《中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南（2017版）》要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改94.中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南（2017版）要點(diǎn)隨著著我國人民生活水平提高和生活方式改變，高尿酸血癥的患病率呈逐年上升趨勢，腎臟疾病是高尿酸血癥的重要病因，而高尿酸血癥也是慢性腎臟?。–KD）最常見的并發(fā)癥之一。高尿酸血癥可加重腎臟病的進(jìn)展和心血管并發(fā)癥的發(fā)生，是導(dǎo)致CKD、心腦血管疾病和代謝性疾病發(fā)生與發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前我國尚缺乏針對腎臟疾病高尿酸血癥診治的臨床實(shí)踐指南。腎臟疾病高尿酸血癥的流行病學(xué)中國成人高尿酸血癥的患病率為8.4%13.3%，中老年男性和絕經(jīng)后女性為高發(fā)人群，年輕化趨勢加劇。腎臟疾病高尿酸血癥的發(fā)病機(jī)制一、腎臟在血尿酸代謝中

2、的重要作用二、腎臟疾病導(dǎo)致高尿酸血癥發(fā)病機(jī)制三、高尿酸血癥導(dǎo)致CKD進(jìn)展的細(xì)胞生物學(xué)機(jī)制腎臟疾病高尿酸血癥的診斷與病情評估一、CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3個(gè)月，伴或不伴估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）下降，腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷（血、尿成分或影像學(xué)檢查異常）；（2）eGFR60ml••min-1•(1.73m2)-13個(gè)月，有貨物腎臟損傷證據(jù)。CKD的分期參考KDIGO標(biāo)準(zhǔn)。二、高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)高尿酸血癥的生物化學(xué)定義是指無論性別和年齡，血尿酸超過420mol/L。流行病

3、學(xué)定義是指雪中尿酸濃度超過正常參考值的上限定義為高尿酸血癥。男性血尿酸參考值上限為420mol/L，女性為360mol/L。本指南建議采用流行病學(xué)定義，即在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸男性和絕經(jīng)后女性420mol/L，非絕經(jīng)期女性360mol/L。三、尿酸的檢測方法目前臨床最常使用的是酶法，結(jié)果可靠穩(wěn)定，且不受藥物干擾。四、高尿酸血癥的分型根據(jù)無嘌呤或嚴(yán)格限制嘌呤飲食5d后血尿酸和尿尿酸排泄情況，高尿酸血癥分為排泄不良型、生成過多型和混合型。在高尿酸血癥患者中，10%25%的患者為尿酸生成過多型，多可合并排泄不良型。而超過90%為腎臟排泄不良型，包括慢性腎臟疾病、遺傳性疾病、高血壓

4、、代謝綜合征、鉛中毒、藥物。五、尿pH值檢測的價(jià)值尿pH值偏酸時(shí)已形成尿酸結(jié)晶和尿酸結(jié)石，尿pH值檢測與調(diào)節(jié)可預(yù)防尿酸結(jié)晶結(jié)石形成，并可通過檢測尿pH值提示尿液堿化療效，調(diào)整用藥。腎臟疾病高尿酸血癥的治療一、CKD患者高尿酸血癥的治療原則1.避免攝入高嘌呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟，控制肉類、海鮮和豆類等攝入；多飲水，避免飲酒及富含果糖的飲料；低鹽飲食，規(guī)律鍛煉。2.全面篩查高尿酸血癥相關(guān)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)并積極控制，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、冠心病、心力衰竭、外周動(dòng)脈疾病及吸煙等。3.避免應(yīng)用可升高尿酸的藥物，包括噻嗪類和袢利尿劑、某些看結(jié)核藥、小劑量水楊酸類藥物、某些降糖藥（磺酰胺類和雙胍類降糖

5、藥）、含有乙醇的藥物、左旋多巴、環(huán)孢素A、他克莫司等。4.適當(dāng)堿化尿液。常用藥物包括碳酸氫鈉、枸櫞酸及其鉀鈉合劑等。5.CKD患者降尿酸藥物治療指征和血尿酸控制靶目標(biāo)與是否發(fā)生痛風(fēng)、原發(fā)病、是否透析、是否合并心腦血管疾病等有關(guān)。6.CKD合并高尿酸血癥患者降尿酸藥物的選擇原則（1）對于eGFR30ml••min-1•(1.73m2)-1或接受透析治療的CKD患者，建議使用抑制尿酸生成的藥物。（2）對于合并腎結(jié)石的CKD患者，建議使用ml••min-1•(1.73m2)-1抑制尿酸生成的藥物。（3）對于eGFR30ml•&bu

