神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治專家共識(最全版)

1、神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治專家共識（最全版）神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血主要是指各種原因?qū)е碌氖中g(shù)部位出血或再出 血,嚴(yán)重者可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦水腫，甚至引發(fā)中樞性呼吸循環(huán)衰竭和 腦疝等臨床危象，危及患者的生命。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會曾經(jīng)于 2010年組織編寫了神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治專家共識，此共識在 定程度上提高了我國神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血的防治水平。然而，近年來 神經(jīng)外科的臨床實(shí)踐有了新發(fā)展，首先，患者的疾病譜或自身情況發(fā)生改 變，許多老年人、合并心血管疾病的患者在長期使用抗凝藥物，對這種患 者進(jìn)行手術(shù)，在圍手術(shù)期止血方面要多加注意；其次，新技術(shù)的發(fā)展帶來 新問題，很多手術(shù)都面臨著既要抗凝又要止血

2、的難題,給神經(jīng)外科醫(yī)生造 成了很大的困擾；第三,新的止血材料不斷涌現(xiàn)，從最早的明膠海綿、再 生氧化纖維素到目前的流體明膠纖維蛋白黏合劑（又稱生物蛋白膠），止血 效果越來越好。在上述背景下，為及時應(yīng)對近年來出現(xiàn)的新情況、新問題, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會邀請國內(nèi)神經(jīng)外科、血液科和麻醉科的知名專 家，對2010版神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治專家共識進(jìn)行修訂后，撰 寫了神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治專家共識（2018）（以下簡稱本共識）, 以期指導(dǎo)神經(jīng)外科醫(yī)生合理地選用技術(shù)和止血材料,有效、規(guī)范地防治手 術(shù)中及圍手術(shù)期出血，提高手術(shù)效果。一、神經(jīng)外科圉手術(shù)期岀血的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)、危險因素與發(fā)生機(jī)制（一）神經(jīng)外

3、科手術(shù)岀血的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)顱腦組織的解剖生理學(xué)特性決定了神經(jīng)外科圍手術(shù)期具有容易出血的 特點(diǎn)。由于腦組織血運(yùn)豐富，而且組織結(jié)構(gòu)層次復(fù)雜”任何一層組織止血 不完善都可能成為術(shù)中及術(shù)后出血的來源。此夕卜,顱內(nèi)血管細(xì)、脆,大多 數(shù)情況下不能用絲線結(jié)扎止血；有些手術(shù)部位深在、視野狹窄及操作不便, 使其止血更加困難。(2) 神經(jīng)外科手術(shù)岀血的發(fā)生機(jī)制與原因、危險因素神經(jīng)外科手術(shù)出血主要包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后顱內(nèi)出血3個部分。術(shù) 前顱內(nèi)出血的常見原因包括外傷性出血、月肉血管性出血和其他顱內(nèi)病變。 顱內(nèi)出血按部位分為硬膜外、硬膜下和腦內(nèi)出血(包括腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、腦室 內(nèi)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血)3種。其中外傷性出血

4、在這3個部位均可發(fā)生， 多由外力作用使腦血管的連續(xù)性遭到破壞而引起；腦血管疾病引起的出血 多表現(xiàn)為腦內(nèi)出血,主要原因包括高血壓、動脈瘤和腦血管畸形；其他顱 內(nèi)病變伴顱內(nèi)出血的情況，多為腦腫瘤伴發(fā)出血等。除了由各種解剖生理因素及手術(shù)操作弓I起的術(shù)中出血以外，還有其他 因素也可以導(dǎo)致出血,比如術(shù)前服用抗凝藥、患者本身存在凝血機(jī)制異常 或彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等。術(shù)前服用華法林等抗凝藥物可以抑制內(nèi)源性 凝血途徑，從而造成術(shù)中止血困難；術(shù)中腦組織受損后，可以迅速釋放大 量的組織因子等，啟動一系列凝血反應(yīng),廣泛凝血導(dǎo)致血小板和凝血因子 被大量消耗，加上纖溶機(jī)制被激活，使術(shù)中止血更加困難。二、神經(jīng)外科

