《鼻咽癌復發(fā)、轉(zhuǎn)移診斷專家共識》（2018）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改21.鼻咽癌復發(fā)、轉(zhuǎn)移診斷專家共識（2018）要點鼻咽癌是我國尤其是南方地區(qū)最常見惡性腫瘤之一，放療是鼻咽癌最主要的治療方法。隨著IMRT廣泛應(yīng)用和放化療聯(lián)合的開展，鼻咽癌療效有了較大提高，5年LRFS為83.091.8，5年RRFS率為91.096.4。另一方面，410的初診鼻咽癌發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，治療后遠處轉(zhuǎn)移率為1530，因此復發(fā)和轉(zhuǎn)移仍是鼻咽癌治療失敗的主要原因。研究表明，無論是復發(fā)還是遠處轉(zhuǎn)移者，早期患者預(yù)后明顯好于晚期患者；同時，再次治療也會給患者帶來較大的并發(fā)癥，因此如何早期、正確地診斷鼻咽癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移具有重要臨床意義。一、復發(fā)鼻咽癌的診斷.病史、癥狀、

2、體征和?？茩z查：病理確診的鼻咽癌，根治性放療后臨床腫瘤全消，治療結(jié)束6個月以后，局部或區(qū)域再次出現(xiàn)與原腫瘤病理類型相同的腫瘤稱為復發(fā)鼻咽癌。根據(jù)復發(fā)部位不同，鼻咽癌局部復發(fā)可無任何癥狀，亦可出現(xiàn)涕血、耳鳴、鼻塞、頭痛等癥狀，體檢可能有顱神經(jīng)麻痹表現(xiàn)。這些癥狀和體征既可能是原腫瘤癥狀、體征的延續(xù)，亦可能是放療后改變所引起，因此并無特異性。鼻咽鏡檢查是鼻咽癌放療后隨診以及懷疑局部復發(fā)最簡單常用的方法。雖然癥狀和臨床檢查并不能直接診斷鼻咽癌復發(fā)，但由于其簡單易行的特點，并可提示需進行的進一步檢查方法，因此詳細詢問患者病史、癥狀和全面仔細的臨床檢查是隨診及診斷鼻咽癌復發(fā)必不可少的一環(huán)。.EBV相關(guān)檢查

3、：血漿EBVDNA檢測對診斷高發(fā)區(qū)鼻咽癌治療后腫瘤進展具有較大的價值，放療后EBVDNA再次升高往往提示腫瘤進展，但難以鑒別局部、區(qū)域進展或是遠處轉(zhuǎn)移，因此在臨床懷疑鼻咽癌復發(fā)的患者中建議常規(guī)進行血漿EBVDNA檢測，對于陽性或進行性升高者需要進行包括局部、區(qū)域和常見轉(zhuǎn)移部位的全面的檢查。.影像學檢查：鼻咽癌局部復發(fā)的影像學檢查方法包括解剖影像CT、MRI以及分子影像PET、PET-CT等。鼻咽癌局部復發(fā)在CT和MRI上表現(xiàn)為新出現(xiàn)的腫塊或原腫塊增大、鼻咽腔或咽旁間隙不對稱、顱底骨質(zhì)新破壞或漸進性破壞增大，以上表現(xiàn)增強掃描時可見不同程度的強化。研究表明MRI顯示鼻咽癌軟組織侵犯、顱底和顱內(nèi)病變

4、優(yōu)于CT，特別是對鑒別腫瘤復發(fā)和炎癥以及放療后改變優(yōu)于CT。鼻咽癌放療后局部復發(fā)與放療后纖維化病灶的鑒別仍然是目前影像診斷的難點。超聲檢查在診斷鼻咽癌放療后頸部復發(fā)中敏感性達96.8，但特異性較低。CT、MRI在診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相似的敏感性、特異性，其準確性可達8193。而PET-CT在診斷頸部淋巴結(jié)復發(fā)的準確性方面明顯較傳統(tǒng)的影像學檢查高，其敏感性為100，特異性為95.7，陽性預(yù)測值為80，陰性預(yù)測值為100。臨床上懷疑鼻咽癌復發(fā)應(yīng)首選包括顱底、鼻咽和全頸部的MRI檢查，如診斷有疑問可根據(jù)情況加做PET-CT檢查。.組織病理學和細胞學檢查：組織病理學檢查是確診鼻咽癌的金標準，懷疑鼻咽