6、ll;min-1•(1.73m2)-1且不合并腎結(jié)石的CKD患者，若24h尿尿酸排泄率4200mol/1.73m2,可選擇抑制尿酸生成的藥物或促進(jìn)尿酸排泄的藥物；若24h尿尿酸排泄率4200mol/1.73m2時(shí)，則建議選擇抑制尿酸生成的藥物。（4）使用促進(jìn)尿酸排泄藥物的治療過程中，應(yīng)充分飲水和堿化尿液，定期隨訪尿量、尿液pH、尿結(jié)晶、尿尿酸排泄率和泌尿系統(tǒng)超聲，尿液pH應(yīng)控制在6.26.9，24h尿尿酸排泄率不宜超過4200mol/1.73m2。落在尿尿酸排泄率超過4200mol/1.73m2的情況下血尿酸無法達(dá)標(biāo)，應(yīng)該用抑制尿酸生成的藥物；或者減小促進(jìn)尿酸排泄藥物的劑量，并聯(lián)合應(yīng)

7、用抑制尿酸生成的藥物。（5）使用別嘌醇前如條件允許，建議進(jìn)行HLA-B5801基因檢測，若為陽性，應(yīng)避免使用別嘌醇。對腎功能減退患者，別嘌醇的最大劑量應(yīng)根據(jù)eGFR調(diào)整，若在根據(jù)eGFR通知單合適劑量下血尿酸無法達(dá)標(biāo)，應(yīng)改用非布司他或促進(jìn)尿酸排泄藥物，后者也可與別嘌醇聯(lián)用。（6）若抑制尿酸生成或促進(jìn)尿酸排泄藥物單藥治療不能使血尿酸水平達(dá)標(biāo)，可以考慮聯(lián)合治療。（7）若抑制尿酸生成藥物和促進(jìn)尿酸排泄藥物單藥足劑量治療或聯(lián)合治療血尿酸水平無法達(dá)標(biāo)，有條件時(shí)可加用或改用尿酸氧化酶。7.所有降尿酸藥物均應(yīng)從低劑量開始使用，逐漸加量，指導(dǎo)血尿酸降至目標(biāo)范圍。8.應(yīng)根據(jù)藥物的代謝動(dòng)力學(xué)以及患者腎小球?yàn)V過率調(diào)

8、整藥物劑量。二、CKD非透析患者高尿酸血癥的治療（一）降尿酸藥物治療時(shí)機(jī)無痛風(fēng)患者在非藥物治療3個(gè)月后血尿酸420mol/L時(shí)可給予降尿酸藥物治療；痛風(fēng)患者血尿酸360mol/L、嚴(yán)重痛風(fēng)患者血尿酸300mol/L時(shí)，應(yīng)給予降尿酸藥物治療。（二）血尿酸控制靶目標(biāo)本指南建議合并痛風(fēng)的CKD患者：建議控制血尿酸360/spanmol/L；合并嚴(yán)重痛風(fēng)的CKD患者（痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作2次/年）：建議控制血尿酸300mol/L；其他CKD患者：建議控制血尿酸在年齡、性別對應(yīng)的正常范圍內(nèi)，一般建議血尿酸420mol/L.不建議應(yīng)用藥物長期控制血尿酸180mol/L。（三）非藥物治療避免高嘌

9、呤飲食，肥胖者減重，充分飲水，控制與高尿酸血癥相關(guān)的心血管疾病危險(xiǎn)因素，避免應(yīng)用升高血尿酸的藥物。（四）降尿酸藥物治療1.抑制尿酸生成的藥物：（1）別嘌醇：推薦從低劑量開始治療，一般起始劑量100mg/d，逐漸增加劑量以使血尿酸達(dá)標(biāo)。（2）非布司他：推薦起始劑量2040mg/d，如果24周后血尿酸沒有達(dá)標(biāo)，劑量遞增20mg/d，最大劑量80mg/d。對輕、中度腎功能減退者的療效優(yōu)于別嘌醇，并可用于別嘌醇過敏或HLA-B5801基因陽性者、不耐受和治療失敗的患者，中度腎功能減退患者非布司他需減量并密切監(jiān)測腎功能。嚴(yán)重肝功能損害者慎用，注意個(gè)別患者也發(fā)生過敏反應(yīng)。2.促進(jìn)尿酸排泄的藥物在使用這類藥