5、圉手術(shù)期岀血的臨床特點(diǎn)()術(shù)前顱內(nèi)岀血臨床上除了可以出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀、體征外，共同的表 現(xiàn)是顱內(nèi)壓增高,重者形成腦疝甚至危及生命。頭顱CT檢查可以明確診 斷并了解出血部位、出血量以及對周圍組織的影響。一般出血量超過30 40 ml ,中線結(jié)構(gòu)發(fā)生移位，后顱窩血腫，以及由于動脈瘤或腦血管畸形 引起的出血風(fēng)險較大，常需要手術(shù)處理。（二）術(shù)中手術(shù)區(qū)域局部岀血術(shù)中手術(shù)區(qū)域腦組織出血不可避免。神經(jīng)外科手術(shù)有以下幾個特點(diǎn)： 時間比較長；手術(shù)視野狹小操作不便；傷口創(chuàng)面廣泛；某些腫瘤血供豐富、 血管發(fā)育類似血竇造成術(shù)中止血困難；腫瘤累及或包繞主要供血動脈及分 支；凝血功能不良導(dǎo)致顱內(nèi)出血；腦動靜脈

6、畸形有多條分流短路，靜脈因 分流動脈血液而成為粗大的紅色靜脈；手術(shù)過程中遠(yuǎn)隔部位出血及灌注 壓突破造成急性腦膨出和止血困難；術(shù)中由于不同原因,如血壓升高，或 出現(xiàn)惡心、嘔吐、咳嗽、躁動等使顱內(nèi)壓增高的情況都會加重或引起再出 血。（三）術(shù)后顱內(nèi)岀血術(shù)后顱內(nèi)出血是神經(jīng)外科手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，對患者的預(yù)后有很 大的影響，甚至?xí)＜吧?。術(shù)后顱內(nèi)血流動力學(xué)改變、高血壓、腦腫瘤 分離切除困難、血管損傷、殘留瘤腔出血等是導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)出血的主要原 因。術(shù)后顱內(nèi)出血雖然通常發(fā)生在手術(shù)操作部位，但也可發(fā)生在遠(yuǎn)隔部位, 如幕上開顱手術(shù)并發(fā)小腦出血，常在術(shù)后即刻或數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，可威脅生 命。此外，后顱窩手術(shù)也可并

7、發(fā)幕上顱內(nèi)出血。硬膜下血腫有高纖溶特性, 是術(shù)后局部出血的一個重要原因。術(shù)后顱內(nèi)出血最常見的臨床表現(xiàn)是出現(xiàn) 意識障礙或進(jìn)行性惡化。三、神經(jīng)外科S1手術(shù)期岀血的防治（一）神經(jīng)外科囲手術(shù)期岀血的防治原則1一般原則：神經(jīng)外科圍手術(shù)期，尤其是術(shù)中出血不可避免，止血不徹底會影響手 術(shù)的治療效果，重者造成患者死亡,因此應(yīng)該對圍手術(shù)期出血進(jìn)行有效防 治。防治原則包括以下幾個方面：術(shù)前系統(tǒng)評估、預(yù)防為主，術(shù)中徹底有 效止血，術(shù)后嚴(yán)密觀察、及時處理。2加速康復(fù)外科理念下的防治原則：加速康復(fù)夕卜科（ERAS）理念由丹麥Henrik Kehlet教授于1997年首次 提出口。它是通過將高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化組合，

