穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南

1、穩(wěn)走性冠心病診斷與治療指南(全文)2007年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)多位專家組成的聯(lián)合委員會(huì)制 訂的慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南1,充分采用中國(guó)人群流行病學(xué) 和臨床硏究證據(jù)、結(jié)合國(guó)外研究結(jié)果及指南建議，對(duì)我國(guó)穩(wěn)定性冠心病 (stable coronary artery disease , SCAD )的防治工作起到了重要的指 導(dǎo)作用。近10年來(lái)，由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的持續(xù)更新，對(duì)于SCAD病理生 理機(jī)制的認(rèn)識(shí)、疾病的診斷方法及治療手段有了更加深入的理解。為此， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組、動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病學(xué) 組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)及中華心血管 病雜

2、志編輯委員會(huì)組織專家組，在近年發(fā)布的新技術(shù)和新藥物臨床應(yīng)用循 證證據(jù)的基礎(chǔ)上，參考國(guó)內(nèi)外指南2345,結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，對(duì)2007 版指南進(jìn)行了內(nèi)容更新，為我國(guó)SCAD患者的診治提供依據(jù)和原則，幫助 臨床醫(yī)生做出醫(yī)療決策。本指南對(duì)推薦類別的定義借鑒了國(guó)際通用的表達(dá)方式，具體如下。I類：指已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦 使用。II類：指有用和/或有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治 療。 a類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用和/或有效,應(yīng)用這些操作或治療是 合理的。m類：指已證實(shí)和/或一致公認(rèn)無(wú)用和/或無(wú)效，并對(duì)一些病例可能有 害的操作或治療,不推薦使用。本指南對(duì)證據(jù)級(jí)別

3、水平定義表述如下。證據(jù)水平a:證據(jù)基于多項(xiàng)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)或薈萃分析。證據(jù)水平b:證據(jù)基于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。證據(jù)水平c :僅為專家共識(shí)意見(jiàn)和/或基于小規(guī)模研究、回顧性研究W 注冊(cè)硏究結(jié)果。定義本指南所指的SCAD包括3種情況，即慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺 血性心肌病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome , ACS ) 之后穩(wěn)定的病程階段。慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上,由于 心肌負(fù)荷的増加引起的心肌急劇的、短暫的缺血缺氧臨床綜合征，通常為 過(guò)性的胸部不適,其特點(diǎn)為短暫的胸骨后壓榨性疼痛或憋悶感(心絞 痛)，可由運(yùn)動(dòng)、情

4、緒波動(dòng)或其他應(yīng)激誘發(fā)。缺血性心肌病指由于長(zhǎng)期心 肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化,從而產(chǎn)生心臟收縮和/或舒張功能 受損，引起心臟擴(kuò)大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn) 的臨床綜合征。ACS之后穩(wěn)定的病程階段，通常無(wú)癥狀，表現(xiàn)為長(zhǎng)期、靜 止、無(wú)典型缺血癥狀的狀態(tài)。診斷一、癥狀與心肌缺血相關(guān)的胸部不適（心絞痛）通常從以下4個(gè)方面描述:（1 ） 部位：心肌缺血引起的胸部不適通常位于胸骨體之后，可波及心前區(qū)，有 手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè) 達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。（2 ）性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā) 悶、緊縮或胸口沉重感,有時(shí)被描述為頸部扼制或

5、胸骨后燒灼感，但不像 針刺或刀扎樣銳性痛?？砂橛泻粑щy,也可伴有非特異性癥狀如乏力或 虛弱感、頭暈、惡心、坐立不安或?yàn)l死感。呼吸困難可能為SCAD的唯一 臨床表現(xiàn)，有時(shí)與肺部疾病引起的氣短難以鑒別。胸痛發(fā)作時(shí)，患者往往 被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng),直至癥狀緩解。（3）持續(xù)時(shí)間：通常持續(xù)數(shù) 分鐘至10余分鐘，大多數(shù)情況下35 min ,很少超過(guò)30 min ,若癥狀 僅持續(xù)數(shù)秒，則很可能與心絞痛無(wú)關(guān)。（4）誘因：與勞累或情緒激動(dòng)相 關(guān)是心絞痛的重要特征。當(dāng)負(fù)荷增加如走坡路、逆風(fēng)行走、飽餐后或天氣 變冷時(shí)，心絞痛常被誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞累或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是勞累 之后。含服硝酸酯類藥物?？稍跀?shù)分鐘內(nèi)

