《HIV感染合并慢性腎臟病患者管理專家共識(shí)》（2017）要點(diǎn)匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改114.HIV感染合并慢性腎臟病患者管理專家共識(shí)（2017）要點(diǎn)聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）統(tǒng)計(jì)顯示，截至2015年底，全球約有36.7百萬(wàn)艾滋病病毒（HIV）感染者，其中約46接受了高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）。有效的抗病毒治療大大降低HIV感染者機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率以及病死率，使HIV感染者的預(yù)期壽命延長(zhǎng)并接近于一般人群。然而，隨之而來(lái)的老齡化、非感染性并發(fā)癥、長(zhǎng)期用藥等HIV感染者疾病管理相關(guān)問題日益突出。其中，慢性腎臟病（CKD）在HIV感染人群中的發(fā)病情況近年來(lái)逐漸受到關(guān)注。我國(guó)普通成人的CKD發(fā)病率為10.8，而HIV感染者中這一發(fā)病率高達(dá)1

2、618。HIV合并CKD，一方面會(huì)增加患者的終末期腎臟病（ESRD）的發(fā)病率及相關(guān)病死率，另一方面可能影響有效HAART的選擇與實(shí)施，從而間接影響患者生存及預(yù)后。然而，目前國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中，HIV感染者的腎臟疾病管理仍無(wú)統(tǒng)一共識(shí)，亟待臨床醫(yī)生的重視以及對(duì)疾病管理的進(jìn)一步規(guī)范化。1CKD的定義與評(píng)估1.1CKD的定義與分期1）CKD是指持續(xù)時(shí)間3個(gè)月的對(duì)健康有影響的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，包括出現(xiàn)3個(gè)月以上的腎臟損傷標(biāo)志陽(yáng)性或腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降（GFR60mL/min1.73m2，分期G3aG5）。其中，腎臟損傷的標(biāo)志包括（1項(xiàng)且持續(xù)3個(gè)月）：蛋白尿白蛋白排泄率（AER）30mg/日，白蛋白/

3、肌酐比值（ACR）30mg/g；尿沉渣異常；腎小管病變導(dǎo)致的電解質(zhì)異常及其他異常；病史發(fā)現(xiàn)的相關(guān)異常；影像學(xué)提示的腎臟結(jié)構(gòu)異常；腎移植病史。2）CKD的分期：根據(jù)病因GFR白蛋白尿（CGA），可分為3期。表1KDIGO2012指南推薦的尿白蛋白水平分期分期AER(mg/d)/ACR(mg/mmol/L)/ACR(mg/g)/定義A130/3/30正常至輕度升高A230300/330/30300重度升高A3300/30/300重度升高(注：AER：白蛋白排泄率；ACR：白蛋白/肌酐比值）1.2CKD的評(píng)估KDIGO2012指南推薦使用基于血清肌酐計(jì)算的GFR作為CKD初篩指標(biāo)，并推薦使用2009

4、年慢性腎臟疾病流行病學(xué)協(xié)作組（CKDEPI）肌酐公式進(jìn)行計(jì)算。2HIV感染中的CKD相關(guān)問題2.1流行病學(xué)HIV感染是CKD與ESRD已知的危險(xiǎn)因素。2.2HIV相關(guān)腎臟疾病的類型HIV相關(guān)的腎臟病變主要有2種類型：HIV相關(guān)腎?。℉IVAN）和HIV免疫復(fù)合物腎病。2.3HAART藥物的腎毒性抗艾滋病藥物潛在的腎毒性可導(dǎo)致或加速CKD的發(fā)生。目前對(duì)抗艾滋病藥物腎毒性的認(rèn)識(shí)主要集中在替諾福韋（TDF）。盡管TDF治療后GFR下降對(duì)臨床的意義仍存在爭(zhēng)議，目前EACS指南及DHHS指南均建議：1）CKD患者應(yīng)避免使用TDF治療；2）在接受TDF治療期間出現(xiàn)GFR下降且無(wú)其他誘因時(shí)應(yīng)考慮停用TDF；

5、3）若因無(wú)其他可及藥物而必須使用TDF時(shí)，需根據(jù)eGFR水平調(diào)整HAART藥物劑量。2.4HIV感染并CKD患者HAART方案的推薦合并CKD的HIV感染者接受HAART，應(yīng)在治療前和隨訪期間監(jiān)測(cè)血清肌酐、評(píng)估其eGFR及其動(dòng)態(tài)變化；制定方案時(shí)應(yīng)盡量避免可導(dǎo)致腎損傷的藥物。各項(xiàng)國(guó)際指南中的具體建議見表2。3HIV感染者腎臟健康管理的具體建議3.1關(guān)于HIV的腎臟功能評(píng)估與監(jiān)測(cè)1）HIV感染者接受HAART治療前應(yīng)進(jìn)行腎臟功能評(píng)估，檢查項(xiàng)目包括：尿常規(guī)、血清肌酐，并根據(jù)血清肌酐計(jì)算eGFR（推薦使用CKDEPI肌酐公式）。2）接受HAART治療的HIV感染者，腎功能的評(píng)估至少每年2次；eGFR6

6、0mL/（min1.73m2）者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能，至少每3個(gè)月評(píng)估一次。3）存在高危因素的HIV感染者需要密切評(píng)估腎功能（至少每3個(gè)月1次），包括：老年患者、合并HBV/HCV感染、合并高血壓、合并糖尿病、HIV病毒載量高、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)低、急性腎損傷病史、接受可引起腎損傷的藥物（如TDF）治療者等。3.2關(guān)于HIV感染者合并CKD患者的抗病毒治療1）啟動(dòng)抗病毒治療的時(shí)機(jī)：對(duì)于慢性腎臟?。–KD）或終末期腎?。‥SRD）患者應(yīng)啟動(dòng)抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，以降低患者的病死率。有條件的情況下，通過(guò)腎穿刺明確的HIVAN患者應(yīng)給予抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，以降低其進(jìn)展為ESRD的風(fēng)險(xiǎn)。2）抗病毒治療方案：確診為CKD定義為eGFR60mL/（min1.73m2）或出現(xiàn)尿蛋白，且超過(guò)3個(gè)月的HIV感染者（包括初治患者和經(jīng)治患者），應(yīng)避免使用TDF及其他可引起腎損傷的藥物（如非甾體類抗炎藥等）；當(dāng)ABC或AZT不可及或不適用時(shí)，可考慮采用二聯(lián)簡(jiǎn)化治療方案（如LPV/r3TC或LPV/rRAL）。若受限于藥物的可及性而必須使用TDF，需使用CKDEPI肌酐公式來(lái)估算GFR并用以調(diào)整藥物劑量。3.3關(guān)于HIV感染合并CKD患者的腎臟管理無(wú)論是HAART前還是HA