《冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)臨床應(yīng)用專家共識》（2020）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改70.冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)臨床應(yīng)用專家共識;（2020）要點我國冠心病發(fā)病呈逐年增加態(tài)勢，而經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是治療冠心病的主要措施。目前，PCI的適應(yīng)證大部分都是基于冠狀動脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)（血管內(nèi)超聲或光學(xué)相干斷層成像等）的結(jié)果來決定。研究表明，心肌缺血是制定冠心病治療策略的重要決定因素。但是，冠狀動脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)僅能對病變的解剖學(xué)進(jìn)行評價，不能客觀準(zhǔn)確地評價病變與心肌缺血之間的關(guān)系。近20年來，冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)（fractionalflowreserve，F(xiàn)FR）逐漸成為公認(rèn)的有創(chuàng)病變功能學(xué)評價指標(biāo)，以FFR指導(dǎo)的治療策略被證實安全、

2、經(jīng)濟，并能改善患者的預(yù)后。我國和歐美等國家制定的指南均推薦應(yīng)用FFR指導(dǎo)冠心病患者的血管重建。但是，F(xiàn)FR的應(yīng)用在我國尚未普及。一、FFR的定義與理論基礎(chǔ)冠狀動脈循環(huán)由心外膜冠狀動脈和心肌內(nèi)微循環(huán)血管（直徑400m）組成。正常狀態(tài)下，血流經(jīng)心外膜冠狀動脈傳導(dǎo)時并不產(chǎn)生明顯的阻力，即血管內(nèi)壓力由近至遠(yuǎn)保持恒定，心肌血流量的調(diào)整主要受微循環(huán)阻力變化的影響，即心肌血流量與灌注壓呈正比，而與心肌內(nèi)微循環(huán)阻力呈反比。臨床上采用血管擴張劑誘發(fā)心肌微循環(huán)最大程度充血，可使心肌微循環(huán)阻力小到忽略不計且恒定，此時心肌血流量僅受灌注壓的影響，由此認(rèn)為狹窄使最大充血狀態(tài)下灌注壓的降低程度可反映狹窄使心肌血流量減少的

3、程度。FFR正是基于上述冠狀動脈循環(huán)的解剖和功能調(diào)節(jié)原理，定義為心外膜狹窄冠狀動脈提供給支配區(qū)域心肌的最大血流量與同一支冠狀動脈正常時提供給心肌的最大血流量的比值，簡化定義為心肌最大充血狀態(tài)下的狹窄遠(yuǎn)端冠狀動脈內(nèi)平均壓（Pd）與冠狀動脈口部主動脈平均壓（Pa）的比值。值得注意的是，定義中忽略了微循環(huán)阻力和中心靜脈壓。FFR具有以下理論優(yōu)勢：（1）FFR是個比值，理論正常值為1；（2）FFR是心外膜冠狀動脈狹窄的特異性指標(biāo)，其數(shù)值降低的程度反映病變本身對心肌血供的影響程度，或病變解除后心肌缺血的改善程度；（3）FFR基本不受心率、血壓和心肌收縮力等血液動力學(xué)參數(shù)變化的影響，測量重復(fù)性好；（4）F

4、FR可應(yīng)用于冠狀動脈三支病變患者；（5）FFR具有很好的空間分辨率，可感受微小的壓力變化；（6）FFR包括了側(cè)支循環(huán)血流量；（7）FFR所用壓力導(dǎo)絲類似于標(biāo)準(zhǔn)PCI導(dǎo)絲，允許各種PCI器械操作。二、FFR測量的方法學(xué)（一）Pd與Pa的測量1Pa的測量：2Pd的測量：（二）誘發(fā)微循環(huán)充血1血管擴張劑的選擇：目前常用的藥物為腺苷和三磷酸腺苷（ATP），兩者等效。藥物應(yīng)用禁忌證包括：（1）二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯，或病態(tài)竇房結(jié)綜合征（人工心臟起搏器植入者除外）；（2）血液動力學(xué)不穩(wěn)定；（3）痙攣性支氣管哮喘；（4）腺苷或ATP超敏。2給藥途徑的選擇：給藥途徑包括靜脈輸注和冠狀動脈內(nèi)注射。3FFR測量的

