腦供血不足首次病程記錄備課講稿

1、腦供血不足首次病程t己錄精品文檔首次病程記錄2014-05-19 12 : 00患者劉豐，男，50歲，農(nóng)民，已婚，漢族，現(xiàn)居河北省圍場縣半截塔鎮(zhèn)榆林子村，于2014年05月19日11 : 00入院。本病例特點(diǎn)：1、中年男性；2、既往體??；3、病程長，病情復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作。4、患者于1年前無明顯誘因始出現(xiàn)頭痛、頭暈，經(jīng)多處醫(yī)療單位診治診斷為“腦供血不足”，弁給予藥物治療，用藥后癥狀緩解。偶有頭暈。入院前 20余天患者再次出現(xiàn)頭暈，頭痛，較前為重，伴乏力，遂到圍場縣醫(yī)院住院治療，診斷為“腦供血不足，頸椎病”無胸悶、心悸、氣短，出院后 7天前出現(xiàn)右上肢麻木，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所給予口服藥物治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，

2、為求進(jìn)一步診治，來本院門診以腦供血不足收住院。5、入院查體：t: 36.4 c r： 20次/分p: 75次/分bp:130/90mmhg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良，神志清醒，慢性病容，自動體位，查體合作。頭顱無畸形，顏面水腫，頸靜脈無怒張，無頸動 脈異常搏動，胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，語顫無增強(qiáng)及減弱，雙肺叩清音，肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線第v肋間，雙肺呼吸音粗清，未聞及明顯干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心界不大，未聞及雜音。腹平坦，肝脾未觸及。6、初步診斷：腦供血不足，頸椎病。7、診斷依據(jù)：（1）病史。（2）既往史。（3）臨床癥狀體征；（4）輔助檢查結(jié)果。8、鑒別診斷：（1）腦血管意 外，高血壓?。?、診

3、療計(jì)劃：1、給予內(nèi)科n級護(hù)理。2、住院臥床休息。 3、對癥治療。白穎/手簽：2014-05-20 9 : 30院長查房記錄患者今日全般狀況好，自訴飲食良好，精神尚可。頭暈癥狀明顯減 輕。今日院長查房，同意上述診斷及治療，繼續(xù)藥物治療及對癥處理。白穎/手簽：2014-05-21 9 : 30患者今日全般狀況好，自訴飲食良好，精神佳，頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)。無其他不適癥狀繼續(xù)上述治療。白穎/手簽：2014-05-23 9 : 30患者今日全般狀況好，自訴飲食良好，精神佳，頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)。 無其他不適癥狀繼續(xù)上述治療。白穎/手簽：2014-04-25 9 : 30患者今日全般狀況好，自訴飲食良好，精神佳

4、，頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)。無其他不適癥狀繼續(xù)上述治療。白穎/手簽：2014-04-26 13:00入院情況：患者于1年前無明顯誘因始出現(xiàn)頭痛、頭暈，經(jīng)多處醫(yī)療單 位診治診斷為“腦供血不足”，弁給予藥物治療，用藥后癥狀緩解。偶有頭 暈。入院前20余天患者再次出現(xiàn)頭暈，頭痛，較前為重，伴乏力，遂到圍 場縣醫(yī)院住院治療，診斷為“腦供血不足，頸椎病”無胸悶、心悸、氣短， 出院后7天前出現(xiàn)右上肢麻木，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所給予口服藥物治療，未見明 顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，來本院門診以腦供血不足收住院。入院診斷：腦供血不足，頸椎病。診療經(jīng)過：（1）入院后給予完善輔助檢查（2）溶栓等綜合治療。出院診斷：腦供血不足，頸椎病。出