6、使心絞痛緩解。典型和非典型心絞痛描述見(jiàn)昱1。對(duì)于大多數(shù)患者，根據(jù)典型心絞痛 病史即可初步確立診斷。骨t；不適第川性展範(fàn)持?jǐn)iM H非典段心絞覇可絵）符臺(tái)l:if時(shí)址呻的二小儀符臺(tái)上淞符it中的I璃，攻祁不詢令表1胸痛的傳統(tǒng)臨床分類6加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS ）將SCAD心絞痛分為4級(jí)。：級(jí)：一般 體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限,但在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛； II級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或 醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200 m以上或登樓一層 以上受限；HI級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200 m以 內(nèi),或登樓一層引起心絞

7、痛；IV級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。二 驗(yàn)前概率（pre-test probability , PTP ）了解病史后，可通過(guò)胸痛性質(zhì)、性別、年齡3個(gè)因素，綜合推斷SCAD 的PTP ,即罹患SCAD的臨床可能性（表2）。* 2布怠定性諭必床 丿住女性男住女性畀住女性59鬲10540-4969A75814258774712創(chuàng)7847璋4 B* 5. it ? & ls5%iW*!有穩(wěn)定性胸痛癥狀患者的臨床驗(yàn)前概率（PTP , % ）PTP可用于合理規(guī)劃SCAD的診斷路徑。對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction , LVEF ） 50%者,

8、可根據(jù)PTP決定后續(xù)診斷路徑:（1 ）PTP15%（低 概率）:基本可除外心絞痛。（2）15%PTP65% （中低概率）：建議 行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖作為初步檢查。若診療條件允許進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查，則優(yōu)先選擇后者。(3)65%PTP85% (高概率):可確診SCAD , 對(duì)癥狀明顯者或冠狀動(dòng)脈病變解剖呈高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療或有創(chuàng)性 檢查和治療。三、體征心絞痛通常無(wú)特異性體征。胸痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率増快、血壓升高、表 情焦慮、皮膚冷或出汗,有可能出現(xiàn)第三、第四心音和輕度的二尖瓣關(guān)閉 不全，但均無(wú)特異性。體格檢查對(duì)于鑒別由貧血、高血壓、瓣膜病、梗阻 性8巴厚型心肌病引起的胸痛有重要意義。四、實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)

9、驗(yàn)室檢查是評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素及判斷預(yù)后的重要方法。具體推薦百Witt戍薊泠沖mad的出不謖議荷* 1IKS邛徹驕牖T氓統(tǒng)ilfi： fftftffii I ffiitifirZ ft 的.ft li 1 仃肝功絶椅花J“史歡It於H I?ilrBNP/XT- DW.i .v 的n 什込訪心電惟CS分ttD-R tt的卜咬*出曲不ft D 収財(cái)運(yùn)功a祥心電Ifl人的處幷不建収折d靜息狀態(tài)下存在室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，和/或患者不能進(jìn)行充分運(yùn)動(dòng)時(shí),建 議行藥物負(fù)荷檢查。多巴酚丁胺可作為負(fù)荷藥物。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖只能以 室壁增厚異常作為缺血的標(biāo)志，心肌聲學(xué)造影超聲心動(dòng)圖還可額外評(píng)估心 肌灌注水平，但其臨床