5、注意事項：（1）注意體外壓力感受器的高度，過高或過低都會影響FFR值。（2）盡量使用7F以下的指引導(dǎo)管，過大的指引導(dǎo)管會引起冠狀動脈嵌頓，F(xiàn)FR值會被高估；不宜使用帶側(cè)孔的指引導(dǎo)管。（3）體內(nèi)壓力平衡和最大充血狀態(tài)壓力記錄期間，應(yīng)撤出導(dǎo)引針，關(guān)緊Y閥，以免人為降低Pa，假性高估FFR值。（4）測量前用生理鹽水沖洗指引導(dǎo)管，冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油，避免殘留對比劑和（或）冠狀動脈痙攣，影響FFR值。（5）須在達(dá)到最大充血狀態(tài)才能進(jìn)行FFR值判斷，否則會高估FFR值。（6）充血狀態(tài)下Pd壓力波形呈心室化現(xiàn)象，若壓力曲線出現(xiàn)短暫的尖峰脈沖，提示壓力感受器可能貼住冠狀動脈管壁，容易誤認(rèn)為冠狀動脈遠(yuǎn)段壓力

6、增加，此時可稍微回撤或前送壓力導(dǎo)絲數(shù)毫米。（7）測量結(jié)束時回撤壓力導(dǎo)絲，使其感受器位于冠狀動脈口部，記錄的Pa和Pd兩條壓力曲線應(yīng)完全彌合，若偏差3mmHg，則應(yīng)重復(fù)所有步驟，重新測定FFR。三、FFR臨界值判定的證據(jù)和推薦FFR的理論正常值為1。所有FFR0.75的病變均可誘發(fā)心肌缺血，而90%以上的FFR0.80病變不會誘發(fā)心肌缺血。目前0.80是建議的FFR評估心肌缺血的參考標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)FR0.75的病變宜行血運重建，F(xiàn)FR0.80的病變?yōu)樗幬镏委煹闹刚?。FFR0.750.80為灰區(qū)，術(shù)者可綜合患者的臨床情況及血管供血的重要性，決定是否進(jìn)行血運重建。例如，對臨床存在典型心絞痛，病變位于供血范

7、圍大（如左主干、左前降支近段、超優(yōu)勢右冠狀動脈或左回旋支近端）的冠狀動脈，建議以FFR0.80為界值；而對心絞痛癥狀不典型，病變血管供血范圍?。ㄈ绶莾?yōu)勢的細(xì)小右冠、直徑2.5mm的分支或末端血管）、影像學(xué)提示病變穩(wěn)定但PCI風(fēng)險高的病變及梗死相關(guān)冠狀動脈，則建議以FFR0.75為界值。四、FFR的臨床應(yīng)用推薦FFR主要應(yīng)用于穩(wěn)定性缺血性心臟病患者冠狀動脈造影血管臨界病變（直徑狹窄30%70%）甚或直徑狹窄90%以下的無心肌缺血證據(jù)病變的功能學(xué)評價，亦可應(yīng)用于急性冠狀動脈綜合征非罪犯血管病變、急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)病6d后的罪犯血管、非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征罪犯血管不明確患者的病變功

8、能學(xué)評價，指導(dǎo)治療決策制定。有明確心肌缺血客觀證據(jù)的病變或治療策略不依照FFR結(jié)果而改變時，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行FFR測量。（一）穩(wěn)定性缺血性心臟病1FFR在單支冠狀動脈孤立性病變的應(yīng)用：對于單支冠狀動脈臨界病變或直徑狹窄在90%以下的病變，若沒有心肌缺血的無創(chuàng)性檢查客觀證據(jù)，或無創(chuàng)性檢查結(jié)果與病變血管支配區(qū)域不一致時，推薦進(jìn)行FFR評估，決定病變的治療策略。2FFR在多支冠狀動脈病變中的應(yīng)用：當(dāng)多支冠狀動脈病變與患者心肌缺血的關(guān)系難以從無創(chuàng)性檢查中明確時，F(xiàn)FR可幫助判斷哪支冠狀動脈是誘發(fā)心肌缺血的罪犯血管，并可重新定義需要干預(yù)的有功能意義的病變血管數(shù)目，為血運重建提供決策依據(jù)。因此，對于多支冠狀動

