衛(wèi)星地面接收設施安裝服務

1、衛(wèi)星地面接收設施安裝服務許可證申請表申請單位： (蓋章)填表日期： 國家廣播電影電視總局制- 5 -機構名稱（附企事業(yè)單位執(zhí)照或工商行政部門企業(yè)名稱核準件）營業(yè)地址（附場地證明；如營業(yè)地址與注冊住所分離，應分別注明） 注冊資金總計： 萬元；其中流動資金： 萬元，固定資產： 萬元（附驗資證明）經 濟類 型 事業(yè)單位； 國有企業(yè)； 國有控股企業(yè)； 其 他，（請簡要說明）：擬 申 請服 務 區(qū) 全國范圍； 非特定用戶； 省級行政區(qū)域范圍 特定用戶（注明省份）： ； （注明用戶）： ；擬 申 請業(yè)務類別 衛(wèi)星地面接收設施安裝施工； 衛(wèi)星節(jié)目落地代理； 衛(wèi)星地面接收設施配套供應； 衛(wèi)星節(jié)目收視授權； 衛(wèi)

2、星地面接收設施售后服務維修；法定代表人性 別座機職務名稱出生年月日手機國籍/籍貫身份證號傳真簡 歷（含時段、曾駐任機構及職務、專業(yè)技能，附身份證復印件）照 片主要經營者性 別座機職務名稱出生年月日手機國籍/籍貫身份證號傳真簡 歷（含時段、曾駐任機構及職務、專業(yè)技能，附身份證復印件）照 片填報機構保證：上表內容真實、有效、合法。主要經營者簽字： 填報機構蓋章（日期）主要出資者出資方名稱注冊地/國籍籍貫出資額（萬元）所占股份額（%）合 計 100%上級主管單位及股東結構圖所代理落地、提供收視授權的衛(wèi)星節(jié)目共計： 套。(附衛(wèi)星節(jié)目名單及落地參數表，以及相關委托授權的法定文件及證照材料。)工作人員總計

3、： 人，其中初級以上職稱專業(yè)人員： 人。主要專業(yè)人員主要責任崗位姓 名職務名稱職稱或資質專業(yè)工作及培訓情況管 理 總 監(jiān)節(jié)目管理負責人設施管理負責人用戶管理負責人工程技術負責人主要管理制度（附機構章程、主要管理制度和安全保障措施說明）申 辦 承 諾我單位保證各項填報內容真實、有效、合法，符合國家有關政策、法規(guī)及規(guī)章規(guī)定，如變更將按規(guī)定辦理；承諾將嚴格遵守法定規(guī)范，提供安全、優(yōu)質、穩(wěn)定、便捷的衛(wèi)星地面接收設施安裝服務，自覺接受并服從行業(yè)主管部門的監(jiān)督管理。法定代表人（簽字）： （機構公章）主要經營者（簽字）： 年 月 日聯(lián)絡人（管理總監(jiān)）座機手機填報機構保證：上表內容真實、有效、合法。主要經營者

4、簽字： 填報機構蓋章（日期）省、自治區(qū)、直轄市人民政府廣播影視行政部門或所屬主管部門審核意見依據衛(wèi)星電視廣播地面接收設施安裝服務暫行辦法等規(guī)定，我局（廳、司）于 年 月 日收到申請單位提出的申請材料，經審查，確定其符合有關規(guī)定并真實、有效、合法，決定予以受理；經審核，同意按規(guī)定程序報請審批。負責人（簽字）： 管理部門（蓋章） 年 月 日批復文號許可證編號有效期限自 年 月 日至 年 月 日發(fā)證日期經 手 人領 證 人（非主要經營者領證需提供委托書）簽名/日期就職機構座機/手機備 注填 表注意事項1、本表是管理部門進行審批的重要依據，各項內容均需如實填寫，不得留空，所附材料每頁均應由主要經營者簽名并加蓋機構公章，保證其內容真實、有效、合法。2、本表“主要出資者”一欄中，請?zhí)顚懗鲑Y方及其股份比例，事業(yè)/企業(yè)法人應注明登記注冊地，自然人應注明國籍籍貫，并提供相應機構證照復印件或身份證明復印件。3、本表一式