《家庭無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用技術(shù)專家共識(shí)》（2017）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改115.家庭無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用技術(shù)專家共識(shí)（2017）要點(diǎn)近年來無創(chuàng)通氣技術(shù)取得長足進(jìn)展，新的通氣模式不斷涌現(xiàn)，其適應(yīng)證越來越寬泛，療效也得到越來越多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。隨著對(duì)睡眠呼吸疾病的認(rèn)識(shí)及診療技術(shù)的發(fā)展，無創(chuàng)通氣正逐漸從醫(yī)院走向家庭并發(fā)揮著極大效能，成為改善患者生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后的重要保障。目前，由于國內(nèi)尚缺少呼吸治療師，大多數(shù)睡眠中心缺乏專業(yè)的睡眠技師團(tuán)隊(duì)，學(xué)科建設(shè)相對(duì)滯后，加之家庭無創(chuàng)通氣的購買尚未納人處方管理，需要從應(yīng)用技術(shù)層面對(duì)以下方面進(jìn)行進(jìn)一步規(guī)范：明確適應(yīng)證，選擇合適的通氣模式，進(jìn)行壓力滴定和設(shè)置參數(shù)，處理不良反應(yīng)，提高治療依從性和長期隨訪管

2、理等。一、無創(chuàng)正壓通氣的概念無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是指無需建立人工氣道(如氣管插管和氣管切開等)，在上氣道結(jié)構(gòu)和功能保持完整的情況下實(shí)施的氣道內(nèi)正壓通氣。NPPV包括持續(xù)氣道正壓(CPAP)、雙水平氣道正壓(BPAP)和自動(dòng)持續(xù)氣道正壓(APAP)等多種通氣模式，是成人睡眠呼吸疾病包括阻塞性睡眠呼吸暫停(0SA)、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(CSAS)、睡眠相關(guān)低通氣疾病和睡眠相關(guān)低氧血癥的最主要治療手段一。二、NPPV技術(shù)和應(yīng)用的發(fā)展歷程三、NPPV呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)NPPV呼吸機(jī)由主機(jī)、管路、人機(jī)連接界面和濕化器組成。主機(jī)的核心是馬達(dá)，通過改變渦輪機(jī)的速度來控制壓力的升降。隨著技術(shù)的進(jìn)步，正在向主

3、機(jī)體積變小、重量變輕、噪音變低、舒適度變高的方向發(fā)展。要點(diǎn)：NPPV呼吸機(jī)由主機(jī)、管路、人機(jī)連接界面和濕化器組成。主機(jī)中的馬達(dá)通過改變速度控制壓力。管路分為標(biāo)準(zhǔn)管路和加溫管路。多種樣式的人機(jī)連接界面可供選擇。濕化器包括常溫濕化和加溫濕化。四、NPPV分類、模式和輔助功能選擇合適的NPPV模式是治療成敗的關(guān)鍵。(一)NPPV呼吸機(jī)的通氣模式1.CPAP：是指在自然呼吸狀態(tài)下，吸氣相和呼氣相持續(xù)輸送一定的正壓，形成“氣體支架”使上氣道保持開放。CPAP只需設(shè)置一個(gè)固定壓力，通常在420cmH20(1cmH20=0.098kPa)之間。CPAP簡單易用、相對(duì)價(jià)廉，但不能根據(jù)患者的需要自動(dòng)調(diào)整壓力水平

4、和潮氣量的大小，也不適用于CO2潴留較重的患者。2BPAP：通過分別設(shè)置和調(diào)整吸氣壓(IPAP)和呼氣壓(EPAP)解除上氣道阻塞和塌陷。IPAP和EPAP之間的壓力差即壓力支持(PS，PS=IPAP-EPAP)是保證足夠潮氣量的基礎(chǔ)。通過擴(kuò)大壓力差來增強(qiáng)吸氣力量支持和肺泡通氣量，從而降低CO2水平，同時(shí)減輕呼吸肌負(fù)荷。EPAP可維持上氣道開放、消除阻塞型睡眠呼吸暫停、增加功能殘氣量、防止肺泡萎陷。BPAP可提供3種通氣治療模式：(1)雙水平氣道正壓通氣自主觸發(fā)模式(BPAP-S)：(2)雙水平氣道正壓通氣自主觸發(fā)時(shí)間控制模式(BPAP-ST)：(3)雙水平氣道正壓通氣時(shí)間控制模式(BPAP-