9、脈病變，應(yīng)采用FFR評估進(jìn)行完全功能性血運重建，即對FFR0.80的病變行血運重建，而對FFR0.80的病變采用內(nèi)科治療。對于復(fù)雜多支冠狀動脈病變，推薦測量全部冠狀動脈和（或）病變的FFR，以計算功能學(xué)SYNTAX計分，積分低?；颊咝蠵CI，中?；颊呖尚蠵CI或冠狀動脈旁路移植術(shù)，高?；颊邞?yīng)建議行冠狀動脈旁路移植術(shù)。3FFR在左主干病變中的應(yīng)用：左主干病變的嚴(yán)重程度常常被冠狀動脈造影低估，建議對左主干臨界病變，甚至即使是直徑狹窄30%40%的左主干病變，均應(yīng)進(jìn)行FFR測量，F(xiàn)FR0.80時采用內(nèi)科治療是安全的。對于左主干開口或體部單純病變，F(xiàn)FR檢查是準(zhǔn)確的；而當(dāng)左主干病變合并左前降支和左回旋

10、支病變時，F(xiàn)FR值可能會被輕微高估，即當(dāng)左前降支和左回旋支中某一支血管存在高度狹窄病變時，在另一支血管內(nèi)測量的FFR值可能假性升高，即低估左主干病變的嚴(yán)重程度。對于左主干病變，F(xiàn)FR評估聯(lián)合血管內(nèi)超聲檢查可能是理想選擇，以指導(dǎo)干預(yù)策略和獲得理想的即刻結(jié)果。左主干病變FFR測量的注意事項包括：（1）選用57F不帶側(cè)孔的指引導(dǎo)管，避免導(dǎo)管嵌頓或誘發(fā)口部痙攣；（2）若為口部病變，進(jìn)行體內(nèi)壓力平衡和FFR測量期間，應(yīng)將導(dǎo)管略離開冠狀動脈口部；（3）分別測量左前降支和左回旋支的FFR值，并記錄連續(xù)壓力回撤曲線，以明確左主干病變對缺血的貢獻(xiàn)；（4）若左前降支和左回旋支中某一支血管存在高度狹窄病變，應(yīng)在對高

11、度狹窄病變成功PCI后，再行左主干病變的FFR測量。4.FFR在單支串聯(lián)病變或彌漫性病變中的應(yīng)用：對于單支串聯(lián)或彌漫性病變，無創(chuàng)性檢查常常難以區(qū)分罪犯病變，而FFR對于此類病變具有獨特的優(yōu)勢?？梢酝ㄟ^測量FFR時記錄的連續(xù)壓力回撤曲線，決定病變血管是否需要血運重建，而且可明確需要處理的靶病變。方法學(xué)上，應(yīng)將壓力導(dǎo)絲感受器送過最遠(yuǎn)端病變，首先確定病變血管的FFR值。如FFR0.80，提示所有病變均不需要干預(yù)，可采用內(nèi)科治療；若FFR0.80，再通過連續(xù)壓力回撤技術(shù)，評價每個病變與心肌缺血的關(guān)系。在連續(xù)壓力曲線上某個跨病變的壓力（Pd）陡峭回升超過1015mmHg，說明該病變嚴(yán)重限制血流，需接受P

12、CI。壓力回升越大的病變，對血流影響越嚴(yán)重，建議優(yōu)先處理。如病變的嚴(yán)重程度類似，則先干預(yù)遠(yuǎn)端病變，之后再重復(fù)上述過程，直到血管的最終FFR0.80。值得注意的是，最嚴(yán)重的病變會掩蓋其他病變的壓力變化，在最嚴(yán)重病變得到處理后，其他病變的壓力階差可能會增加。5FFR在分叉病變中的應(yīng)用：分叉病變處理策略目前公認(rèn)的觀點是簡化手術(shù)處理流程，F(xiàn)FR對真分叉病變治療策略制定和術(shù)中策略更改具有指導(dǎo)作用。FFR可準(zhǔn)確判斷分支開口解剖學(xué)異常與缺血的關(guān)系。對于非左主干分叉病變，主支病變介入治療后如果直徑2mm的分支血管開口直徑狹窄75%，推薦進(jìn)行FFR檢查；若分支FFR0.75，且影像學(xué)無明顯夾層和血流TIMI3級