10、應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)還不多。2核素心肌負(fù)荷顯像(SPECT/PET ):99Tcm標(biāo)記的放射性藥物是最常用的示蹤劑，配合單光子發(fā)射CT (single phot on emission computed tomography , SPECT )彳亍運(yùn)動(dòng) 試驗(yàn)。由于201 Tl放射性更強(qiáng)，現(xiàn)在已不常應(yīng)用。SPECT較運(yùn)動(dòng)心電圖能 更精確地診斷冠心病。當(dāng)患者無(wú)運(yùn)動(dòng)能力時(shí)，可使用藥物負(fù)荷。腺苜是常 用的負(fù)荷藥物,通過(guò)激活A(yù)2A受體，可使心肌達(dá)到最大充血狀態(tài)，而誘 發(fā)缺血。但腺苜同時(shí)作用于A1、A2B和A3受體，可能誘發(fā)氣管痙攣, 因此多巴酚丁胺、瑞加德松(選擇性A2A受體激動(dòng)劑)可作為其替代用 藥16。無(wú)上述藥

11、物時(shí)可考慮使用三磷酸腺苜替代。使用正電子發(fā)射斷層掃描(positron emission tomography, PET ) 進(jìn)行心肌灌注顯像，圖像質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于SPECT17O但SPECT 應(yīng)用更為廣泛，價(jià)格相對(duì)便宜。PET在診斷SCAD方面不常使用,但在微 血管疾病中對(duì)于血流定量具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)18。運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷影像學(xué)檢查的推薦詳見(jiàn)表5。as T或書(shū)楊偵倚像作厲介樁悴咖期燈文Jt ef xa1 b ztt非驚:卉瀘 tZD.ttiMitZ19.201電田片禽可8彩響IE才第詼鎖州IRXtt只住條件比存健儀訐疋動(dòng)負(fù)兩試令1C-臨能理坊斂m述電理fci成cabcw就妣n“ 0ntnrf t

12、tCTA. 0.1 BLtn.a館堡厲型初資(zvMi住:PT?LVEF為左心里射 tt.SCAD為鋰足性社C件Ml力唸程Xi狀功林介人渝療3：A .4：.cta力01站?以懊液水無(wú)號(hào)文載表5運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷影像學(xué)檢查推薦九、冠狀動(dòng)脈CT血管成像冠狀動(dòng)脈 CT 血管成像(computed tomography angiography , CTA )有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值,敏感度為95%99%27,28。若冠狀動(dòng)脈 CTA未見(jiàn)狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)性檢查。對(duì)于PTP為中低度 (15%65% )的疑診SCAD者,冠狀動(dòng)脈CTA的診斷價(jià)值較大。冠狀 動(dòng)脈CTA的特異度較低，為64%83%27,28。

13、隨舂PTP的增加(尤其 是年齡的增加)，鈣化越來(lái)越常見(jiàn),而鈣化會(huì)顯著影響CTA對(duì)狹窄程度的 判斷，可能高估狹窄程度29,30。因此，CTA對(duì)此類患者僅能作為參考。 對(duì)CTA的推薦詳見(jiàn)表6。附*ft-l1 KriiM |用yimI.*代負(fù)呑於ft7盤(pán)伐以丼K5CAI)苛$申低啄e.對(duì)曲6可心電糾哎勺何 n. c 孫傘憐總舌衆(zhòng)不4宅成軒S何試幹第.4址,：； ：.w.律忙 xdtNtitta,H r務(wù)倫心士&的uw啜號(hào)詵仃:e找和 ttCTAftff:*認(rèn)3狀妙社i*金的比# 左fit過(guò)行CTA I C（冋IE理斤過(guò)迥t曲些文犧!S人艙謝總不if I C UfrXftt/JH-CTlft?. CA

14、M； 4：K ft.Mj 5：dtf）H（n-A.作為 Bii c 勇帰l KlHflftKHMUJt c ft刃轎 ft 力注AD?/e；mkU* W.CKC力妞狀迭林 WUhC力乂狀血雎勿？WMV札J/H；冠狀動(dòng)脈CTA檢查推薦十、CAG對(duì)無(wú)法進(jìn)行負(fù)荷影像學(xué)檢查31 、LVEFtWfcffi-XtJChi 此| M WbNC屮i 7枕汁AVkrinWftVRTP.CTl為CTglt?戌矗FfPMiS的n懼號(hào)表8各種無(wú)創(chuàng)性檢查方法用于危險(xiǎn)分層的推薦* CAGJU刖啲黯辟慕4尊也：卜門(mén)対注*陽(yáng)侔険勺已1 兀儀冉輸令療點(diǎn)舉下哺肚廿u .正碗也豹的慰總?； H X-MS 臨絢瞬辭敝辯懈J!堆找兀他