5、T)：BPAP可用于OSA的治療，但其更重要的應(yīng)用指征是慢性肺泡低通氣(CAH)，該類患者常伴C02潴留，尤以睡眠時(shí)為重。對(duì)于某些CPAP治療失敗者可試用BPAP。BPAP-ST模式使用不當(dāng)造成過度通氣時(shí)可能誘發(fā)中樞型呼吸暫停。3.APAP：根據(jù)探測(cè)到的氣流量(呼吸暫?；虻屯?、氣流波形(氣流受限)、震動(dòng)(鼾聲)和(或)氣道阻力，在預(yù)設(shè)的最高和最低壓力之間自動(dòng)調(diào)整壓力水平，保證上氣道開放所需的最低有效治療壓力。APAP用于無充血性心力衰竭(CHF)、無明顯肺疾病、無非阻塞性呼吸事件所致夜間氧飽和度降低及無CSAS的中重度OSA患者，適于仰臥、快速眼球運(yùn)動(dòng)(REM)睡眠、飲酒相關(guān)OSA和服用影

6、響上氣道肌肉張力藥物OSA患者的治療。APAP可用于輔助進(jìn)行非PSG下無人工值守的自動(dòng)壓力滴定，提供確定家庭CPAP最適治療壓力的參考值，也可用于OSA患者的長期家庭治療。4其他新型NPPV模式：(1)自動(dòng)雙水平氣道正壓(autoBPAP)：(2)適應(yīng)性伺服通氣(ASV)：(3)容量保證壓力支持通氣(VAPS)：(4)自動(dòng)三水平呼吸(auto-trilevelPAP)模式：(二)NPPV呼吸機(jī)的其他輔助功能1.延時(shí)升壓功能：是指在清醒開機(jī)時(shí)壓力處于較低水平，在一定時(shí)間內(nèi)逐漸升高壓力，達(dá)到目標(biāo)治療壓力，壓力達(dá)峰時(shí)患者多已入睡，提高舒適度。2.呼氣壓力釋放技術(shù)：治療過程中在吸氣相保持較高的治療壓力

7、以取得最佳療效，在呼氣相降低壓力即呼氣阻力，使治療更為舒適。3.自動(dòng)追蹤系統(tǒng)：通過內(nèi)置軟件及數(shù)據(jù)卡查看無創(chuàng)通氣的治療模式、實(shí)際使用時(shí)間、殘存AHI、漏氣量、潮氣量及呼吸頻率等指標(biāo)可以客觀評(píng)價(jià)治療的依從性和有效性。要點(diǎn)：大多數(shù)OSA患者首選CPAP或APAP治療；一些慢性CHF伴CSA-CSB、OHS和T-ECSA患者也可試用CPAP。無CHF、無明顯肺疾病、無非阻塞型呼吸事件所致夜間氧飽和度降低及無CSAS的中重度OSA患者可選擇APAP。不能耐受高CPAP壓力的OSA患者可應(yīng)用BPAP-S模式；RCWD和NMD合并睡眠呼吸紊亂、CSAS、T-ECSA患者可應(yīng)用BPAP-ST模式。左心室射血分

8、數(shù)超過45的CHF伴CSA-CSB、CSAS、T-ECSA和鎮(zhèn)靜藥物所致CSA的患者可應(yīng)用ASV。慢阻肺、NMD或OHS等慢性通氣不足患者可考慮應(yīng)用VAPS。延時(shí)升壓適用于部分入睡困難或再入睡困難患者。大部分患者并不需要壓力釋放功能。自動(dòng)追蹤系統(tǒng)可客觀評(píng)價(jià)治療的依從性和有效性，為臨床決策提供依據(jù)。五、人機(jī)連接界面分類及應(yīng)用人機(jī)連接界面是應(yīng)用NPPV時(shí)人與呼吸機(jī)連接的界面。人機(jī)連接界面選擇或佩戴不佳會(huì)導(dǎo)致不適及漏氣，引起頻繁覺醒、睡眠片斷化，因治療壓力降低而影響呼吸機(jī)治療效果和依從性，甚至治療失敗。（一）人機(jī)連接界面的類型1.鼻罩：2.鼻枕：3.口鼻罩：4.全臉面罩：5.口含罩：（二）人機(jī)連接界