8、在醫(yī)療、護(hù)理、麻 醉及營養(yǎng)等學(xué)科的協(xié)作下，減少機(jī)體對創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥,從 而縮短住院時間、降低手術(shù)風(fēng)險，同時降低醫(yī)療費(fèi)用。近年來,隨舂神經(jīng) 外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，各種設(shè)備、材料（包括止血材料）的不斷革新， ERAS在神經(jīng)外科領(lǐng)域亦逐步開展應(yīng)用。盡管護(hù)理、麻醉等措施的優(yōu)化改 進(jìn)在神經(jīng)外科ERAS工作中起到了重要作用，但是毋庸置疑，手術(shù)是ERAS 真正的核心，ERAS包括微創(chuàng)理念、微創(chuàng)手術(shù)、減少出血和縮短手術(shù)時間 等相關(guān)因素，其中減少術(shù)中出血是實(shí)現(xiàn)ERAS的重要因素之一。減少術(shù)中 出血可避免失血帶來的各種危害、減少輸血量及輸血帶來的并發(fā)癥；微創(chuàng) 手術(shù)還包括徹底止血，預(yù)防術(shù)區(qū)出血，避免術(shù)

9、后出血才能真正實(shí)現(xiàn)術(shù)后加 速康復(fù)。同時，多種ERAS相關(guān)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后管理措施,例如術(shù)前 教育、鎮(zhèn)痛方案制定、術(shù)中監(jiān)測、血液制品應(yīng)用、預(yù)防癲癇,術(shù)后鎮(zhèn)痛、 防治嘔吐及腸道管理等,又可有效減少術(shù)后出血的可能，降低患者發(fā)生圍 手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險2。（二）術(shù)前評估1一般原則：越來越多的藥物可導(dǎo)致患者在急診或擇期神經(jīng)外科手術(shù)中出血風(fēng)險增 加。這類藥物主要包括治療心腦血管疾病的抗血小板藥物，以及靜脈血栓、 房顫患者使用的抗凝藥物，此外還有治療慢性疼痛的非當(dāng)體抗炎藥。尤其 是在當(dāng)今大量使用冠狀動脈及顱內(nèi)支架的年代,抗血小板藥物的使用越來 越多，其帶來的出血性腦卒中風(fēng)險及開顱手術(shù)時的出血風(fēng)險使得進(jìn)行圍手

10、 術(shù)期處理更為棘手，也由此衍生出藥物相關(guān)性卒中的概念,特指因藥物 導(dǎo)致血液成分改變或出凝血及血小板聚集功能異常,從而誘發(fā)的卒中事件 3o Chimowitz等4通過一項(xiàng)隨機(jī)對照硏究發(fā)現(xiàn),由阿司匹林導(dǎo)致的年 出血事件發(fā)生率為3.2% ,其中顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.36% ,由華法林導(dǎo) 致的年出血事件發(fā)生率為8.3% ,其中顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.1% ,兩者的 年出血事件發(fā)生率均有統(tǒng)計學(xué)意義，顱內(nèi)出血因出血樣本量小而無法計算 差異統(tǒng)計學(xué)意義。在一項(xiàng)回顧性硏究中,與未服用相關(guān)藥物的患者相比， 服用阿司匹林后發(fā)生顱內(nèi)出血的患者的3個月死亡率至少增加了1倍，使 用華法林的患者的3個月死亡率増加了 2倍。S

11、teinberg對4項(xiàng)隨機(jī) 對照硏究進(jìn)行了薈萃分析，考察了新型口服抗凝劑和華法林在非瓣膜病所 致房顫患者中的治療作用和安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比華法林新型抗凝藥物 具有類似的治療效果，但可降低卒中或系統(tǒng)性栓塞的發(fā)生率（RR = 0.81 , P0.000 1)、顱內(nèi)出血的風(fēng)險(RR = 0.48 , P75 V1i26電用性并豈灰fl表1CHADS2評分6新的手術(shù)技術(shù)趨勢下的止血挑戰(zhàn):近年來,新的手術(shù)技術(shù)如神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和以高質(zhì)量神經(jīng)影像為基礎(chǔ)、 結(jié)合顯微外科技術(shù)與血管內(nèi)治療技術(shù)的復(fù)合手術(shù)得到推廣應(yīng)用，一方面拓 展了神經(jīng)外科手術(shù)的治療范圍，提高了手術(shù)治療效果,另一方面也對如何 高質(zhì)量地開展這些技術(shù)提

