妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)研究進(jìn)展

1、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)研究進(jìn)展 【摘要】目的：探討妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)研究進(jìn)展，為臨床治療提供理論依據(jù).方法：對(duì)妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)的致病原因，診斷現(xiàn)狀進(jìn)行歸類(lèi)分析. 總結(jié)治療妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)的合理方法. 【關(guān)鍵詞】甲狀腺功能亢進(jìn)；病因；診斷；治療方法 【中圖分類(lèi)號(hào)】r714.256 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0533-01 甲亢是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，其為甲狀腺素分泌過(guò)多所致。妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)（妊娠甲狀腺毒癥）患病率為為0.1-1%，其中臨床甲亢0.4%，亞臨床甲亢0.6%1。 1妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)病因 1.1graves?。ㄔl(fā)性甲狀腺

2、功能亢進(jìn)癥），主要由自身免疫過(guò)程和精神刺激引起，其占85%，包括妊娠前和新發(fā)graves病，特征有彌散性甲狀腺腫和突眼，有多汗、心動(dòng)過(guò)速、食欲亢進(jìn)、性情急躁、疲乏等。甲狀腺危象孕產(chǎn)婦死亡率較高。表現(xiàn)為高熱39以上，脈搏140次/min，房顫或房撲、煩躁、大汗淋漓、惡心、厭食、嘔吐、腹瀉、大量失水虛脫，休克甚至昏迷，有時(shí)伴有心衰、黃疸、血白細(xì)胞升高。 1.2妊娠甲亢綜合征（sgh）也稱(chēng)為一過(guò)性甲亢，占10%，僅限于妊娠前半期，呈一過(guò)性，主要與人絨毛促性腺激素（hcg）水平升高，過(guò)度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)，臨床特點(diǎn)是妊娠8-10周發(fā)病，心悸、焦慮、多汗等高代謝癥候群，化驗(yàn)：血清游離甲狀腺素（ft4

3、）和血清總甲狀腺素（tt4）升高，血清促甲狀腺激素（tsh）降低或者不能測(cè)及，甲狀腺自身抗體陰性。本病與妊娠劇吐有關(guān)，30-60%妊娠劇吐者發(fā)生sgh。sgh需要與graves病鑒別，后者常伴有突眼征，促甲狀腺激素受體抗體（trab）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（tpoab）等甲狀腺自身抗體陽(yáng)性； 1.3甲狀腺高功能腺瘤，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、葡萄胎等僅占5%1。 2妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)診斷方法 3妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)治療方法 3.1 sgh的治療：以對(duì)癥支持治療為主，有妊娠劇吐的患者，控制嘔吐，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予抗甲狀腺藥物（atd）治療1。 3.2 graves病婦女懷孕前治療 grav

4、es病患者如果選擇131碘或者甲狀腺手術(shù)切除治療的辦法，推薦：（1）患者trab高滴度，計(jì)劃在2年內(nèi)懷孕，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。因?yàn)閼?yīng)用131碘治療后，trab數(shù)月之內(nèi)保持高滴度，影響胎兒的質(zhì)量；（2） 131碘治療前需要做妊娠試驗(yàn)，排除懷孕，以避免131碘對(duì)胎兒的輻射作用；（3）已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常后考慮妊娠，甲狀腺手術(shù)或者131碘治療后6個(gè)月才可以妊娠。在這期間應(yīng)行左旋甲狀腺素替代治療，使血清tsh維持在0.3-2.5miu/l范圍之內(nèi)1。 graves病患者如果選擇抗甲狀腺藥物（atd）治療，應(yīng)了解：（1）甲巰咪唑（mmi）和丙硫氧嘧啶（ptu）對(duì)母親和胎兒都有風(fēng)險(xiǎn)

5、，mmi有導(dǎo)致胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，所以計(jì)劃妊娠前應(yīng)該停用，改換為ptu1。 3.3 妊娠期間的甲亢處理： 3.3.1甲亢孕婦應(yīng)在高危門(mén)診檢查與隨訪(fǎng)，注意胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育，積極控制妊娠期高血壓疾病。 3.3.2藥物治療：常用的atd有兩種：mmi和ptu。mmi可導(dǎo)致胎兒皮膚發(fā)育不全和“mmi胚胎”綜合征，包括后鼻孔和食道的閉鎖及顏面畸形1，所以孕前和孕早期優(yōu)先選擇ptu。ptu可引起肝臟損害，故僅在妊娠早期使用ptu。atd起始劑量取決于甲亢癥狀和血清甲狀腺激素的水平。ptu起始劑量50-300mg/d，mmi5-15mg/d，分次服用。在ptu與mmi轉(zhuǎn)換期間要監(jiān)測(cè)甲狀腺功能變化及其藥物不良反應(yīng)