9、面的選擇目前已出現(xiàn)了各種品牌、樣式和大小的人機(jī)連接界面，選擇應(yīng)該個(gè)體化。結(jié)合每個(gè)患者的面部情況、皮膚敏感性、治療模式和壓力高低按需選擇不同款式和型號(hào)的人機(jī)連接界面。人機(jī)連接界面不但分為超小、小、中、大和超大號(hào)，還進(jìn)一步細(xì)化為狹長、標(biāo)準(zhǔn)和加寬型。（三）人機(jī)連接界面應(yīng)用患者必須掌握正確佩戴人機(jī)連接界面，確保舒適且漏氣在可接受范圍內(nèi)。關(guān)鍵點(diǎn)包括：放置鼻罩的第一落點(diǎn)為上唇上；鼻枕的鼻墊應(yīng)放在鼻孔中；全臉面罩應(yīng)先放在鼻梁上，由上而下扣置。佩戴過緊會(huì)造成局部壓迫、皮膚損傷，降低人機(jī)連接界面的密封性而導(dǎo)致漏氣。試戴人機(jī)連接界面時(shí)應(yīng)逐漸升壓來評(píng)估壓力增高后漏氣的可能性，確定治療壓力下人機(jī)連接界面是否合適。（四

10、）頭帶、側(cè)帶和下頜托帶頭帶和側(cè)帶可固定人機(jī)連接界面，應(yīng)富有彈性、方便調(diào)節(jié)、易于佩戴和拆洗，其附件如尼龍搭鏈、拉扣或卡扣等應(yīng)便捷、牢靠和耐用。要點(diǎn)：人機(jī)連接界面應(yīng)舒適密封、易于佩戴。應(yīng)用NPPV治療時(shí)首選鼻罩或鼻枕。人機(jī)連接界面佩戴過緊易造成局部壓迫，而且降低密封性導(dǎo)致漏氣。六、氣道管理應(yīng)用鼻罩、鼻枕時(shí)鼻腔為唯一呼吸通道，應(yīng)用呼吸機(jī)前必須檢查并保證其暢通無阻。要點(diǎn)：應(yīng)用鼻罩、鼻枕前必須檢查鼻腔并保證其通暢。根據(jù)氣候、溫濕度、壓力水平，特別是患者的主觀感受來應(yīng)用和調(diào)整加溫濕化水平。經(jīng)口漏氣、鼻充血或口鼻干燥患者在壓力滴定和長期治療過程中使用加溫濕化可以獲益。七、壓力滴定和參數(shù)設(shè)置合適的治療壓力是保

11、證治療成功的關(guān)鍵，應(yīng)用NPPV前需進(jìn)行壓力滴定。(一)OSA的壓力滴定1概念和目的：壓力滴定是指通過逐漸調(diào)整壓力，尋找并確定維持上氣道開放所需最低有效治療壓力即最適壓力的過程。該壓力可消除所有睡眠期及各種睡眠體位下的呼吸暫停、低通氣、呼吸努力相關(guān)性覺醒(RERA)和鼾聲，并維持整夜睡眠中氧飽和度在正常水平，恢復(fù)正常睡眠結(jié)構(gòu)。最適壓力并非一絕對(duì)數(shù)值，可在一個(gè)較小范圍內(nèi)動(dòng)態(tài)變化。壓力滴定的主要目的是為長期家庭NPPV治療提供最適壓力。2壓力滴定前準(zhǔn)備：首先，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的病史，包括睡眠史、既往史、過敏史、用藥史和治療史，評(píng)價(jià)有無合并癥和并發(fā)癥，認(rèn)真回顧多導(dǎo)睡眠圖，必要時(shí)進(jìn)行胸部影像學(xué)、肺功能和動(dòng)