15、吒縄血礪js.不稠尢鉗 n 住禺e莎刃:肚業(yè)出兀獷如r 2 9 it療（:（ （&社酎心卜1/JSMK匕汀”示無(wú)妙號(hào)文績(jī)CAG用于危險(xiǎn)分層的推薦長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)評(píng)估有冠心病病史的SCAD患者,其病情可能長(zhǎng)期穩(wěn)定，也可能出現(xiàn)變化, 如病程中發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等。在病程的某個(gè)階 段，部分患者可能需要進(jìn)行血運(yùn)重建治療。對(duì)首次評(píng)估為低?！钡湮ｋU(xiǎn) 程度可能發(fā)生了變化的患者，建議定期再次評(píng)估，以便準(zhǔn)確掌握其病情變劃定址AD斛出匕他I饒.I ! i*之I；旳曲艮*i 耶I * tt Gtt I C 綣狽禺決此成家祖復(fù)1!曲療馮牌訥維彫電砂# 購(gòu) 電圖ettft不樓兀性征心列的!&冷皿出視Bi找

16、I C呼檢衣6a?）eim n.井已榷哎釣篦；fr tr .m權(quán)爰遠(yuǎn)收建治療的電HL立加做檢丹遙石恵 41GG (名?ft 5t jcw(ira FrtWtfHit運(yùn)軌腿）化化(ft療卅乳憂牝出化巧HjrR|確診穩(wěn)定性冠心病的胸痛患者基于預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的診療策略_、藥物治療SCAD患者接受藥物治療有兩個(gè)目的,即緩解癥狀及預(yù)防心血管事件。（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物目前緩解癥狀及改善缺血的藥物主要包括三類：卩受體阻滯劑、硝酸酯 類藥物和鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker, CCB ）。緩解癥狀與 改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中p受體阻 滯劑同時(shí)兼有

17、兩方面的作用。1 卩受體阻滯劑：只要無(wú)禁忌證，p受體阻滯劑應(yīng)作為SCAD患者的初始治療藥物。P受 體阻滯劑通過(guò)抑制心臟P腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、 降低血壓以減少心肌耗氧量,還可通過(guò)延長(zhǎng)舒張期以增加缺血心肌灌注， 因而可以減少心絞痛發(fā)作和提高運(yùn)動(dòng)耐量。目前更傾向于選擇性P1受體阻 滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。應(yīng)用P受體阻滯劑治療期間心率宜 控制在55-60次/min。卩受體阻滯劑常用藥物劑量見(jiàn)表耳。11 *用8爻WAI両劑ZSUDnu 2JKAIIIW比郴爾 5-10 叫IJVdII呉3咤口IB e.B旻憧加*探表常用P受體阻滯劑2硝酸酯類：硝酸酯類藥物為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)

18、張劑，能減少心肌需氧和改善心肌 灌注，從而改善心絞痛癥狀47。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞 痛急性發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘預(yù)防使用。心絞痛發(fā)作 時(shí)，可舌下含服硝酸甘油0.30.6 mg ,每5 min含服1次直至癥狀緩解, 15 min內(nèi)含服最大劑量不超過(guò)1.2 mg。長(zhǎng)效硝酸酯類用于降低心絞痛發(fā) 作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。長(zhǎng)效硝酸酯類不適用于心絞痛急 性發(fā)作，而適用于慢性長(zhǎng)期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無(wú)藥間期 （810 h ）,以減少耐藥性的發(fā)生。3 CCB :CCB通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧發(fā)揮緩解心絞痛作用。CCB分為二氫毗卩定類和非二氫曲定類