12、出了新的挑戰(zhàn),特別是術(shù)中止血問題。一旦出現(xiàn) 術(shù)中止血困難和術(shù)后再出血都會增加手術(shù)死亡率致殘率。面對挑戰(zhàn)，除 了提高手術(shù)中的止血技巧外，做好術(shù)前出血風(fēng)險評估和風(fēng)險控制、使用特 制的止血器械、合理應(yīng)用止血材料和藥物，以及全面合理的圍手術(shù)期綜合 管理至關(guān)重要。神經(jīng)內(nèi)鏡止血：內(nèi)鏡神經(jīng)外科涉及內(nèi)鏡腦室腦池外科、 內(nèi)鏡顱底外科等方面。術(shù)前應(yīng)常規(guī)評估患者的凝血功能，如患者存在凝血 功能障礙或曾使用過口服抗凝藥物（如阿司匹林等）,則術(shù)前應(yīng)及時處理， 具體可參考其他相關(guān)章節(jié)。內(nèi)鏡腦室腦池手術(shù)時，術(shù)中如出現(xiàn)內(nèi)鏡通道內(nèi) 腦組織或術(shù)野少量滲血，可采用溫生理鹽水持續(xù)沖洗，?？色@得滿意的止 血效果；對明確的活動性出血，如

13、脈絡(luò)叢出血，可使用雙極電凝彳氐功率電 凝止血。若術(shù)中損傷血管,如隔靜脈、丘紋靜脈、后交通動脈或基底動脈 及其分支，常因出血較多導(dǎo)致術(shù)野模糊，限制止血操作,如預(yù)判為較小破 口且為單一出血點(diǎn)，可鏡下吸干腦脊液，變水介質(zhì)為空氣介質(zhì),減少出血 對視野的影響，利于止血，止血后再進(jìn)行進(jìn)一步操作；如出血兇猛或預(yù)判 為多個出血點(diǎn)出血，內(nèi)鏡下不能有效控制時，需立即行開顱或血管內(nèi)治療 方式止血。術(shù)后應(yīng)及時復(fù)查頭顱CT ,如出現(xiàn)術(shù)區(qū)出血，處理同常規(guī)開顱 手術(shù)術(shù)后出血。內(nèi)鏡顱底手術(shù)術(shù)中出血主要包括：蝶額動脈出血、頸內(nèi)動 脈及分支出血、海綿竇和海綿間竇出血3個方面。蝶腭動脈出血：在切 開蝶竇前壁黏膜和磨除蝶竇前壁骨質(zhì)時

14、可能會損傷蝶腭動脈,造成出血 39。術(shù)中在蝶竇開口下緣1 cm以內(nèi)切開蝶竇前壁黏膜，可避免在蝶腭 孔處損傷蝶腭動脈。術(shù)中蝶腭動脈出血時,建議雙極電凝閉塞斷端,并向 蝶腭孔方向擴(kuò)大電凝，可防止術(shù)后斷端再次出血。術(shù)后采用復(fù)方薄荷油等 油性劑滴鼻，可防止黏膜結(jié)痂和干痂脫落導(dǎo)致出血。術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性鼻出 血時需立即聯(lián)系耳鼻喉科會診，臨時填塞鼻腔止血后,如效果不佳，應(yīng)在 內(nèi)鏡下尋找、確認(rèn)出血點(diǎn)并充分止血。頸內(nèi)動脈及分支出血：頸內(nèi)動脈 出血是內(nèi)鏡顱底術(shù)中較少發(fā)生的致命性并發(fā)癥。據(jù)報道，內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)蝶鞍 手術(shù)頸內(nèi)動脈損傷的發(fā)生率為2/1 004(0.2%),經(jīng)鼻擴(kuò)大入路切除顱咽管 瘤、脊索瘤等的發(fā)生率為0.9%