12、脈血?dú)夥治鰴z查。3滴定要求：整夜人工壓力滴定和分段人工壓力滴定應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)PSG系統(tǒng)及與之連接的CPAP、BPAP或多模式滴定設(shè)備，在正規(guī)睡眠中心或睡眠實(shí)驗(yàn)室完成。4人工壓力滴定：人工壓力滴定是指在睡眠實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用PSG同時(shí)連接CPAP、BPAP或多模式壓力滴定設(shè)備，根據(jù)睡眠過程中出現(xiàn)的呼吸事件逐步調(diào)整壓力，以確定維持上氣道開放所需的最低有效治療壓力的過程。5APAP自動(dòng)壓力滴定：APAP滴定適用于單純中重度成人OSA。不適用于CHF、合并肺部疾病如慢阻肺、非OSA所致夜間低氧血癥如肥胖低通氣、軟腭手術(shù)后無鼾聲、CSAS、NMD、長期氧療和可能需要較高壓力的患者。不推薦用于分段壓力滴定。APAP自

13、動(dòng)滴定的最適壓力可能高于或低于人工滴定出具的壓力，且往往低于實(shí)際治療壓力，所以建議在此壓力基礎(chǔ)上增加12cmH20作為CPAP的處方壓力。6重復(fù)人工壓力滴定：(二)睡眠相關(guān)低通氣的壓力滴定1概念和目的：睡眠相關(guān)低通氣的NPPV壓力滴定是在保持氣道開放的同時(shí)提供通氣支持，滴定IPAP和EPAP以消除阻塞型呼吸事件，調(diào)整壓力支持的目的在于增加通氣量。在睡眠實(shí)驗(yàn)室PSG下進(jìn)行壓力滴定是確定CAH最適治療壓力的推薦方法。2適應(yīng)證：NPPV是治療睡眠相關(guān)的CAH，包括OHS、慢阻肺、NMD、RCWD導(dǎo)致的CAH或中樞性CAH綜合征的重要手段。3一般建議：NPPV滴定前的準(zhǔn)備工作與OSA壓力滴定前的準(zhǔn)備工

14、作相同。前提是確認(rèn)患者能夠在睡眠中持續(xù)觸發(fā)呼吸機(jī)。如果存在膈肌功能減弱，需采用ST模式。標(biāo)準(zhǔn)方法是應(yīng)用PSG整夜按需調(diào)整壓力并確定能夠控制睡眠中肺泡低通氣的最終壓力。為保證微弱吸氣下呼吸機(jī)能夠順利觸發(fā)和切換，應(yīng)盡可能將面罩漏氣量降至最小，并調(diào)整觸發(fā)靈敏度。應(yīng)注意滴定壓力過高可能導(dǎo)致過度通氣、誘發(fā)喉痙攣。4滴定設(shè)備要求：具備S、ST和T模式的NPPV呼吸機(jī)是基本的調(diào)壓設(shè)備，重度OHS、NMD、脊髓損傷等需要呼吸機(jī)提供至少25cmH2O的IPAP。應(yīng)配備各種類型和大小的人機(jī)連接界面、氧療設(shè)備和加溫濕化器。5滴定原則：(1)推薦起始IPAP為8cmH2O，EPAP為4cmH2O，最高IPAP可達(dá)30

15、cmH2O甚至更高。(2)NPPV滴定期間如出現(xiàn)中樞型呼吸暫停應(yīng)使用備用呼吸頻率即ST模式。(三)壓力滴定中的特殊情況1氧療：壓力滴定中始終將通氣支持置于首位，而氧療只是治療的補(bǔ)充?；颊咔逍褷顟B(tài)即為低氧狀態(tài)，應(yīng)在睡眠實(shí)驗(yàn)室而非家庭中進(jìn)行壓力滴定。2藥物：壓力滴定中出現(xiàn)入睡困難，可予唑吡坦、佐匹克隆等短效鎮(zhèn)靜安眠藥物誘導(dǎo)入睡。劇烈咳嗽可予鎮(zhèn)咳藥緩解癥狀。鼻充血、鼻塞可經(jīng)鼻吸入糖皮質(zhì)激素和縮血管劑。3飲酒：壓力滴定前禁止飲酒。要點(diǎn)：OSA患者應(yīng)用CPAP或BPAP治療前應(yīng)進(jìn)行壓力滴定。睡眠實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行整夜值守PSG下人工壓力滴定是確定最適壓力的標(biāo)準(zhǔn)程序。滴定前應(yīng)進(jìn)行充分的教育和溝通，試配人機(jī)連接界

