《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》（2018）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改65.基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識（2018）要點隨著人們生活方式的改變和社會人口老齡化進程的加劇，糖尿病正成為一種全球范圍內的慢性流行性疾病。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟估計，至2030年，世界范圍內2型糖尿病患者數(shù)量將達到5.92億。糖尿病的管理不僅要實現(xiàn)理想的血糖控制，更要通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥、提高患者生活質量及延長患者壽命的目的。在糖尿病慢性并發(fā)癥中，視網(wǎng)膜、腎臟及外周神經(jīng)的微血管并發(fā)癥是各類型糖尿病的特異性表現(xiàn)，對患者生活質量的影響非常嚴重，是糖尿病患者致死、致殘的重要原因，嚴重降低了患者的生活質量，加重了家庭和社會的經(jīng)濟負擔。1我國糖尿病

2、微血管并發(fā)癥的流行病學現(xiàn)狀及衛(wèi)生經(jīng)濟負擔糖尿病微血管并發(fā)癥最主要的危險因素是糖尿病病程和高血糖。數(shù)據(jù)顯示，伴微血管并發(fā)癥的糖尿病患者年直接醫(yī)療費用是無并發(fā)癥患者的3.18倍。因此，微血管并發(fā)癥的防治是2型糖尿病管理中非常重要的環(huán)節(jié)。2基層醫(yī)療衛(wèi)生機構糖尿病微血管并發(fā)癥管理現(xiàn)狀基層醫(yī)療衛(wèi)生機構尚缺乏完整和規(guī)范的糖尿病微血管并發(fā)癥篩查、防治及管理流程。3基層醫(yī)療衛(wèi)生機構糖尿病微血管并發(fā)癥的篩查、診斷、隨訪教育及分級診療建議3.1基本配置建議（參考附錄1）我國2017年發(fā)布的中國糖尿病視網(wǎng)膜病變防治指南（基層版）和同年美國糖尿病學會（ADA）發(fā)布的糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）指南中都強調了2型糖尿病患者

3、應在診斷后進行眼底篩查，并明確了眼底照相在DR篩查和診斷中的地位與意義。本共識建議將免散瞳眼底照相機作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構篩查DR的首選設備進行配置，在無相關技術及設備的情況下，建議轉診至上一級醫(yī)院進行檢查。尿微量白蛋白排泄的檢測方法包括尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR）及尿白蛋白定量等，檢測技術已較為成熟，ACR與尿白蛋白定量比較，具有快速、簡便、精確等特點。這些檢測方法在多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構均能開展或可外送第三方檢測機構，因此本項共識建議將尿ACR作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構糖尿病腎臟疾?。―KD）篩查的首選方法。近年來，隨著檢查技術的進步，糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)的診斷率有所提高。本共識建議基層醫(yī)

4、療衛(wèi)生機構配置神經(jīng)病變篩查工具，條件允許的情況下可考慮配備感覺閾值測定儀，用以評估DPN。3.2篩查與隨訪篩查項目與隨訪頻率推薦見表1。3.3糖尿病微血管并發(fā)癥的診斷DR的診斷參考2017年中國糖尿病視網(wǎng)膜病變防治指南（基層版），依據(jù)散瞳后眼底鏡檢查或眼底照相結果進行診斷與分級。DKD的診斷標準參考美國腎臟基金會腎臟病預后質量倡議（NKF-K/DOQI）指南標準。DPN的診斷參考中國2型糖尿病防治指南（2017年版）的診斷標準（詳見附錄2）。如要確診是否為DKD或糖尿病合并腎臟疾病，需行腎穿刺活檢。3.4分級診療服務目標與轉診機制（1）國家分級診療制度中關于不同等級醫(yī)院的分工：分級診療模式可概

5、括為16個字：基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動。*基層醫(yī)療衛(wèi)生機構具備常見慢性病的診療能力，是實施分級診療的重要基礎。在糖尿病患者的長期管理中，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)師和護士糖尿病專業(yè)知識的規(guī)范化培訓，以患者的需求為中心，充當糖尿病首診、知識宣教、長期隨訪的主力軍。*二級醫(yī)院組建糖尿病專業(yè)管理團隊，全面管理糖尿病患者的血糖、血壓、血脂，著力于糖尿病的診斷、并發(fā)癥的篩查及慢性并發(fā)癥的診治，發(fā)揮承上啟下作用。*三級醫(yī)院積極將診斷明確、病情穩(wěn)定的患者轉診至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是實施分級診療的關鍵。由不同等級醫(yī)院實現(xiàn)有效的臨床交流和互動，構建專科聯(lián)盟，達到迅速、便捷、規(guī)范化的雙向轉診，真正做到上下聯(lián)

6、動。（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構糖尿病微血管并發(fā)癥分級診療和雙向轉診建議：*轉往上級醫(yī)院：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構缺乏糖尿病微血管并發(fā)癥篩查設備；糖尿病微血管并發(fā)癥患者需調整治療方案；糖尿病患者出現(xiàn)嚴重微血管并發(fā)癥或病情進一步惡化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構缺乏進一步改善微血管并發(fā)癥的治療手段，醫(yī)患雙方均同意轉往上級醫(yī)院就診。*轉往基層醫(yī)療衛(wèi)生機構：患者在當?shù)刂行尼t(yī)院或三級甲等醫(yī)院完成糖尿病微血管并發(fā)癥的篩查項目；治療方案確定且血糖基本控制穩(wěn)定；糖尿病微血管并發(fā)癥患者的癥狀和體征得到控制或改善，醫(yī)患雙方均同意轉回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。糖尿病微血管病變篩查與防治雙向轉診流程見圖1，具體并發(fā)癥篩查與防治雙向轉診流程見圖24。

