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1、本word文檔 可編輯 可修改38.阿爾茨海默病的診療規(guī)范(2020年版)要點(diǎn)阿爾茨海默病是一種起病隱襲、呈進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)退行性疾病,臨床特征主要為認(rèn)知障礙、精神行為異常和社會(huì)生活功能減退。一般在65歲以前發(fā)病為早發(fā)型,65歲以后發(fā)病為晚發(fā)型,有家族發(fā)病傾向被稱為家族性阿爾茨海默病,無(wú)家族發(fā)病傾向被稱為散發(fā)性阿爾茨海默病。2病理、病因及發(fā)病機(jī)制阿爾茨海默病患者大腦的病理改變呈彌漫性腦萎縮,鏡下病理改變以老年斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)和神經(jīng)元減少為主要特征。3臨床特征與評(píng)估3.1臨床特征一般將阿爾茨海默病患者的癥狀分為“ABC”三大類。A(activity)是指生活功能改變:發(fā)病早期主要表現(xiàn)為近記憶力

2、下降,對(duì)患者的一般生活功能影響不大,但是從事高智力活動(dòng)的患者會(huì)出現(xiàn)工作能力和效率下降。B(behavior)是指精神和行為癥狀:即使在疾病早期,患者也會(huì)出現(xiàn)精神和行為的改變,如患者變得主動(dòng)性缺乏、活動(dòng)減少、孤獨(dú)、自私、對(duì)周圍環(huán)境興趣減少、對(duì)周圍人較為冷淡,甚至對(duì)親人也漠不關(guān)心,情緒不穩(wěn)、易激惹。C(cognition)是指認(rèn)知損害:阿爾茨海默病的神經(jīng)認(rèn)知損害以遺忘為先導(dǎo),隨后會(huì)累及幾乎所有的認(rèn)知領(lǐng)域,包括計(jì)算、定向、視空間、執(zhí)行功能、理解概括等,也會(huì)出現(xiàn)失語(yǔ)、失認(rèn)、失用。3.2臨床評(píng)估如果懷疑患者存在癡呆的可能,建議對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估:3.2.1完整的體格檢查,包括神經(jīng)科檢查。3.2.2精神狀

3、況檢查。3.2.3認(rèn)知測(cè)評(píng)認(rèn)知功能篩查(簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表)、生活能力評(píng)估、癡呆嚴(yán)重程度評(píng)估、認(rèn)知功能的總體評(píng)估,以及專門針對(duì)某個(gè)特定認(rèn)知維度的評(píng)估如記憶力評(píng)估(霍普金斯詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)修訂版)、語(yǔ)言能力評(píng)估(波士頓命名測(cè)驗(yàn))、注意力/工作記憶評(píng)估(數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn))、視覺(jué)空間能力評(píng)估(畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn))、執(zhí)行功能評(píng)估(連線測(cè)驗(yàn))等。3.2.4實(shí)驗(yàn)室檢查3.2.5腦電圖用于除外克-雅病等。3.2.6腦影像推薦磁共振成像(包括海馬相)除外腦血管病變及明確腦萎縮程度,亦可考慮通過(guò)氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層成像反映大腦不同部位的代謝水平。3.2.7阿爾茨海默病生物標(biāo)志物檢查正電子發(fā)射斷

4、層成像掃描顯示淀粉樣蛋白或Tau成像陽(yáng)性。4診斷及鑒別診斷要點(diǎn)阿爾茨海默病的診斷要點(diǎn)為:起病隱襲,進(jìn)行性加重,出現(xiàn)工作及日常生活功能的損害;以遺忘為主的認(rèn)知損害,同時(shí)還有非遺忘領(lǐng)域如語(yǔ)言功能、視空間、執(zhí)行功能等的進(jìn)行性損害;出現(xiàn)人格、精神活動(dòng)和行為的異常改變。同時(shí),在做出阿爾茨海默病診斷前,須排除其他常見(jiàn)的老年期神經(jīng)與精神障礙,如譫妄、老年期抑郁障礙、老年期精神病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及炎癥、血管性認(rèn)知損害和變性病如路易體癡呆、額顳葉癡呆等。5治療原則與常用藥物5.1治療原則盡早診斷,及時(shí)治療,終身管理?,F(xiàn)有的抗阿爾茨海默病藥物雖不能逆轉(zhuǎn)疾病,但可以延緩進(jìn)展,應(yīng)盡可能堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。針對(duì)癡呆伴發(fā)的精

5、神行為癥狀,非藥物干預(yù)為首選,抗癡呆治療是基本,必要時(shí)可使用精神藥物,但應(yīng)定期評(píng)估療效和副作用,避免長(zhǎng)期使用。對(duì)照料者的健康教育、心理支持及實(shí)際幫助,可改善阿爾茨海默病患者的生活質(zhì)量。5.2改善認(rèn)知的藥物5.2.1膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊:通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性和非競(jìng)爭(zhēng)性抑制乙酰膽堿酯酶,從而提高神經(jīng)元突觸間隙的乙酰膽堿濃度??ò屠。簩侔被姿犷?,能同時(shí)抑制乙酰膽堿酯酶和丁酰膽堿酯酶。5.2.2谷氨酸受體拮抗劑美金剛作用于大腦中的谷氨酸-谷胺酰胺系統(tǒng),為具有中等親和力的非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天冬氨酸拮抗劑。對(duì)中度或中重度的阿爾茨海默病患者,使用1種膽堿酯酶抑制劑和美金剛聯(lián)合治療可以獲得更好的認(rèn)知、日常生活

6、能力和社會(huì)功能,改善精神行為癥狀。5.3針對(duì)精神行為癥狀的非藥物干預(yù)針對(duì)精神行為癥狀的非藥物干預(yù)強(qiáng)調(diào)以人為本。采用非藥物干預(yù)措施可促進(jìn)和改善功能,促進(jìn)社會(huì)活動(dòng)和體力活動(dòng),增加智能刺激,減少認(rèn)知問(wèn)題、處理行為問(wèn)題,解決家庭沖突和改善社會(huì)支持。5.4針對(duì)精神行為癥狀的藥物治療5.4.1抗精神病藥主要用于控制嚴(yán)重的幻覺(jué)、妄想和興奮沖動(dòng)癥狀??咕癫∷幨褂脩?yīng)遵循“小劑量起始,根據(jù)治療反應(yīng)以及不良反應(yīng)緩慢增量,癥狀控制后緩慢減量至停藥”的原則使用。常用的藥物包括利培酮、奧氮平、喹硫平等。5.4.2抗抑郁藥主要用于治療抑郁、輕度激越和焦慮。常用的藥物如曲唑酮(25100mg)、舍曲林(25100mg)、西酞普蘭(1020mg,要注意QTc間期)、米氮平(7.530mg)等。5.4.3心境穩(wěn)定劑可緩解沖動(dòng)和激越行為等癥狀。常用藥物如丙戊酸鈉(2501000mg)。6疾病管理隨著阿爾茨海默病早期診斷和治療以及總體醫(yī)療保健水平的提高,患者的生存時(shí)間在逐漸延長(zhǎng)。阿爾茨海默病的長(zhǎng)程管理,既需要??漆t(yī)生(精神科/神經(jīng)科)的指導(dǎo),也需要老年科醫(yī)生的支持,更需要社區(qū)衛(wèi)生人員、長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的密切配合。阿爾茨海默

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