16、面，適應(yīng)壓力，示范操作過程。按照CPAP和BPAP人工壓力滴定原則實(shí)施。APAP可以通過自動(dòng)滴定方式為中重度OSA患者長期家庭使用CPAP治療確定壓力水平。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況綜合考慮是否需要重復(fù)壓力滴定。睡眠相關(guān)的CAH應(yīng)在睡眠實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行人工壓力滴定，使用BPAP呼吸機(jī)按照滴定原則實(shí)施。清醒時(shí)即低氧者應(yīng)在睡眠實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行壓力滴定，必要時(shí)在呼吸機(jī)治療的同時(shí)輔以氧療。八、治療中的問題和解決方法NPPV治療中各種不良反應(yīng)的發(fā)生率大約為515，這些不良反應(yīng)多是短暫的、可逆的，但將影響治療效果和患者的依從性，及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理是保證無創(chuàng)通氣治療成功的重要環(huán)節(jié)。(一)人機(jī)連接界面相關(guān)的不良反應(yīng)(二)口干(

17、三)鼻部癥狀(四)T-ECSA(五)其他(六)氧療要點(diǎn)：NPPV治療的各種不良反應(yīng)多為短暫的、可逆的。人機(jī)連接界面選擇或佩戴不合適可引起眼干、皮膚壓痕和破損及人機(jī)連接界面移位等多種問題。鼻部癥狀可通過提高加溫濕化水平、鼻腔噴吸藥物或調(diào)整壓力予以解決。壓力不耐受者可通過設(shè)置延時(shí)升壓、開放呼氣壓力釋放、改換為BPAP或APAP治療模式或暫時(shí)降低治療壓力等方法來解決。T-ECSA可繼續(xù)應(yīng)用CPAP觀察隨訪，必要時(shí)改換為ASV治療。NPPV治療期間應(yīng)根據(jù)患者病情、低氧狀態(tài)、NPPV療效遵醫(yī)囑進(jìn)行氧療。九、治療依從性與隨訪（一）隨訪時(shí)間建議治療后第1周、第1個(gè)月和第3個(gè)月及時(shí)隨訪，這對(duì)于今后能夠堅(jiān)持治療

18、特別重要。每半年或1年應(yīng)進(jìn)行規(guī)律隨訪。（二）訪談內(nèi)容（三）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（四）干預(yù)處理（五）治療依從性要點(diǎn)：必須由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員對(duì)NPPV治療的依從性、有效性和安全性進(jìn)行密切臨床監(jiān)測(cè)和隨訪。治療后第1周、第1個(gè)月和第3個(gè)月及時(shí)隨訪，此后每半年或1年規(guī)律隨訪。通過詢問原有癥狀的改善和存在的不良反應(yīng)，以及下載NPPV實(shí)際使用時(shí)間、殘存AHI、漏氣量和潮氣量來評(píng)價(jià)治療效果和依從性。NPPV治療前和治療中的教育、選擇合適的治療模式及人機(jī)連接界面、理想的壓力滴定結(jié)果和合理的參數(shù)設(shè)置、早期和規(guī)律地主動(dòng)隨訪、及時(shí)干預(yù)處理不良反應(yīng)和不適感覺可提高治療依從性。十、無創(chuàng)呼吸機(jī)的規(guī)范使用與日常維護(hù)(一)規(guī)范使用(二)應(yīng)用NPPV應(yīng)知曉的事項(xiàng)1.呼吸機(jī)的日常使用操作：(1)呼吸機(jī)放置于床頭穩(wěn)固的平面上，略低于頭部水平。(2)濕化器儲(chǔ)水盒中加入純凈水或蒸餾水至近最高水位標(biāo)記。(3)開啟電源。(4)必要時(shí)調(diào)整延遲升壓時(shí)間和加溫濕化擋位，觀察核對(duì)壓力設(shè)置。(5)佩戴人機(jī)連接界面應(yīng)松緊適度，轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，保證舒適密封。(6)分別在仰、左、右側(cè)不同體位下調(diào)整管路，便于睡眠中翻身活動(dòng)。頭部周圍管路不宜留置過長，防止纏繞頭頸。(7)斷開管路連接時(shí)應(yīng)握住管路的硬橡膠端，而非管體。(8)按動(dòng)開關(guān)鍵或以吸氣啟動(dòng)呼吸機(jī)。(9)停止治療時(shí)關(guān)閉開關(guān)鍵，摘除人機(jī)連接界面。2.注意事項(xiàng)：(1)確保設(shè)備無任何損壞。(2)發(fā)