精神障礙者與非自愿住院

1、精神障礙者與非自愿住院 中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所 王小平 主要內(nèi)容 概述 重點(diǎn)問題 務(wù)實(shí)指南 一、概述 非自愿住院概念 非自愿住院適用范圍 非自愿住院概念 違背患者意志，一定程度限制患者自由， 使患者在特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受一段時(shí)間的 觀察、診斷或治療。 立法背景 聯(lián)合國大會（46/119）決議精神； 重性精神障礙患者，拒絕治療，可能對患者自 身或他人造成傷害； 非自愿住院或治療多數(shù)可以獲得緩解，回歸社 會。 中國精神障礙者非自愿住院現(xiàn)狀 非自愿住院為主流，有研究表明（2001）， 某地區(qū)精神病人非自愿入院的占89.5% ； 非自愿住院條件： 沒有自知力且拒絕門診治療； 有或被認(rèn)定有潛在的暴力、自殺

2、危險(xiǎn)性； 有足夠的經(jīng)濟(jì)來源； 監(jiān)護(hù)人同意 。 非自愿住院適用范圍 疑似精神障礙者或嚴(yán)重精神障礙者； 發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為； 有傷害自身、危害他人安全的危險(xiǎn)的。 二、重點(diǎn)問題 非自愿住院標(biāo)準(zhǔn) 危險(xiǎn)性評估 核查機(jī)制 非自愿住院標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 疑似精神障礙者 嚴(yán)重精神障礙者 危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn) 已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn) 的； 已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安 全的危險(xiǎn)的 診斷標(biāo)準(zhǔn) 疑似精神障礙者 有明顯外在的言語、行為等異常表現(xiàn)，既往無精神 病史或雖有精神病史但無法獲取相關(guān)診斷信息者。 嚴(yán)重精神障礙者 指疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p 害、對自身健康狀

3、況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識， 或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙。包括精神分裂 癥、雙相心境障礙、抑郁癥、偏執(zhí)性精神障礙、腦 器質(zhì)性精神障礙等。一般不包括人格障礙。 危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn) 已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自 身的危險(xiǎn)的 行為：自殘、自傷、自殺行為未達(dá)死亡結(jié)果 危險(xiǎn)：自殺、木僵、興奮躁動、拒食拒飲、隨意贈送 財(cái)物、長時(shí)間不眠等等 已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危 害他人安全的危險(xiǎn)的 行為：危害他人行為未達(dá)治安管理處罰程度標(biāo)準(zhǔn) 危險(xiǎn)：言語姿勢威脅、武器威脅、敵對激越，伴有陽 性精神癥狀、物質(zhì)濫用等 暴力危險(xiǎn)性評估 1960s- 1990 臨床醫(yī)生難以預(yù)測暴力行為 那些精神病人有暴力傾向不明

4、確 Early 1990s 臨床醫(yī)生有時(shí)可以預(yù)測暴力行為 有些精神病人有明確的暴力傾向 制定統(tǒng)計(jì)學(xué)評估工具 Present 精心篩選危險(xiǎn)性預(yù)測因子 制定定式臨床評估工具 將危險(xiǎn)性評估研究結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐 核查機(jī)制 核查：獨(dú)立性 自動核查 再診斷或醫(yī)學(xué)鑒定 第三十二條精神障礙患者有本法第三十條第二款 第二項(xiàng)情形，患者或者其監(jiān)護(hù)人對需要住院治療的 診斷結(jié)論有異議，不同意對患者實(shí)施住院治療的， 可以要求再次診斷和鑒定。 三、實(shí)務(wù)指南 非自愿住院精神障礙者的入院 非自愿住院精神障礙者的診斷 非自愿住院精神障礙者的治療 非自愿住院精神障礙者的權(quán)利 非自愿住院精神障礙者的出院 非自愿住院精神障礙者的入院

5、 疑似精神障礙者 第二十八條第二、三款：疑似精神障礙患者發(fā)生傷 害自身、危害他人安全的行為，或者有傷害自身、 危害他人安全的危險(xiǎn)的，其近親屬、所在單位、當(dāng) 地公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)立即采取措施予以制止，并將其送 往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到送診 的疑似精神障礙患者，不得拒絕為其作出診斷。 近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕其入院醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕其入院 觀察診斷觀察診斷 非自愿住院精神障礙者的入院 嚴(yán)重精神障礙者 第三十條第二款：診斷結(jié)論、病情評估表明，就診者為嚴(yán)重精神 障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對其實(shí)施住院治療：（一） 已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為

6、，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的；（二）已 經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的。 第三十一條：精神障礙患者有本法第三十條第二款第一項(xiàng)情形的， 經(jīng)其監(jiān)護(hù)人同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對患者實(shí)施住院治療；監(jiān)護(hù)人不 同意的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對患者實(shí)施住院治療。監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)對在家 居住的患者做好看護(hù)管理。 第三十五條第二款：再次診斷結(jié)論或者鑒定報(bào)告表明，精神障礙 患者有本法第三十條第二款第二項(xiàng)情形的，其監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)同意對 患者實(shí)施住院治療。監(jiān)護(hù)人阻礙實(shí)施住院治療或者患者擅自脫離 住院治療的，可以由公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施對患者實(shí)施 住院治療。 非自愿住院精神障礙者的入院 第三十六條第二款：精神障礙患者有本