19、，共同的藥理特性為選擇性抑制血管 平滑肌、使心肌L通道開(kāi)放。不同點(diǎn)在于與鈣通道孔隙結(jié)合位點(diǎn)不同，二 氫毗唳類藥物對(duì)血管的選擇性更佳（包括氨氯地平、硝蘢地平、非洛地平）。 長(zhǎng)效硝苯地平具有很強(qiáng)的動(dòng)脈舒張作用，不良反應(yīng)小，適合聯(lián)合P受體阻 滯劑用于伴有高血壓的心絞痛患者。氨氯地平具有半衰期長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，可作 為1日1次使用的抗心絞痛和降壓藥物。非二氫毗唳類藥物可降低心率包 括維拉帕米、地爾硫罩）。地爾硫革治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反 應(yīng)小。心力衰竭患者應(yīng)避免使用CCB ,因其可使心功能惡化，增加死亡風(fēng) 險(xiǎn),尤其是短效的二氫毗卩定類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫毗唳類。當(dāng) 心力衰竭患者伴有嚴(yán)重的心絞痛

20、,其他藥物不能控制而需應(yīng)用CCB時(shí)， 可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。若P受體阻滯劑禁忌或不能耐受時(shí)，可選CCB類藥物中的氨氯地平、 硝苯地平或非洛地平，必要時(shí)可選用地爾硫革，或選擇長(zhǎng)效硝酸酯類藥物。 若P受體阻滯劑達(dá)到最大耐受劑量效果仍不理想時(shí)，可選用CCB類藥物與 長(zhǎng)效硝酸酯類藥物類藥物聯(lián)合使用。4其他藥物曲美他嗪：曲美他嗪通過(guò)調(diào)節(jié)心肌能量底物,提高葡萄糖有氧氧化比 例，能改善心肌對(duì)缺血的耐受性及左心功能,緩解心絞痛?？膳cp受體阻 滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。對(duì)于SCAD患者，曲美他嗪可作為二線用藥 （Ub, B）。尼可地爾:尼可地爾為煙酰胺的硝酸鹽衍生物，可用于心絞痛的預(yù)防 和長(zhǎng)期治

21、療48。尼可地爾可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，刺激血管平滑肌上ATP 敏感性鉀離子通道。長(zhǎng)期使用尼可地爾還可穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊。尼可地爾 可用于治療微血管性心絞痛。當(dāng)使用卩受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn) 不良反應(yīng)時(shí),可使用尼可地爾緩解癥狀（Ha , B ） o伊伐布雷定：伊伐布雷定通過(guò)選擇性抑制竇房結(jié)起搏電流達(dá)到減慢心 率的作用，從而延長(zhǎng)心臟舒張期改善冠狀動(dòng)脈灌注、降低心肌氧耗，對(duì)心 肌收縮力和血壓無(wú)影響。在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中，如不能耐受P受體 阻滯劑或卩受體阻滯劑效果不佳時(shí)，竇性心律且心率60次/min的患者可 選用此藥物（口 a , B ）。（二）改善預(yù)后的藥物此類藥物可改善SCAD患者的預(yù)后，預(yù)

22、防心肌梗死、死亡等不良心血 管事件的發(fā)生。主要包括抗血小板藥物、調(diào)脂藥物、卩受體阻滯劑和血管 緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AC臼）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB ） o 1抗血小板藥物：抗血小板藥物在預(yù)防缺血性事件中起著重要作用。無(wú)ACS及經(jīng)皮冠狀 動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）病史者，推 薦阿司匹林長(zhǎng)期服用（75100 mg、1次/d ）。SCAD患者接受PCI治 療后，建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療（DAPT,即阿司匹林基礎(chǔ)上合用 P2Y12受體拮抗劑）6個(gè)月。PCI或ACS后病情穩(wěn)定的SCAD患者，可 根據(jù)臨床危險(xiǎn)因素或風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)價(jià)