15、9%40,4匕42,43,44。損傷原因：A.蝶 竇內(nèi)操作不當(dāng)：8%的頸內(nèi)動脈表面無骨質(zhì)覆蓋，手術(shù)操作容易直接損傷 頸內(nèi)動脈。16.3%的蝶竇分隔直接指向頸內(nèi)動脈管壁，打開鞍底骨質(zhì)時不 當(dāng)?shù)年?、鑿、翹等操作易損傷頸內(nèi)動脈39,44 ; B雙側(cè)頸內(nèi)動脈最近距離 可僅0.4 cm ,術(shù)前評估不足可導(dǎo)致術(shù)中處理鞍底時直接損傷頸內(nèi)動脈 44 ; C.侵犯海綿竇的病變?nèi)缂顾髁觥⒛X膜瘤等會使頸內(nèi)動脈壁變薄、缺 乏彈性，腫瘤與菲薄的動脈壁緊密粘連，術(shù)中容易損傷；D.病變切除過程 中頸內(nèi)動脈可發(fā)生位置移動，如無法及時察覺易損傷頸內(nèi)動脈。預(yù)防：A. 手術(shù)前需仔細(xì)辨析病變與正常解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。術(shù)前軸位和冠狀位MR

16、I 及薄層CT掃描有助于辨析病變與頸內(nèi)動脈、鞍底骨質(zhì)及相關(guān)正常解剖結(jié) 構(gòu)的位置和間距，以及病變推擠及包裏頸內(nèi)動脈的程度。當(dāng)病變完全包繞 床突上段頸內(nèi)動脈或前交通復(fù)合體等頸內(nèi)動脈較大分支，或MRI T2加權(quán) 像同時提示腫瘤質(zhì)地較硬韌時，需仔細(xì)制定手術(shù)方案；B.蝶竇冠狀位CT 能辨識蝶竇側(cè)方分隔與頸內(nèi)動脈隆突的關(guān)系,避免暴力操作蝶竇分隔附著 部骨質(zhì)造成頸內(nèi)動脈損傷39 ; C對于影像提示頸內(nèi)動脈及其分支被完全 包裏、管腔受壓變窄的病例，可視情況于術(shù)前行全腦血管造影術(shù)，以明確 相關(guān)側(cè)支循環(huán)和代償，對術(shù)中出血的處理抉擇有重要參考作用40,42;D.術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循沿中線操作原則；E.術(shù)中血管Dopple

17、r.經(jīng)鼻B超、神 經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用有助于提前預(yù)知和實(shí)時判斷頸內(nèi)動脈的位置41,44 ; F.建議 術(shù)中行體感誘發(fā)電位和運(yùn)動誘發(fā)電位監(jiān)測,旦出血，其對責(zé)任動脈供血 區(qū)域的皮質(zhì)功能變化有較好的提示作用。處理：內(nèi)鏡顱底手術(shù)頸內(nèi)動脈損 傷處理流程（旦丄）。A.如預(yù)見到有術(shù)中頸內(nèi)動脈損傷的可能，則應(yīng)提前準(zhǔn) 備雙路吸引器及明膠海綿團(tuán)塊；B.術(shù)中發(fā)生頸內(nèi)動脈損傷出血,應(yīng)立即行 雙路吸引，明確出血的部位和破口大小，此時升高頭位、控制血壓及壓迫 出血側(cè)頸內(nèi)動脈多屬無效操作44 ； C如破口較小，常規(guī)電凝或填塞壓迫 即可獲得滿意的止血效果。填塞力度應(yīng)適當(dāng),避免造成頸內(nèi)動脈狹窄甚至 閉塞。填塞后應(yīng)盡快行腦血管造影檢查,