10、物時(shí)要注意多飲水（2000ml/d以上）和堿化尿液。如果患者尿尿酸排泄率超過4200mol/（1.73m2）或出現(xiàn)泌尿系結(jié)石，需減量或停用。代表藥物是苯溴馬隆。腎功能正常者推薦劑量為50100mg/d，eGFR3660ml•••min-1•（1.73m2）-1者推薦劑量50mg/d。eGFR30ml•••min-1•（1.73m2）-1慎用，腎結(jié)石和急性尿酸性腎病禁用。3.新型降尿酸藥物：（1）托匹司他：成人起始劑量20mg/次，2次/d，最大劑量80mg/次，2次/d。（2）促進(jìn)尿酸分解的藥物：目前未在中國上市。

11、4.其他具有降尿酸作用的藥物：（1）氯沙坦：（2）鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2：（五）急性痛風(fēng)發(fā)作CKD發(fā)作急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)應(yīng)積極給予抗炎鎮(zhèn)痛治療。1.糖皮質(zhì)激素：是治療CKD患者急性痛風(fēng)發(fā)作的有效治療藥物。對于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作時(shí)可使用中小劑量糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松2030mg/d，一般使用710d，或直至癥狀緩解。2.非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：由于其腎毒性作用，不推薦作為首選治療CKD急性痛風(fēng)發(fā)作。3.秋水仙堿：推薦服藥方式為0.5mg/次，3次/d；或首劑1.0mg，1h后再用0.5mg，12h后2次/d，0.5mg/次，連續(xù)用藥至痛風(fēng)急性癥狀完全緩解。秋水仙堿中毒的常見危險(xiǎn)因素由

12、年齡75歲、合用他汀類藥物、腎移植、透析等。三、血液透析發(fā)作的高尿酸血癥和痛風(fēng)的治療（一）降尿酸藥物治療時(shí)機(jī)和血尿酸控制靶目標(biāo)一般認(rèn)為非糖尿病腎病、高齡、營養(yǎng)不良的血液透析發(fā)作，透析前血尿酸540mol/L時(shí)可給予降尿酸藥物治療，不建議通過藥物治療使透析前血尿酸維持在500mol/L以下。合并糖尿病的透析患者，透析前血尿酸水平應(yīng)控制在相應(yīng)性別和年齡人群的正常范圍。合并痛風(fēng)患者的治療時(shí)機(jī)和血尿酸控制靶目標(biāo)參考CKD非透析患者。（二）治療原則1.生活方式及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整：參考CKD非透析患者。2.提高透析充分性：3.保護(hù)殘腎功能：（三）降尿酸藥物治療1.別嘌醇：需要使用降尿酸藥物的透析患者，可選擇使

13、用別嘌醇。2.非布司他：建議血透患者非布司他起始劑量510mg/d,2周后復(fù)查血尿酸水平后決定是否需要調(diào)整劑量。3.透析患者使用培戈洛酶通腎功能正常者。4.血透患者禁用苯溴馬隆、Lesinurad、丙磺舒、柳氮磺吡啶。（四）預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作推薦血透析患者使用秋水仙堿劑量為0.25mg/次，2次/周，并嚴(yán)密監(jiān)測。血透患者可考慮使用非甾體類抗炎藥，但需低劑量使用。（五）痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的藥物使用1.秋水仙堿：透析患者痛風(fēng)發(fā)作時(shí)可單次使用0.5mg秋水仙堿，一般2周內(nèi)不重復(fù)使用秋水仙堿。2.可使用NSAIDs治療痛風(fēng)發(fā)作。3.糖皮質(zhì)激素：劑量為0.5mg••kg-1•d-1，并快速減量。4.促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）：起始劑量為2550U口服，根據(jù)臨床表現(xiàn)決定是否需要重復(fù)用藥。5.其他：白細(xì)胞介素1四、腹膜透析患者高尿酸血癥的治療1.降尿酸藥物治療時(shí)機(jī)和血尿酸控制靶目標(biāo)：對于合并高尿酸血癥的腹膜透析患者，治療時(shí)機(jī)為男性420mol/L、女性360mol/L，即當(dāng)尿酸超過正常范圍是開始降尿酸治療，將尿酸水平控制在360mol/L。