23、缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，如存在較高缺血和/ 或出血風(fēng)險(xiǎn)，可考慮延長(zhǎng)或縮短DAPT療程。既往13年前有心肌梗死 病史的缺血高?；颊?，可考慮采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60 mg、2次 /d ）長(zhǎng)期治療49。2調(diào)脂藥物：已有大量證據(jù)表明缺血風(fēng)險(xiǎn)的下降和LDL-C的降幅有關(guān)。SCAD患者 如無(wú)禁忌,需依據(jù)其血脂基線水平首選起始劑量中等強(qiáng)度的他汀類調(diào)脂藥 物，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，推薦以LDL-C為首要 干預(yù)靶點(diǎn)，目標(biāo)值LDL-C w ra jfi ii pi/訂swm他汀io 哪 欽伐他訂曲怦 iSfiffc 訂 40 啊Bitt 他訂 2“ QC 廳代倫訂馳啊 /伐他訂20、40 yMM

24、 丨2itrMIUtfe汀海呼、1M人WfSttr&i.須灌橫侵表*12他汀類藥物降LDL-C強(qiáng)度及對(duì)應(yīng)的劑量53卩受體阻滯劑：對(duì)心肌梗死后患者,P受體阻滯劑能顯著降低30%死亡和再發(fā)梗死風(fēng) 險(xiǎn)50。對(duì)合并慢性心力衰竭的SCAD患者，琥珀酸美托洛爾、比索洛爾 和卡維地洛與ACEI、利尿劑伴/不伴洋地黃同時(shí)應(yīng)用，能顯著降低死亡風(fēng) 險(xiǎn),改善患者生活質(zhì)量51,52,53。P受體阻滯劑對(duì)不伴有心力衰竭的 SCAD患者可能也有保護(hù)作用,目前為止尚無(wú)安慰劑對(duì)照硏究支持這一觀 點(diǎn)。4 ACEI 或 ARB :根據(jù)HOPE、EUROPA等硏究結(jié)果，ACEI類藥物能使無(wú)心力衰竭的穩(wěn) 定性心絞痛患者或高危冠心病患

25、者的主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、心肌梗 死、卒中等）風(fēng)險(xiǎn)降低54,55。對(duì)SCAD患者，尤其是合并高血壓、LVEF S40%、糖尿病或慢性腎病的高?；颊咧灰獰o(wú)禁忌證均可考慮使用ACEI或 ARB。SCAD患者的藥物治療具體推薦詳見(jiàn)表13。nn tRW謳沃茲禮苑物洽席力簽應(yīng)包招至少1杵刃心收縄吻弊心程R待期勺改臺(tái)fft.H的羯彷収刑1c-耀漢期!Mft .feRWW*l?l3ahSKft1c-億漢卄焙旳計(jì)mti ft1c後頌心型如1 帕3贏佬嘆M軸忑外0妥律口特貳-謨步滋知&丹刊1AM|W56-57|峙B費(fèi)體RHHH第總或曲淀復(fù)以裁咬的不Q氏刪健浪便卅“FPU（紋fi啟16吏巧物IB氣&帕代川於變

26、井鳳點(diǎn)沏效紫點(diǎn)打割冼氏0皿最冷穴年好忡腹伺ftUKHI1BKttI勺袒用0旻4口得割總嫂乂看位哎謝局?？诜慈珙躺⒄矩ケ嵊?xùn)堆宋復(fù)堺立秋03KXttl&MiSIB可-.flifttfl0 bB施 JpI、4tdM71AXttpn-71iaA6Mi)xnr1R5W侔?tflWiWZW.frrB5w A. 54J6 個(gè)” i)nBtAinilAjhdi4fttlibA攵鈾JMW0AnXfiX .lESXKnr號(hào)呵川5 “金小m.A9濟(jì)可勺HITfffflKJH5tir4Rfito芨*內(nèi)憐變戊左主于tX?KAbDb0-AriJthK r；U?rte 的lid外H收“ 1 時(shí)址戎怖汕Di.I；jf