5、癌局部復發(fā)應(yīng)根據(jù)情況選擇合適的方法盡可能取得病變組織行病理學檢查?？傊?，臨床懷疑局部或區(qū)域復發(fā)，應(yīng)采集詳細的病史，詢問患者癥狀并進行詳細的體格檢查、鼻咽鏡檢查和血漿EBVDNA檢測，并行顱底、鼻咽和全頸MRI檢查。對于腔內(nèi)復發(fā)必須在鼻咽鏡引導下行活檢，必要時可反復取材。對于復發(fā)位于鼻咽腔以外，亦應(yīng)取得患者配合，爭取行顱底、鼻竇等區(qū)域活檢以明確診斷。如患者拒絕活檢，可密切觀察局部病變變化，如出現(xiàn)漸進性顱底骨質(zhì)破壞或腫塊逐漸增大，則臨床診斷多可成立。具體流程見圖。二、轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的診斷.病史和臨床表現(xiàn)：鼻咽癌遠處轉(zhuǎn)移包括初診遠處轉(zhuǎn)移和經(jīng)治療后出現(xiàn)的遠處轉(zhuǎn)移。50以上轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者無明顯癥狀和體征

6、，亦有部分患者可出現(xiàn)一些全身或局部癥狀。主要的全身癥狀包括不明原因的發(fā)熱、貧血、乏力、食欲減退、進行性消瘦等。由于轉(zhuǎn)移部位不同，鼻咽癌遠處轉(zhuǎn)移亦可能出現(xiàn)一些轉(zhuǎn)移器官特異性的癥狀。鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移最常累及的部位為體中線的椎骨，其轉(zhuǎn)移率依次為腰椎、胸椎、骶尾骨/髂骨、肋骨、胸骨和上下肢近端等。.實驗室檢查：多數(shù)鼻咽癌遠處轉(zhuǎn)移者實驗室檢查無異常，部分患者可有非特異性的檢查異常。.影像學檢查：影像學檢查是診斷鼻咽癌遠處轉(zhuǎn)移的重要手段。鼻咽癌遠處轉(zhuǎn)移常規(guī)檢查方法包括CT、胸片、腹部B超以及全身骨顯像。近年來，PET-CT、全身MRI等影像手段越來越多地應(yīng)用于鼻咽癌遠處轉(zhuǎn)移的診斷。.鼻咽癌常見部位轉(zhuǎn)移的診斷方

7、法（1）骨轉(zhuǎn)移：鼻咽癌最常見的遠處轉(zhuǎn)移是骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移的診斷一般應(yīng)滿足以下兩個條件之一：臨床或病理診斷原發(fā)腫瘤，骨病變活檢符合原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移；原發(fā)腫瘤病理診斷明確，具有典型的骨轉(zhuǎn)移影像學表現(xiàn)。骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)影像學檢查主要包括常規(guī)X線、CT、全身骨掃描和MRI等。（2）肺轉(zhuǎn)移：肺轉(zhuǎn)移的影像檢查包括胸部X線平片、胸部CT。胸片是最基本的檢查，但對小的轉(zhuǎn)移瘤敏感性較低。與胸片和肺部CT檢查相比，PET-CT具有更高的敏感性，但其特異性并無明顯優(yōu)勢?；顧z病理檢查是確診肺轉(zhuǎn)移的金標準，尤其是單個腫塊或結(jié)節(jié)，影像表現(xiàn)不典型時，應(yīng)積極爭取患者同意行經(jīng)皮肺穿刺檢查以獲取組織或細胞行病理或細胞學檢查。（3）肝轉(zhuǎn)移：鼻咽癌肝轉(zhuǎn)移以彌漫性多發(fā)轉(zhuǎn)移為主，右葉多于左葉，單發(fā)轉(zhuǎn)移約占15，單發(fā)或轉(zhuǎn)移數(shù)目較少時多位于肝臟邊緣的肝實質(zhì)內(nèi)，大小不等，但多以5cm以下結(jié)節(jié)為主。影像檢查主要包括超聲、CT、MRI和PET-CT、73，特異性分別為96、91、91、100。肝轉(zhuǎn)移瘤診斷的金標準為穿刺細胞學或病理檢查。臨床上最常采用的肝臟穿刺病理或細胞學檢查為經(jīng)皮肝腫瘤穿刺（超聲引導造影劑、CT引導）。其他方法包括經(jīng)靜脈肝腫瘤穿刺、腔內(nèi)超聲引導肝腫瘤穿刺?？傊?/p>