18、以明確填塞效果和頸內(nèi)動脈的通 暢情況。如術(shù)中電凝止血困難，空間足夠時可用動脈瘤夾側(cè)方夾閉漏口止 血。如破口段頸內(nèi)動脈近遠(yuǎn)端均暴露充分,則臨時阻斷后縫合破口也可供 選擇，但操作難度大41,42 ; D.破口較大、出血洶涌、電凝和夾閉止血困 難時,可局部暫時填塞止血，復(fù)蘇和穩(wěn)定循環(huán)后立即行腦血管造影，必要 時行血管內(nèi)治療封堵漏口40,42,44。如造影中通過循壞代償評估證實(shí)血 管閉塞后代償良好,也可選擇球囊閉塞破損側(cè)頸內(nèi)動脈。如代償不良則需 行血管搭橋手術(shù)。如遇到頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及其分支出血,壓迫無依托，無 法完全止血的情況時，需要緊急開顱止血后復(fù)查腦血管造影；E.術(shù)后需嚴(yán) 密觀察神經(jīng)功能,必要時做

19、CT/MRI灌注成像評估腦供血狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)腦 缺血，需行血管搭橋手術(shù)44 ; F棉片或明膠海綿暫時壓迫處理頸內(nèi)動脈 出血的病例,血管內(nèi)治療成功止血后，建議經(jīng)鼻肌肉糜填塞加固漏口 ； G. 頸內(nèi)動脈損傷后有形成假性動脈瘤的風(fēng)險，假性動脈瘤破裂后會出現(xiàn)嚴(yán)重 的遲發(fā)性鼻出血，可危及患者生命，因此術(shù)后1周需復(fù)查血管造影，明確 治療效果和有無假性動脈瘤形成，患者出院后需長期隨訪39,41,42,44。海綿間竇和海綿竇出血：海綿間竇是圍繞垂體形成的環(huán)狀硬腦膜靜脈 竇。術(shù)前頭位高于心臟平面有利于降低海綿間竇壓力，減少術(shù)中出血。術(shù) 中如遇海綿間竇出血，明確破口后，可用縱向開口的雙極電凝夾持海綿間 竇壁雙層硬膜

20、并電灼止血；若破口較大，電凝無效，可將流體明膠由破口 注入海綿間竇止血或用明膠海綿壓迫止血。如出血難以控制，可選用經(jīng)鼻 手術(shù)專用鈦夾夾閉止血。海綿竇出血多見于切除侵襲到海綿竇內(nèi)的病變 時。出血時可先采用壓迫方式止血,盡快完成其他部位病變切除，最后處 理出血部位的病變及出血，可有效減少出血量。海綿竇內(nèi)病變切除過程中, 注入流體明膠可達(dá)到滿意的止血效果，有利于保持術(shù)野清晰。病變切除后, 局部采用明膠海綿壓迫多可止血。注意不可向海綿竇內(nèi)填入過多止血材 料，以免損傷海綿竇內(nèi)顱神經(jīng)或形成血栓40。除上述情況外，顱底重建 中如遇到蝶竇腔滲血，應(yīng)用纖維蛋白黏合劑有良好的止血作用并能夠促進(jìn) 修補(bǔ)材料與周圍組織

21、的黏附。術(shù)后應(yīng)及時復(fù)查頭顱CT ,如術(shù)區(qū)或顱內(nèi)出 現(xiàn)再出血，需及時處理,必要時開顱清除顱內(nèi)血月中，具體處理可參見本共 識其他相關(guān)章節(jié)。(2)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)抗凝及抗血小板治療：頸內(nèi)動 脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)(CEA)的抗凝及抗血小板方案目前仍存在爭議。爭議主要 集中在雙抗的安全性、有效性及是否需要使用魚精蛋白中和肝素等方面。 大部分研究認(rèn)為，CEA圍手術(shù)期服用雙抗（阿司匹林100 mg/d +氯毗格 雷75 mg/d）較單獨(dú)使用阿司匹林能減少術(shù)后血栓性事件的發(fā)生，而并不 増加出血風(fēng)險45,46,47,并且可以降低術(shù)后再狹窄率45。其病理學(xué)基 礎(chǔ)為頸內(nèi)動脈阻斷后使用肝素進(jìn)行全身肝素化時，血小板聚集能

