高阻力病變中鈣化的處理策略(全文)

1、高阻力病變中鈣化的處理策略（全文）高阻力病變是目前PCI中遇到的較常見的復(fù)雜病變，通常表現(xiàn)為器械 通過困難甚至通過不了病變段,導(dǎo)致后續(xù)操作困難。高阻力病變主要由中 重度纖維化病變，鈣化病變，CTO病變組成。主要類型包括血管內(nèi)膜的鈣 化、偏心性鈣化、嚴重突入管腔的鈣化病變、深層的鈣化，IVUS根據(jù)鈣 化病變范圍分為I -IV級，I級為鈣化范圍小于90 ; II級為鈣化范圍在 91。 180。之間；HI級為鈣化范圍在181270。之間；IV級為大于271 的鈣化病變。由于鈣化密度較高，超聲不能穿透，IVUS只能探測到鈣化 病變的前緣而不能檢測其厚度。鈣化病變處理的挑戰(zhàn)在于三個主要方面： 、鈣化病變

2、往往伴有血管的成角、扭曲，增加了介入相關(guān)器械通過的難 度，如支架難以到達病變處；増加了 PCI相關(guān)并發(fā)癥如支架脫落等的發(fā)生。二、鈣化病變屬于高阻力病變，球囊難以充分擴張，甚至?xí)l(fā)生球囊破裂 等情況。高壓擴張后,發(fā)生血管夾層、穿孔及血管破裂的機率也明顯增加。三、在未充分擴張的鈣化病變段內(nèi)植入支架，容易出現(xiàn)支架膨脹不全、貼 壁不良等情況。對于嚴重鈣化病變,如不經(jīng)過斑塊旋磨處理，很難達到支 架的滿意釋放,是引起急性、亞急性和晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生的高危因素。鈣化病變除了會產(chǎn)生不良缺血事件，也會對PCI手術(shù)造成極大的影 響。研究顯示鈣化可能在PCI手術(shù)各個階段引起手術(shù)并發(fā)癥。在PCI術(shù)前, 鈣化會導(dǎo)致在球

3、囊擴張或預(yù)擴時發(fā)生夾層、甚至球囊孔狀破裂,以及球囊 充分擴張困難；在PCI術(shù)中,鈣化會導(dǎo)致支架擴張不全、輸送無法到位、 貼壁不良等多種并發(fā)癥；在PCI術(shù)后，鈣化病變會刮蹭支架涂層，導(dǎo)致藥 物釋放不充分和術(shù)后再狹窄。處理高阻力病變的方法很多，包括使用支撐力好的導(dǎo)絲,指引導(dǎo)管， 通過性好的球囊支架等。甚至需要使用特殊器械例如切割球囊,Guidezilla 延長導(dǎo)管和旋磨等處理高阻力病變。這里我們討論一下旋磨治療。冠狀動脈鈣化病變的治療策略中,對于嚴重鈣化病變使用斑塊旋磨術(shù) 聯(lián)合DES置入具有較好的即刻和遠期效果。建議介入心臟病學(xué)醫(yī)師首先要 正確識別和評估鈣化病變，有條件的醫(yī)院盡量用IVUS評價鈣化

4、病變，掌 握不同程度鈣化病變的治療策略，認真了解旋磨術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，熟 練掌握旋磨術(shù)相關(guān)器械的操作流程，掌握旋磨術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和治療 措施。旋磨術(shù)主要適用于鈣化病變和球囊無法通過或擴張的病變。冠脈鈣化 病變是PCI術(shù)者的大敵,處理不當可導(dǎo)致冠脈夾層、閉塞、破裂、支架脫 載、支架血栓等幾乎所有的嚴重并發(fā)癥。旋磨術(shù)以其強大的去除斑塊能力, 可以有效減輕鈣化負荷,改良病變的順應(yīng)性，是處理嚴重鈣化病變的有效 方法。還有一些球囊無法通過或者球囊無法擴開的病變，如果使用高壓球 囊硬擴，會導(dǎo)致氣壓性損傷（如夾層、撕裂，甚至穿孔）。此時旋磨術(shù)可 以有效開通管腔，方便球囊通過并擴張，在植入支架后保證支架

5、的貼壁。部分CTO病變,導(dǎo)絲能通過,球囊不能通過，如果旋磨導(dǎo)絲可以通過閉 塞血管段進入遠端血管真腔，也可使用旋磨術(shù)磨通管腔，為后續(xù)器械的輸 送帶來幫助。處理方法：輕度淺表的鈣化病變與無鈣化病變患者的治療大致相同。鈣化位于斑 塊基底部（深部鈣化），造影表現(xiàn)為明顯與血管走行相同條索狀鈣化陰影, 對PCI操作影響不大，無需旋磨術(shù)治療。斑塊位于內(nèi)膜（淺表鈣化）而且 鈣化較嚴重者會使球囊擴張困難，通常需要切割球囊或旋磨術(shù)治療。多數(shù) 鈣化病變用球囊以 16 atm的壓力即可展開，當球囊擴張壓力達到16 atm未充分擴張病變時，不宜強行擴張,可行旋磨術(shù)治療。對嚴重鈣化者 可直接選擇旋磨術(shù)，尤其是長病變和開口病變；IVUS檢查提示大于270。 范圍的內(nèi)膜鈣化,可直接選擇旋磨術(shù)，再行球囊預(yù)擴張后植入支架。2011 年ACC/AHA/SAAI聯(lián)合推出的PCI指南,將球囊不能通過或不能擴張的 嚴重鈣化（或纖維化）病變支架植入前的斑塊旋磨術(shù)列為Ha類適應(yīng)證, 證據(jù)級別為C級?？傊?，對于嚴重鈣化病變，旋磨是唯一有效的利器。旋磨對于傳統(tǒng)器 械無法提供血管通路時，是一個必不可少的工具,旋磨能使復(fù)雜病變簡單