6、，尤其注意血象和肝功能。 3.3.3普萘洛爾為-受體阻滯劑，用量為2030mg，每6-8小時(shí)服藥1次，能緩解由于過(guò)多的甲狀腺素引起的高代謝癥狀，其效果好，作用快，適用于甲亢危象和緊急甲狀腺手術(shù)的快速準(zhǔn)備，長(zhǎng)期應(yīng)用可致胎兒生長(zhǎng)受限，胎兒心動(dòng)過(guò)緩，新生兒低血糖癥，在全身麻醉情況下可引起嚴(yán)重低血壓。 3.3.4妊娠期間原則上不采取手術(shù)治療甲亢。對(duì)于不能堅(jiān)持藥物治療或藥物治療有毒性反應(yīng)的、或疑有癌變患者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療的最佳時(shí)間是妊娠中期的后半期1。 3.4妊娠期甲亢控制目標(biāo)及其監(jiān)測(cè) atd可以通過(guò)胎盤(pán)屏障，可造成胎兒甲低或甲狀腺腫，故應(yīng)使用最小劑量實(shí)現(xiàn)其控制目標(biāo)，即孕婦血清ft4值接近或輕度

7、高于參考值上限。治療初期應(yīng)每2-4周監(jiān)測(cè)tsh和ft4 一次，達(dá)到目標(biāo)值之后，4-6周監(jiān)測(cè)一次，避免過(guò)度治療造成的副作用。血清tsh在妊娠期間幾乎測(cè)不到，因此血清ft4是甲亢控制的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。根據(jù)自然病程分析，graves病在妊娠早期可能加重，之后癥狀逐漸減輕，因此，妊娠中、晚期抗甲狀腺藥物劑量應(yīng)減少，在妊娠晚期有20-30%患者可以停藥，但伴有高水平trab孕婦要持續(xù)用藥到分娩，graves病癥狀加重常發(fā)生在分娩后1。 3.5.產(chǎn)科處理 患者應(yīng)在停經(jīng)36周入院待產(chǎn)，監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診。甲亢不是剖宮產(chǎn)的指征，一般可經(jīng)陰道分娩。產(chǎn)程中注意宮縮過(guò)強(qiáng)，軟產(chǎn)道損傷及產(chǎn)后繼發(fā)宮縮乏力致產(chǎn)后

8、出血；注意能量補(bǔ)充，縮短第二產(chǎn)程，病情危重者手術(shù)助產(chǎn)。若有產(chǎn)科指征，應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠，無(wú)論剖宮產(chǎn)還是經(jīng)陰道分娩都應(yīng)預(yù)防感染、產(chǎn)后出血及甲狀腺危象。 3.6.哺乳期graves病如何治療 據(jù)病情決定產(chǎn)后是否需繼續(xù)抗甲狀腺藥物治療。哺乳期應(yīng)用適量的抗甲狀腺藥物是安全的1。為避免肝損害，應(yīng)當(dāng)首選mmi，mmi劑量達(dá)到20-30mg/d，對(duì)于后代生長(zhǎng)發(fā)育及智商無(wú)不良影響。ptu為二線(xiàn)選擇，小于300mg也是安全的，建議哺乳后服藥，分次口服，要注意監(jiān)測(cè)嬰兒的甲狀腺功能。 3.7.甲亢危象的處理 應(yīng)立即支持療法及對(duì)癥處理：大劑量抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺激素向血中釋放；口服復(fù)方碘溶液，阻斷甲狀腺激素的合成；普萘洛爾藥物控制心率；糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)；應(yīng)用激素；廣譜抗生素，預(yù)防控制感染；物理降溫，吸氧、鎮(zhèn)靜解熱劑，必要時(shí)人工冬眠。 4總結(jié)： 輕度甲亢時(shí)對(duì)妊娠無(wú)明顯影響，癥狀未控制者的甲狀腺毒癥會(huì)增加流產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、低出生體重兒發(fā)生率、圍生兒死亡率及增高胎兒生長(zhǎng)受限，母體甲狀腺危象及充血性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)1。 可見(jiàn)， 妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)對(duì)母體和胎兒的危害及其嚴(yán)重，研究妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)病原因，診斷治