肥胖代謝外科修正手術(shù)東亞專家共識

1、肥胖代謝外科修正手術(shù)東亞專家共識（最全版）、背景近幾十年來，全球肥胖癥患者人數(shù)迅速增加，肥胖與相關(guān)代謝病與合 并癥的患病率也逐年增長，包括胰島素抵抗、2型糖尿病、高脂血癥、高 血壓病、脂肪肝、高尿酸血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、壓力性尿失禁等1。 減肥手術(shù)（減重手術(shù)）被公認為是目前治療肥胖癥及相關(guān)代謝病最有效的 方法，不僅能帶來持續(xù)穩(wěn)定的減肥效果,還能顯著地緩解肥胖癥相關(guān)的代 謝病，由此形成了獨立的肥胖代謝外科2。近20年來，東亞地區(qū)隨著肥 胖代謝外科手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟,減肥手術(shù)的手術(shù)例數(shù)與日俱增,與之相 應(yīng)，手術(shù)效果不佳、體重反彈、代謝病復(fù)發(fā)、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生次數(shù)也增 多,部分患者因此需要接受修

2、正手術(shù)。既往的文獻數(shù)據(jù)表明，肥胖代謝外 科的修正手術(shù)發(fā)生率為5%50%3;目前臨床實踐中關(guān)于修正手術(shù)的適 應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)方式、效果評估等方面仍無統(tǒng)一的標準。中國、日本及韓國三國同屬于東亞國家，在肥胖人群的特征和減肥手 術(shù)技術(shù)方面具有很多相似性，三者之間手術(shù)經(jīng)驗可以相互借鑒。來自中日 韓這三個國家的肥胖代謝外科專家共同組成了學(xué)術(shù)平臺TEAMS （ Three East Asian Countries Metabolic Surgery ）,致力于為東亞地區(qū)肥胖癥 及相應(yīng)代謝病患者提供更符合地區(qū)特點的、專業(yè)的肥胖代謝外科治療。 2018年1月在中國廣州召開了第二次學(xué)術(shù)會議,會議重點討論了修正手

3、 術(shù)技術(shù),根據(jù)中日韓各位專家的討論結(jié)果并參照結(jié)合最新相關(guān)文獻內(nèi)容形 成了本共識，以為東亞地區(qū)的肥胖代謝外科醫(yī)師規(guī)范化開展修正手術(shù)提供 參考。二、修正手術(shù)的定義修正手術(shù)(Revision ,也稱為再手術(shù)、一次手術(shù)、轉(zhuǎn)換手術(shù)和翻修手 術(shù)等辰指肥胖與代謝病患者在初次減肥手術(shù)后由于手術(shù)效果不佳和/或術(shù) 后嚴重并發(fā)癥等而需要接受的再次手術(shù)。修正手術(shù)的手術(shù)方式包括修理手 術(shù)、修改手術(shù)和修復(fù)手術(shù)三種類型。修理手術(shù)(Correction ):減肥手術(shù)術(shù)式不變，將原來不規(guī)范的手術(shù) 做成規(guī)范的手術(shù)，如將原來過大的胃囊或者原來不大但術(shù)后已逐漸擴張變 大的胃囊改為標準的小胃囊。修改手術(shù)(Conversion ):手術(shù)

4、術(shù)式改變，原來的減肥術(shù)后因為減肥 效果不佳或者嚴重的并發(fā)癥而將原來的術(shù)式修改為其他類型的減肥術(shù)式， 如將袖狀胃切除術(shù)改為胃旁路術(shù)。復(fù)原手術(shù)(Restoration ):原來的減肥手術(shù)后因為效果不佳或者發(fā)生 嚴重并發(fā)癥、營養(yǎng)不良等原因而將原來的減肥術(shù)式恢復(fù)為正常的消化道解 剖結(jié)構(gòu)。如可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)后發(fā)生束帶移位而將束帶取出等。手術(shù)效果不佳包括減肥效果不佳(術(shù)后一年的多余體重減少百分比小 于50%).復(fù)胖(體重下降到最低點后重新增加的體重數(shù)大于最低點體重 的15% )和肥胖相關(guān)合并癥的治療效果不佳或復(fù)發(fā)。減肥手術(shù)效果不佳和 復(fù)胖與手術(shù)不規(guī)范、術(shù)后不良的飲食和運動習(xí)慣沒有糾正有關(guān)，術(shù)后缺乏 隨訪與飲