7、法第三十條第 二款第二項(xiàng)情形，其監(jiān)護(hù)人不辦理住院手續(xù)的，由患 者所在單位、村民委員會或者居民委員會辦理住院手 續(xù)，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者病歷中予以記錄。 多數(shù)經(jīng)醫(yī)生評估建議由監(jiān)護(hù)人送入院多數(shù)經(jīng)醫(yī)生評估建議由監(jiān)護(hù)人送入院 符合符合30條第二款第一項(xiàng)監(jiān)護(hù)人可以最終決定條第二款第一項(xiàng)監(jiān)護(hù)人可以最終決定 符合符合30條第二款第二項(xiàng)患者、監(jiān)護(hù)人不得拒絕，但可以申條第二款第二項(xiàng)患者、監(jiān)護(hù)人不得拒絕，但可以申 請?jiān)僭\斷和鑒定裁決請?jiān)僭\斷和鑒定裁決 公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施對患者實(shí)施住院治療公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施對患者實(shí)施住院治療 少數(shù)：送診部門，單位、村委會和居委會（少數(shù)：送診部門，單位、村委會和居委

8、會（30.2.2） 非自愿入院過程中常見問題 醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員是否可以送疑似精神障 礙者到醫(yī)院接受非自愿住院治療？ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否可以拒絕疑似精神障礙者的 非自愿住院？ 精神分裂癥患者既無自殺或傷害他人行為， 亦無自殺或傷害他人危險(xiǎn)，但拒絕治療， 是否需要非自愿住院？ 非自愿住院精神障礙患者可否申請?jiān)陂_放 病房住院治療？ 非自愿住院精神障礙者的診斷 診斷者：合格的決策者 第二十七條第一款：精神障礙的診斷應(yīng)當(dāng)以精神健 康狀況為依據(jù) 第二十九條第一款：精神障礙的診斷應(yīng)當(dāng)由精神科 執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出 第三十二條第二、三款：承擔(dān)再次診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 應(yīng)當(dāng)在接到再次診斷要求后指派二名初次診斷醫(yī)師 以外的精神科執(zhí)業(yè)

9、醫(yī)師進(jìn)行再次診斷，并及時(shí)出具 再次診斷結(jié)論。接受委托的鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定本機(jī) 構(gòu)具有該鑒定事項(xiàng)執(zhí)業(yè)資格的二名以上鑒定人共同 進(jìn)行鑒定，并及時(shí)出具鑒定報(bào)告 非自愿住院精神障礙者的診斷 第二十三條第二款：心理咨詢?nèi)藛T不得從事心理治 療或者精神障礙的診斷、治療 第五十一條：專門從事心理治療的人員不得從事精 神障礙的診斷，不得為精神障礙患者開具處方或者 提供外科治療 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生 再診斷和鑒定再診斷和鑒定-至少至少2名精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生名精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生 心理治療師和心理咨詢師不得診斷心理治療師和心理咨詢師不得診斷 非自愿住院精神障礙者的診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)：聯(lián)大（46/119）決議，按國際準(zhǔn)則診斷

10、 第二十六條第二款：精神障礙分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治 療規(guī)范，由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門組織制定。 CCMD-3 ICD-10 非自愿住院診斷中常見問題 疑似精神障礙者可否拒絕前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就 診？ 非自愿住院精神障礙者對非自愿住院時(shí)間 有異議是否可以申請?jiān)僭\斷和鑒定？ 非自愿住院精神障礙者的治療 第三十條第二款規(guī)定，診斷結(jié)論、病情評估表明， 就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有下列情形之一的， 應(yīng)當(dāng)對其實(shí)施住院治療 第四十一條：對精神障礙患者使用藥物，應(yīng)當(dāng)以 診斷和治療為目的，使用安全、有效的藥物，不 得為診斷或者治療以外的目的使用藥物。 第二十六條第二款：精神障礙分類、診斷 標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門

11、 組織制定 未將非自愿住院和非自愿治療分離 治療知情同意書 衛(wèi)生行政部門制定治療規(guī)范文件 非自愿住院治療中常見問題 非自愿住院疑似精神障礙者確診前可否拒 絕使用抗精神病藥物？ 非自愿住院精神障礙者住院期間是否可以 拒絕治療？ 非自愿住院精神障礙患者拒絕治療，可否 對患者實(shí)施約束？ 非自愿住院精神障礙者的權(quán)利 精神障礙者的自決權(quán)、知情權(quán) 第三十七條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將精神障礙患者在 診斷、治療過程中享有的權(quán)利，告知患者或者其監(jiān)護(hù)人。 第三十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循精神障礙診斷 標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，制定治療方案，并向精神障礙患者或者其 監(jiān)護(hù)人告知治療方案和治療方法、目的以及可能產(chǎn)生的后