7、3.5患者管理與教育基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)師需要為患者建立糖尿病及其并發(fā)癥相關檔案，主要包括患者的基本信息、一般資料、DR、DKD、DPN、自主神經(jīng)病變篩查記錄。具體篩查記錄表格見附錄1。4基層醫(yī)療衛(wèi)生機構糖尿病微血管并發(fā)癥的預防和治療4.1糖尿病微血管并發(fā)癥的篩查與預防積極控制血糖、血壓、血脂等危險因素是預防和延緩糖尿病微血管并發(fā)癥的基礎，基本原則包括糾正高血糖、高血壓及血脂異常。（1）血糖控制：嚴格控制血糖，使HbA1c6.5%，可以更好地預防糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生。對于經(jīng)過生活方式干預和規(guī)范口服降糖藥治療3個月血糖仍不能達標的2型糖尿病患者，需及時使用胰島素治療。此外，具有降糖之外微血管病

8、變防治效應的降糖藥應優(yōu)先選擇?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構在使用胰島素時可優(yōu)先考慮使用方便、低血糖風險小的胰島素產(chǎn)品，如基礎胰島素等。（2）血壓控制：2型糖尿病患者每次隨訪均需監(jiān)測血壓。對于糖尿病合并高血壓的患者，除接受生活方式干預外，需立即行藥物治療，以及時達到血壓控制目標，無DKD的糖尿病患者血壓控制目標為140/90mmHg，有DR、DKD或腦血管損傷患者的血壓控制目標為130/80mmHg。降壓藥物的選擇如下：血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）、噻嗪類利尿劑或鈣通道阻滯劑（CCB），通常需聯(lián)用多種降壓藥物。對于微量白蛋白/肌酐比值（UACR）300mg/g肌酐或302

9、99mg/g肌酐的糖尿病患者，推薦采用最大可耐受劑量ACEI或ARB作為高血壓治療的一線用藥。不建議ACEI和ARB聯(lián)用。使用ACEI、ARB或利尿劑時，需注意檢測患者血肌酐、估算腎小球濾過率（eGFR）及血鉀水平。（3）血脂控制：2型糖尿病患者每年應至少進行1次血脂檢查。接受調脂藥物治療者，根據(jù)評估療效的需要可增加檢查次數(shù)。在進行降脂藥物治療時，應將降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作為首要目標。未合并冠心病患者的LDL-C2.6mmol/L，合并冠心病患者的LDL-C1.8mmol/L。若甘油三酯5.7mmol/L，可在生活方式干預的基礎上使用降低甘油三酯的藥物，以降低急性胰腺炎的發(fā)生風

10、險。FIELD研究顯示，非諾貝特可減緩DR進展，減少激光治療需求。糖尿病微血管并發(fā)癥預防的推薦意見見表2。4.2糖尿病微血管并發(fā)癥的治療對于已合并DR、DKD或DPN的糖尿病患者，延緩并發(fā)癥進展、及時給予針對性治療可最大限度地保護靶器官，減少失明、終末期腎病及糖尿病足等事件的發(fā)生。積極控制血糖、血壓、血脂仍是糖尿病治療的基礎。（1）DR：改善微循環(huán)治療可能延緩DR的進展。胰激肽原酶，可增加毛細血管血流量，激活纖溶酶，降低血液黏度，改善血流變；羥苯磺酸鈣，可抗氧化應激和炎癥，維護視網(wǎng)膜屏障完整性，抑制新生血管生成，延緩DR進展；抗血管內皮生長因子藥物，包括雷珠單抗和貝伐單抗，可用于各種原因引起的

11、黃斑水腫、視網(wǎng)膜新生血管等。對于重度非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）及增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的糖尿病患者需請眼科醫(yī)師會診。高危PDR和部分嚴重NPDR患者可行激光光凝術。（2）DKD：DKD患者需優(yōu)質低蛋白飲食，戒煙，嚴格控制血壓、血糖、血脂及尿酸水平。腎功能不全患者可優(yōu)先選擇經(jīng)腎臟排泄較少的降糖藥，嚴重腎功能不全患者應采用胰島素治療。使用過程中應加強血糖監(jiān)測，及時調整胰島素的用量。降壓藥首選ACEI/ARB，在降低血壓的同時可有效減少蛋白尿。此外，改善微循環(huán)治療可能延緩DKD進展：對于eGFR30ml/（min•1.73m2）的DK患者應請腎臟?？漆t(yī)師治療；若eGFR15ml/（min•1.73m2），需考慮替代治療，如進行血液透析治療等。（3）DPN：積極嚴格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是預防和治療DPN最重要的措施。針對神經(jīng)病變發(fā)病機制的治療包括：神經(jīng)修復，常用藥物有甲鈷胺、神經(jīng)生長因子等；神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯及亞麻酸等。針對神經(jīng)病變發(fā)病機制的治療包括：抗氧化應激：通過抑制脂質過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，提高神經(jīng)Na+K+-ATP酶活性，保護血管內皮功