5、食運動指導(dǎo)者更容易發(fā)生。術(shù)后嚴重并發(fā)癥主要是指保守治療無效的嚴重的胃食管反流、嚴重傾 倒綜合征、頑固性低血糖、頑固性嘔吐或腹瀉、吻合口狹窄、頑固吻合口 潰瘍、消化道梗阻、消化道痿道形成、內(nèi)疝、胃束帶移位或胃壁腐蝕，無 法糾正的嚴重貧血、低蛋白血癥、微量元素缺乏、體重過低等。三、修正手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證與初次手術(shù)相比，修正手術(shù)的風(fēng)險更高、手術(shù)操作難度更大，所以需 要進行非常嚴格的患者選擇和術(shù)前評估。1手術(shù)適應(yīng)證(1 )減肥效果不佳或復(fù)胖；(2)肥胖相關(guān)的代謝病與合并癥治療效 果欠佳或復(fù)發(fā)；(3)保守治療無效的嚴重術(shù)后并發(fā)癥。(4 )初次減肥手 術(shù)后體質(zhì)量指數(shù)(body mass index ,

6、BMI) 35 kg/m2 或27.5 kg/m2 且伴有嚴重的控制不佳的2型糖尿病等肥胖相關(guān)合并癥。2手術(shù)禁忌證修正手術(shù)的禁忌證不但包括一般手術(shù)的禁忌證，還有其特別之處，主 要包括：(1 )與初次手術(shù)間隔v24個月，因手術(shù)后嚴重并發(fā)癥，如狹窄 和痿等而進行修正手術(shù)的病人除外；(2 ) BMI27.5 kg/m2 ,因為初次 手術(shù)后發(fā)生嚴重營養(yǎng)不良等并發(fā)癥而需要進行修正手術(shù)的病人除外；(3) 缺乏多學(xué)科團隊的聯(lián)合診治；(4)患者不遵循術(shù)后的隨訪建議與飲食指 導(dǎo)；(5)患者一般情況較差，難以耐受手術(shù);(6)減肥效果良好但是糖 尿病等肥胖相關(guān)代謝病效果不好時。四、修正手術(shù)前的特殊評估與檢查(1)

7、詳細了解初次減肥手術(shù)的情況，分析手術(shù)效果不佳和(或)嚴重 術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的原因；(2) 詳細了解患者初次減肥手術(shù)與BMI、體脂比、每日飲食攝入量和 飲食結(jié)構(gòu)、有無肥胖相關(guān)合并癥及其嚴重程度等的變化情況；(3) 除了初次減肥手術(shù)的常規(guī)檢查，修正手術(shù)前還應(yīng)常規(guī)進行胃鏡、 上消化道造影和全腹部CT檢查；這有助于了解患者初次手術(shù)后的腹腔解 剖情況；(4) 邀請多學(xué)科團隊聯(lián)合診治,特別是營養(yǎng)科及精神心理科,及時處 理相關(guān)?？茊栴}；(5 )減肥效果不佳和復(fù)胖患者建議進行至少連續(xù)6個月或以上的飲食 控制、運動等生活方式的調(diào)整治療,以排除因未遵循術(shù)后指導(dǎo)、生活方式 不良而致的減重效果不佳或者復(fù)胖。五、修正手術(shù)

8、的術(shù)式選擇本共識的內(nèi)容主要針對Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass , RYGB )、袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy, SG )、膽胰分 流并十二扌旨腸轉(zhuǎn)位術(shù) (biliopancreatic diversion with duodenal switch , BPD-DS )和可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(adjustable gastric banding , AGB )后的修正手術(shù)。具體如下：1 推薦使用腹腔鏡與內(nèi)鏡技術(shù)來完成修正手術(shù)：腹腔鏡手術(shù)在修正手術(shù)中具有較多優(yōu)勢，包括手術(shù)視野清晰，方便探 查及觀察解剖結(jié)構(gòu)；術(shù)后切口感染率和疼痛感明顯降低