22、力會一過 性升高48,49,50,而聯(lián)合使用氯毗格雷會部分抑制該過程，術(shù)中監(jiān)測也 證實(shí)聯(lián)合氯毗格雷可以減少CEA手術(shù)期間微栓子的數(shù)量48。另外的硏究 則認(rèn)為月艮用雙抗可在減少CEA術(shù)后缺血性事件的同時顯著增加需要再手 術(shù)治療的術(shù)后再出血率51,52，但是鑒于雙抗總體上對術(shù)后神經(jīng)功能有保 護(hù)作用,故仍然推薦圍手術(shù)期使用雙抗52。使用沙格雷酯聯(lián)合阿司匹林 抗血小板治療與使用氯毗格雷聯(lián)合阿司匹林組相比，可以減少頸部血腫的 發(fā)生，并且能減少術(shù)中出血、降低手術(shù)時間。兩組在輸血、出院時間、TIA、 腦梗、心梗、再狹窄率及30 d死亡率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義53,提示 沙格雷酯聯(lián)合阿司匹林抗小板治療可能更具安

23、全性。CEA術(shù)中使用魚精蛋 白中和肝素可以有效地減少術(shù)后再出血的風(fēng)險52,54,55,56,但不増加血 栓性事件,包括腦梗、心梗以及總體死亡率54,57。另有硏究提出，CEA 術(shù)中使用低分子肝素較常規(guī)肝素能更有效地降低術(shù)后血栓的風(fēng)險，而不增 加出血的風(fēng)險58。血小板功能有周期性波動，其功能在清晨最強(qiáng)。該規(guī) 律與動脈性栓塞事件有關(guān)，同時也可以影響頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)后的血栓 性事件。在清晨行頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后，患者術(shù)后發(fā)生血栓性事件的概 率要明顯升高。在下午行頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)血栓性事件的 可能性可能會小59。內(nèi)鏡顱底手術(shù)頸內(nèi)動脈損傷處理流程（四）術(shù)后防治1術(shù)后預(yù)防：患者術(shù)后回到監(jiān)護(hù)

24、室要嚴(yán)密觀察病情，防止高碳酸血癥和缺氧,以免 CO2在體內(nèi)蓄積引起腦血管擴(kuò)張増加再出血機(jī)會。術(shù)后早期避免過度脫 水，以免造成低顱壓，誘發(fā)或增加顱內(nèi)出血量。更重要的是保持血壓在正 常水平并保持穩(wěn)定,避免突然升高或下降。對有輕度凝血障礙或出血傾向 的患者給予針對性的病因治療。2ERAS理念下的術(shù)后管理原則：術(shù)后有很多因素會增加患者術(shù)區(qū)出血的風(fēng)險，包括疼痛、癲癇、嘔吐、 便秘等，均可引起患者的血壓升高，從而增加術(shù)后出血的風(fēng)險。在ERAS 理念下，針對上述問題均制定了一系列有效的術(shù)后評估及對應(yīng)的干預(yù)措 施，在一定程度上降低了上述因素導(dǎo)致出血發(fā)生的概率。（1）術(shù)后嘔吐管理: 術(shù)后嘔吐（PONV）是外科手

25、術(shù)，尤其是神經(jīng)外科開顱手術(shù)后的常見并發(fā)癥, 術(shù)后24h內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生率可達(dá)60%。PONV不僅會增加患者的不 適感，還可能引發(fā)更為嚴(yán)重的后果，包括誘發(fā)顱內(nèi)出血、誤吸肺炎等。所 以預(yù)防和減少PONV的發(fā)生是ERAS術(shù)后管理的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前采用 PONV風(fēng)險評分量表進(jìn)行PONV風(fēng)險評估，根據(jù)評分結(jié)果，對高危患者 預(yù)防性地給予止吐藥物，盡量避免使用能導(dǎo)致PONV的藥物，可減少患者 術(shù)后嘔吐的發(fā)生；術(shù)后應(yīng)根據(jù)VAS評分,評估嘔吐程度，并給予相應(yīng)的 止吐治療措施。（2）疼痛管理:神經(jīng)外科術(shù)后疼痛比較特別，除了切口疼痛 外，顱內(nèi)壓增高、低顱壓、血性脊液刺激均可以導(dǎo)致頭痛。術(shù)后無痛不 僅能改善患者感受，

