腦震蕩臨床路徑

1、腦震蕩臨床路徑（一）、適用對象。第一診斷為腦震蕩（二）、診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（湖北科學(xué)技術(shù)出版社）等國內(nèi)、外臨床治療指南。1、受傷史、傷后意識短暫昏迷、近事遺忘、無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。2、各種輔助檢查方法明確診斷：顱骨平片未見骨折；腰穿測壓在正常范圍、腦脊液沒有紅細(xì)胞；腦電圖僅見低至高波幅快波；頭顱ct檢查平掃及增強(qiáng)掃描均為陰性。（三）、治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（湖北科學(xué)技術(shù)出版社）等國內(nèi)、外臨床治療指南。1、一般治療（臥床休息，減少外接刺激）

2、。2、藥物治療：給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、神經(jīng)營養(yǎng)等對癥藥物。（四）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1、第一診斷必須符合腦震蕩。2、當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理并不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）、住院期間檢查項目。入院后必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖。（3）頭顱ct平掃。（七）、出院標(biāo)準(zhǔn)。1、頭痛、頭暈癥狀緩解或消失。2、無惡心嘔吐等癥狀。3、復(fù)查頭顱ct平掃結(jié)果陰性。二、腦震蕩臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦震蕩患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日

3、 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 完成詢問病史和體格檢查 完成入院病歷及首次病程記錄 擬定檢查項目 制訂初步治療方案 對患者進(jìn)行有關(guān)腦震蕩的宣教 上級醫(yī)師查房 明確下一步診療計劃 完成上級醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬交代病情重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 普通飲食 應(yīng)用脫水劑 觀神志瞳孔 1次/2小時 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 血糖、血型、凝血功能。 頭顱ct平掃 止吐藥物（酌情） 其他檢查（酌情）長期醫(yī)囑： 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 普通飲食 應(yīng)用脫水劑 觀神志瞳孔1次/4小時 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病

4、情需要下達(dá) 復(fù)查頭顱ct（酌情）主要護(hù)理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相關(guān)知識 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查 完成護(hù)理記錄 記錄入院時患者體重和腹圍 基本生活和心理護(hù)理 觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、各種癥狀變化，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯報并記錄 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-5天住院第6-10天住院第10-14天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評價治療療效，調(diào)整治療藥物 根據(jù)癥狀變化調(diào)整治療方案 上級醫(yī)師查房 完成病歷記錄評價治療療效，根據(jù)患者癥狀變化調(diào)整治療藥物根據(jù)癥狀變化調(diào)整治療方案 上級醫(yī)師查房，確定患者可以出院 完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 通知出院 向患者交待出院注意事項及隨診時間 若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 普通飲食 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水藥物臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá) 肝腎功、電解質(zhì) 復(fù)查頭顱ct長期醫(yī)囑： 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 普通飲食 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá)出院醫(yī)囑： 今日出院 普通飲食 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者病情變化