(xiàn)液體外滲時(shí)未積極處理。）發(fā)現(xiàn)液體外滲時(shí)未積極處理。 36 l案例介紹：案例介紹： 患者手術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，主患者手術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，主 管醫(yī)生觀察患者供氧不足，血氧飽和度維持在管醫(yī)生觀察患者供氧不足，血氧飽和度維持在80%左右，多左右，多 方查找原因，發(fā)現(xiàn)氧氣管道未與濕化瓶連接，屬無效吸氧。方查找

31、原因，發(fā)現(xiàn)氧氣管道未與濕化瓶連接，屬無效吸氧。 立即更換吸氧管，正確連接。血氧飽和度隨即上升至立即更換吸氧管，正確連接。血氧飽和度隨即上升至95%， 患者缺氧癥狀改善?；颊呷毖醢Y狀改善。 l原因分析：原因分析： （1）新護(hù)士違反操作規(guī)程，接錯(cuò)氧氣管道接口，未檢查氧氣）新護(hù)士違反操作規(guī)程，接錯(cuò)氧氣管道接口，未檢查氧氣 管道是否通暢。管道是否通暢。 （2）該事件發(fā)生在周日下午，節(jié)假日護(hù)士工作松懈。）該事件發(fā)生在周日下午，節(jié)假日護(hù)士工作松懈。 （3）對新入科護(hù)士培訓(xùn)不到位，對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段缺乏）對新入科護(hù)士培訓(xùn)不到位，對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段缺乏 有效的管理。有效的管理。 37 38 護(hù)理不良事件的

32、發(fā)生原因： 1、責(zé)任心不強(qiáng)，對病人關(guān)愛不夠。 2、護(hù)理人員理論知識和操作技能欠缺。 3、違反護(hù)理制度（查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級 護(hù)理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸 氧，手衛(wèi)生等）。 4、醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。 5、其他因素。 39 1.1.操作過程中專心致志，操作結(jié)束再查一下是否一切操作過程中專心致志，操作結(jié)束再查一下是否一切 已處置妥當(dāng)。已處置妥當(dāng)。 2.2.患者有異常征象，即使醫(yī)生在旁邊也應(yīng)匯報(bào)并記錄?；颊哂挟惓Ｕ飨螅词贯t(yī)生在旁邊也應(yīng)匯報(bào)并記錄。 3.3.健康指導(dǎo)應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷，并了解患者的理解和接健康指導(dǎo)應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷，并了解患者的理解和接 受能力。受能力。 4.4.各種操作前切記查對姓名，并向病號說明床位不可各種操作前切記查對姓名，并向病號說明床位不可