26、還可以減少疼痛應(yīng)激反應(yīng)，是術(shù)后加速康復(fù)的重要內(nèi) 容。術(shù)后通過多模式鎮(zhèn)痛,可有效緩解患者術(shù)后的疼痛程度,改善患者預(yù) 后。針對切口疼痛,術(shù)中采取以長效局麻藥物局部浸潤的方式,可使患者 清醒后較長時間內(nèi)無切口疼痛感，從而減少疼痛應(yīng)激。術(shù)畢時給予PCA 鎮(zhèn)痛緩解特痛,術(shù)后應(yīng)根據(jù)疼痛VAS評分量表評估患者的疼痛狀態(tài)，并 根據(jù)疼痛程度調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物,以緩解切口疼痛。顱內(nèi)高壓和血性腦脊液刺 激所致頭痛多和手術(shù)操作相關(guān)。術(shù)區(qū)充滿鹽水、嚴(yán)密縫合硬膜、不放置引 流、液體充足以及適當(dāng)體位是預(yù)防低顱壓所致頭痛的重要措施。（3）癲癇管 理：神經(jīng)外科術(shù)后癲癇的發(fā)生和手術(shù)操作密切相關(guān)，腦出血、腦水腫、顱 內(nèi)感染往往是誘發(fā)癲癇

27、的原因，術(shù)后癲癇的發(fā)生又可増加術(shù)后出血的風(fēng) 險。所以,預(yù)防術(shù)后癲癇既要強(qiáng)調(diào)手術(shù)的微創(chuàng)，又必須規(guī)范地進(jìn)行術(shù)后藥 物預(yù)防。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格按照顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用專家共識60, 針對術(shù)后預(yù)期可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作的患者,從麻醉藥物停用時即開始規(guī)范給 予抗癲癇藥物,以預(yù)防癲癇的發(fā)生。（4）腸道管理:圍手術(shù)期便秘有誘發(fā)顱 內(nèi)壓增高、顱內(nèi)出血的風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)評估患者的排便情況,給予相應(yīng)的干 預(yù)措施，以避免因圍手術(shù)期排便困難而誘發(fā)顱內(nèi)出血的可能。同時，術(shù)后 早期下床活動也是預(yù)防便秘的重要措施。（5）管道管理:盡量減少使用或早 期拔除各種管道是ERAS重要理念之一。包括出室前拔除氣管插管；麻醉 清醒后6h內(nèi)拔除尿

28、管，盡量避免放置引流管等，這些措施可減少嗆咳、 疼痛及不適等刺激，預(yù)防可能帶來的術(shù)后出血，達(dá)到術(shù)后加速康復(fù)的目的。（五）止血藥的不良反應(yīng)、副作用或應(yīng)用的注意事頂1注用血凝酶：注射用血凝酶的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，偶見過敏樣反應(yīng)，如果出現(xiàn)這 類情況，可按一般抗過敏處理方法,給予抗組胺藥和（或）糖皮質(zhì)激素以及 對癥處理。應(yīng)用此藥時應(yīng)該注意以下幾項(xiàng)：DIC以及血液病所致出血不應(yīng) 使用；對于凝血因子或血小板缺乏患者，應(yīng)在補(bǔ)充相應(yīng)因子基礎(chǔ)上使用； 對于原發(fā)性纖溶亢進(jìn)情況應(yīng)與抗纖溶藥聯(lián)合使用；非緊急情況,孕期婦女 不宜使用；雖無關(guān)于血栓的報道，為了安全，有血栓病史者禁用；對本品 或同類藥品過敏者禁用。2 .重組vn因子：rFVDa有引發(fā)血栓癥的