13、，則分支不需要進(jìn)一步處理17。對于左主干分叉病變，若左回旋支口部狹窄50%70%，建議FFR評估，若FFR0.80，可考慮不予進(jìn)一步處理，但對此類病變尚需積累經(jīng)驗。分支保護(hù)導(dǎo)絲不推薦應(yīng)用壓力導(dǎo)絲。（二）急性冠狀動脈綜合征1非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征：若根據(jù)心電圖改變和（或）冠狀動脈造影特征不能明確引起缺血的罪犯血管時，F(xiàn)FR有輔助判定罪犯血管的作用；相反，根據(jù)心電圖改變和（或）冠狀動脈造影特征能夠明確罪犯血管或病變時，不建議測量靶血管FFR；對非罪犯血管臨界病變測量FFR的價值與穩(wěn)定性缺血性心臟病相同。2ST段抬高型心肌梗死：ST段抬高型心肌梗死急性期（發(fā)病6d），因血管內(nèi)血栓、血管的舒

14、縮狀態(tài)、微血管功能以及心肌的功能狀態(tài)都極度不穩(wěn)定，微循環(huán)對血管擴張劑的反應(yīng)也可能隨梗死持續(xù)或時間的延長而變化，此時，梗死相關(guān)血管臨界病變的FFR測定結(jié)果可能存在很大變異，如嚴(yán)重微血管功能不良導(dǎo)致FFR值升高，會大大地低估跨病變壓力階差的變化。因此，不推薦在ST段抬高型心肌梗死急性期使用FFR評價梗死相關(guān)血管臨界病變和指導(dǎo)決定治療策略。但是，F(xiàn)FR評價發(fā)病6d的梗死相關(guān)血管臨界病變的價值仍是可靠的。對于ST段抬高型心肌梗死患者的非梗死相關(guān)血管臨界病變，可考慮進(jìn)行直接PCI的同時進(jìn)行FFR測量，以根據(jù)病變功能學(xué)結(jié)果決定后續(xù)的治療策略。（三）FFR對PCI患者預(yù)后的評價成功支架置入后的冠狀動脈血流應(yīng)

15、該接近正常，即FFR接近理論值1。注冊研究顯示，術(shù)后FFR值與6個月預(yù)后相關(guān)。PCI后FFR值越高，嚴(yán)重不良心臟事件發(fā)生率越低，提示FFR是預(yù)測支架術(shù)后預(yù)后的獨立因素。因此，建議將FFR0.90作為評價支架置入術(shù)后效果良好的指標(biāo)。（四）解讀FFR值的注意事項FFR測量也存在不足之處，并非所有病變都能通過FFR的測量來指導(dǎo)干預(yù)策略。對以下情況，F(xiàn)FR的使用及FFR值的解讀應(yīng)慎重：（1）微血管病變。存在微血管病變時，F(xiàn)FR可能被高估。（2）左心室肥厚。血管床的增加與心肌細(xì)胞肥大的增加并不成比例，使心肌血管床的正常流量儲備降低，用FFR0.75或0.80的界值可能不適合于判斷左心室肥厚時的心肌血供狀

16、態(tài)，F(xiàn)FR的臨界值可能更高。（3）冠狀動脈竊血。當(dāng)其他冠狀動脈存在嚴(yán)重狹窄時，存在臨界病變的血管可能為其提供側(cè)支循環(huán)，因而增加了自身的供血區(qū)域，此時測量的FFR值較低，而當(dāng)解除其他血管的嚴(yán)重狹窄病變后，測得的FFR值會有增加。建議測量提供側(cè)支循環(huán)血管病變的FFR時，最好是在解除受供冠狀動脈嚴(yán)重病變后進(jìn)行。（4）冠狀動脈痙攣。FFR不能評價這種病理現(xiàn)象。（5）中心靜脈壓力。中心靜脈壓力明顯升高時，可能影響FFR值。（6）易損斑塊在急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用，但FFR不能評價易損斑塊。因此，在上述情況下，不能簡單地用FFR0.80.作為判斷心肌缺血的界值，而應(yīng)該結(jié)合臨床綜合評估。FFR的臨床應(yīng)用強化了病變功能學(xué)評價的重要性，并進(jìn)而催生了冠狀動脈功能性血運重建的冠心病