12、果。 第四十三條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對精神障礙患者實(shí)施下列治療措施， 應(yīng)當(dāng)向患者或者其監(jiān)護(hù)人告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情 況，并取得患者的書面同意；無法取得患者意見的，應(yīng)當(dāng)取 得其監(jiān)護(hù)人的書面同意，并經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會批準(zhǔn)： （一）導(dǎo)致人體器官喪失功能的外科手術(shù)；（二）與精神障 礙治療有關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療。實(shí)施前款第一項(xiàng)治療措施， 因情況緊急查找不到監(jiān)護(hù)人的，應(yīng)當(dāng)取得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人 和倫理委員會批準(zhǔn)。禁止對精神障礙患者實(shí)施與治療其精神 障礙無關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療。 非自愿住院精神障礙者的權(quán)利 精神障礙者的住院環(huán)境和設(shè)施 第三十八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備適宜的設(shè)施、設(shè)備， 保護(hù)就診和住院治療的精神障礙患

13、者的人身安全，防 止其受到傷害，并為住院患者創(chuàng)造盡可能接近正常生 活的環(huán)境和條件。 精神障礙者住院期間的通訊和探訪權(quán) 第四十六條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重住院精 神障礙患者的通訊和會見探訪者等權(quán)利。除在急性發(fā) 病期或者為了避免妨礙治療可以暫時(shí)性限制外，不得 限制患者的通訊和會見探訪者等權(quán)利。 非自愿住院精神障礙者的權(quán)利 精神障礙以外疾病的治療權(quán) 第四十八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得因就診者是精神障礙患者， 推諉或者拒絕為其治療屬于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療范圍的其 他疾病。 非自愿住院精神障者的申訴權(quán) 第三十二條：精神障礙患者有本法第三十條第二款第 二項(xiàng)情形，患者或者其監(jiān)護(hù)人對需要住院治療的診斷 結(jié)論有異議，不同

14、意對患者實(shí)施住院治療的，可以要 求再次診斷和鑒定。 非自愿住院患者權(quán)利常見問題 疑似精神障礙者在醫(yī)生的診斷性訪談中是 否可以拒絕回答問題？ 非自愿住院的精神障礙者是否需要簽署治 療知情同意書？ 非自愿住院精神障礙者住院期間可否使用 移動電話？ 非自愿住院精神障礙者住院期間對其他患 者或工作人員造成傷害是否要承擔(dān)法律責(zé) 任？ 非自愿住院精神障礙者的出院 第四十四條第二、三、四、五款： 對有本法第三十條第二款第一項(xiàng)情形的精神障礙患者實(shí)施住院治 療的，監(jiān)護(hù)人可以隨時(shí)要求患者出院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為前兩款規(guī)定的精神障礙患者不宜出院的，應(yīng)當(dāng)告知 不宜出院的理由；患者或者其監(jiān)護(hù)人仍要求出院的

15、，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng) 當(dāng)在病歷資料中詳細(xì)記錄告知的過程，同時(shí)提出出院后的醫(yī)學(xué)建 議，患者或者其監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)簽字確認(rèn)。 對有本法第三十條第二款第二項(xiàng)情形的精神障礙患者實(shí)施住院治 療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為患者可以出院的，應(yīng)當(dāng)立即告知患者及其監(jiān)護(hù) 人。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)精神障礙患者病情，及時(shí)組織精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師 對依照本法第三十條第二款規(guī)定實(shí)施住院治療的患者進(jìn)行檢查評 估。評估結(jié)果表明患者不需要繼續(xù)住院治療的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立 即通知患者及其監(jiān)護(hù)人。 非自愿住院精神障礙者的出院 監(jiān)護(hù)人可以隨時(shí)要求患者出院：第30條第二款第一項(xiàng)情形 的精神障礙患者； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估后出院：第30條第二款第二項(xiàng)情形的精神障 礙者； 再診斷和鑒

16、定后出院：患者或患者監(jiān)護(hù)人申請。 第四十五條精神障礙患者出院，本人沒有能力辦理出院 手續(xù)的，監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)為其辦理出院手續(xù)。 監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)為患者辦理出院手續(xù) 非自愿住院出院中常見問題 非自愿住院患者入院后承諾自我控制，配合治 療，是否可以轉(zhuǎn)為自愿住院治療？ 疑似精神障礙者非自愿住院后短期不能確定診 斷，患者本人是否可以申請立即出院？ 非自愿住院精神障礙患者可否自己申請出院？ 非自愿住院精神障礙患者療效欠佳，其危險(xiǎn)性 評估達(dá)不到出院標(biāo)準(zhǔn)，是否需要長期住院治療？ 四、案例與問題 問題 1 抑郁癥患者近一周出現(xiàn)自殺未遂行為一次， 經(jīng)評估符合精神衛(wèi)生法第30條第二款第一 項(xiàng)非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)，但患者拒絕住院，下 列