9、，有利于患者術(shù)后 的快速康復(fù)等。如果腹腔鏡手術(shù)困難，可以進行開腹手術(shù)。有些針對術(shù)后 并發(fā)癥的修正手術(shù)，可以在胃鏡下進行，例如內(nèi)鏡下狹窄擴張術(shù)、內(nèi)鏡下 縫合縮小胃囊或者縮小胃空腸吻合口術(shù)等。通過內(nèi)鏡手術(shù)進行修正手術(shù)需 要嚴格選擇手術(shù)適應(yīng)證，部分技術(shù)的長期效果還有待進一步觀察。2RYGB術(shù)后的修正手術(shù):RYGB術(shù)后修正手術(shù)的發(fā)生率為9%12.7%5,6,7。減肥效果不佳或 者復(fù)胖病人，如為小胃囊或胃腸吻合口擴張所致，可以進行修正手術(shù),切 除部分胃囊，胃空腸吻合口整形或者重新進行胃空腸吻合術(shù)；也可在其外 周加上束帶，但需要注意束帶的置入可能引起與AGB術(shù)類似的并發(fā)癥； 也可以延長曠置小腸長度，縮短共

10、同通道小腸長度。對于初次手術(shù)后小胃 囊和胃空腸吻合口無明顯增大但減重效果不佳的患者，可進行修改手術(shù)， 改為遠端RYGB或BPD-DS，優(yōu)點是減重效果顯著，但也易使患者的營養(yǎng) 不良情況加重。如為傾倒綜合征和嚴重的營養(yǎng)不良等所致，可將RYGB修 改為SG或者修復(fù)為正常解剖結(jié)構(gòu)，但患者可能出現(xiàn)復(fù)胖。3SG術(shù)后的修正手術(shù)：SG術(shù)后修正手術(shù)的發(fā)生率為9%11%5,9八0。如果是因為殘余袖 狀胃體積增大而導(dǎo)致減重失敗，可選擇修正式SG，但應(yīng)在修正手術(shù)后嚴 格管理患者的飲食，避免袖狀胃再次擴大。對于初次手術(shù)后出現(xiàn)嚴重胃食 管反流的患者，可修改為RYGB11O對于初次手術(shù)后袖狀胃體積無明顯 增大但減重效果不佳

11、的患者，可修改為RYGB或者BPD-DS. SADI-S. SIPS ,短期效果明顯，但長期效果仍有待進一步研究11。4BPD-DS術(shù)后的修正手術(shù)：目前關(guān)于BPD-DS術(shù)后修正手術(shù)的研究較少，文獻報道BPD-DS術(shù)后 修正手術(shù)的發(fā)生率約為5%5。但是BPD-DS手術(shù)后，減重效果不佳者較 為罕見，若一旦發(fā)生，首先評估有無胃囊顯著擴大，如有,將擴大的胃囊 縮小為標準的BPD-DS所要求的胃囊容積，由于BPD-DS術(shù)后共同腸道 僅為100 cm,故不建議將胃囊修正過小。對于初次手術(shù)后減重效果欠佳 的患者,可在BPD-DS的基礎(chǔ)上加行SG術(shù)以縮小胃囊,進一步減輕患者 的體重5。對于初次手術(shù)后出現(xiàn)嚴重營

12、養(yǎng)不良的患者，可重新進行腸腸吻 合且延長共同腸道，從而增加腸道的吸收面積12。5AGB術(shù)后的修正手術(shù)：AGB術(shù)后修正手術(shù)的發(fā)生率可高達50%，所以該術(shù)式在臨床上已基本 被淘汰。對于AGB術(shù)后出現(xiàn)束帶腐蝕胃壁、束帶移位、不耐受束帶的 患者，可行腹腔鏡下或者內(nèi)鏡下單純性胃束帶移除的修正手術(shù),手術(shù)操作 簡單，但術(shù)后絕大部分患者會出現(xiàn)復(fù)胖13,大部分病人還需要再次手術(shù) 治療；對于初次手術(shù)效果不佳的患者，可同期行胃束帶移除+胃旁路術(shù)或 袖狀胃切除術(shù)的修改手術(shù)，手術(shù)安全性高，效果顯著14。六、修正手術(shù)的術(shù)后管理與效果評估(1 )醫(yī)護人員及患者須充分意識到修正手術(shù)相對難度及風(fēng)險較首次手 術(shù)高；(2)修正手術(shù)后患者需終生隨訪；(3 )修正手術(shù)效果的評估應(yīng)依靠多學(xué)科團隊而不僅僅是肥胖代謝外科 醫(yī)生或個案管理師；(4 )評估修正手術(shù)成功的指標包括但不限于體重及BMI下降、月巴胖 相關(guān)合并癥的緩解情況；(5 )緊密觀察并積極治療并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有傷口感染、吻合口 漏、出血、吻合口狹窄或小腸梗阻、切緣潰瘍、切口疝、內(nèi)疝和慢性貧血