27、)lD.UTFCMDSic耳3UD康4Y種布.am障XHkfMiHntYiME卞少樣低misnBttn於mid? u線曲代佯11杯他以內(nèi)曰將Hinizu,線他空任5iAW1寂用斗5則號(hào)如倆貯不這休乩u用整血個(gè)91或聯(lián)合煜M 口他汀卻慚剛機(jī)創(chuàng)依祈交財(cái)吋. 1旳小1H文嘏國(guó)乳MSJ&準(zhǔn)血 冶佃也“石心丫故埼丿城:泊曲IM，24VGJHMO力徵潮曲心釵丘垃宦舲址占震 用妙刃WH淆劑件忙胡您用準(zhǔn)欲電那就刃無(wú)犬北儕丸比戟絡(luò)爾或1&Xtt|5l-5347-5|曄卩#些斤科井R釦并W丄0EF5U總戒煜忤利跌酚丈小燮桿代期快用.杠疸Aim1A5tM|M-55 ,-9l|汁 gD刃:計(jì)（：O冷鈣詞腐川踴（為在“

28、4州的注.DES刃丹柯詫段乂軋DMT為口來(lái)風(fēng)魚(yú)，卜松湖？ I皿匚刃 級(jí)崔廈1蒼白繃4那即力左心筆射分效必力曾*儀索聊檢SdHf.ARR加HTK張拿受體抽規(guī)th咖處斤定憑力曲 齢XS羅，茨片齡珂0歲H打陸以T壬5猊離笆瑪心才老奸將#附的用垛申：試nwttv快吃：MAkMEI叱!E俺ttR勸紅個(gè)仝 iMHWMMUrEW肚表*13血運(yùn)重建SCAD患者的藥物治療推薦對(duì)強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)的 SCAD患者，如預(yù)判選擇PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting , CABG )治療的潛在獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)病變特點(diǎn)選 擇相應(yīng)的

29、治療策略。對(duì)合并左主干和/或前降支近段病變、多支血管病變患者，選擇CABG 抑或PCI仍有爭(zhēng)議。近年藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用顯著降低了 PCI術(shù)后長(zhǎng) 期不良事件發(fā)生率,PCI在SCAD中的適應(yīng)證逐漸拓寬。建議對(duì)上述患者, 根據(jù)SYNTAX評(píng)分和SYNTAXH評(píng)分評(píng)估其中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的 血運(yùn)重建策略。對(duì)有典型心絞痛癥狀或無(wú)創(chuàng)性檢查有心肌缺血證據(jù)的患者,建議以 CAG顯示的心外膜下冠狀動(dòng)脈病變的直徑狹窄程度及或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù) (fractional flow reserve, FFR )作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。病變直徑狹 窄90%時(shí),可直接干預(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄90%時(shí),建議僅對(duì)有相應(yīng)缺 血證據(jù)

30、，或FFR0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。具體推薦見(jiàn)表14、表15。14丈小圾冷血遼嗽健誕略的冷悴IA枷汶詭及直樞保衣A 5IAg盼麟 WilAKF1RiB04KiKnBiB文魚(yú)|1駒三茂冊(cè)紛 XTA X1HiA皙 YVTAXif分,22 分aBiAXMII06)注:K2I為殆岌耿卻肚弁人ift好.C AM為遷伏刃味豹席怖仁表15SCAD患者血運(yùn)重建方法選擇危險(xiǎn)因素管理一、血脂管理飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。無(wú)論是否選擇 藥物調(diào)脂治療，都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式。強(qiáng)烈推薦SCAD患 者堅(jiān)持日常體育鍛煉和控制體重(I , B) 109,110。建議低脂飲食。藥 物治療推薦以他汀類藥物為主。二、血壓管理建議所有SCAD患者進(jìn)行生活方式調(diào)整：控制體重，増加體育鍛煉, 節(jié)制飲酒，限鹽，増加新鮮果蔬和低脂飲食，避免過(guò)度勞累(I,B) 111r112f113r114 o 如果 SCAD 患者血壓 140/90 mmHg