食管胃底吻合聯(lián)合賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥的療效分析

1、食管胃底吻合聯(lián)合賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥的療效分析【摘要】 目的 探討食管胃底吻合聯(lián)合賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥的臨床療效。方法 采用回顧性隊列研究方法。收集2009年2月至2015年2月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的108例門靜脈高壓癥患者的臨床資料，其中行食管胃底吻合聯(lián)合賁門周圍血管離斷術組(研究組)42例，單純賁門周圍血管離斷術組(對照組)66例，兩組患者均常規(guī)切除脾臟。結果 兩組患者手術均獲成功。研究組和對照組術前、術后ALT、AST、血清膽紅素、白蛋白、血小板比較差異均無統(tǒng)計學意義(t=113、023、153，均P005），研究組和對照組手術時間分別為(20127)m

2、in和(25532)rain，差異有統(tǒng)計學意義(t=967，P005)。研究組和對照組3年死亡率分別為9.5、13.6，兩組相比差異均無統(tǒng)計學意義(X2=061、122，均P005)。研究組和對照組靜脈曲張3年內(nèi)再出血率分別為7、16.7，差異有統(tǒng)計學意義(x2=461，P005)。肝性腦病3年內(nèi)發(fā)生率分別為4.8、12.2，差異有統(tǒng)計學意義(x2=461，P005)。研究組食管胃底靜脈曲張改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P005)，具有可比性。二、手術方法1對照組：取左上腹“L”形切口，常規(guī)切除脾臟，根據(jù)Hassab術式要求完成賁門和食管周圍血管全部離斷4，徹底游離食管下段68 c

3、m。緊貼胃壁完全離斷縫扎胃冠狀靜脈及其食管支和高位食管支、胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈及其相伴的動脈分支。常規(guī)切斷迷走神經(jīng)，并打開食管裂孔處的膈肌角，以顯露高位食管支和異位高位食管支。檢查脾床、脾蒂、血管離斷處有無明顯出血及食管胃游離區(qū)的色澤和血液循環(huán)。于左膈下置引流管，逐層關腹。2研究組：在對照組手術的基礎上應用吻合器行食管胃底吻合。應用荷包鉗于賁門上方34cm處夾閉并切斷食管，將吻合器頭端置入食管近端，行荷包縫合后備用。再由遠端食管的斷端插入吻合器，于胃底的后壁穿出，結合吻合器頭部后旋緊至適當位置，完成食管下端和胃底的吻合。退出吻合器，檢查切除的兩個環(huán)行組織斷端是否完整，閉合器閉合遠端食

4、管斷端，適當漿肌層縫合加固吻合口周圍。三、術后處理術后給予抗感染、抑酸、止血、營養(yǎng)支持等對癥支持治療，并嚴密監(jiān)測肝功能情況，根據(jù)血漿白蛋白情況和有無腹水給予血漿或白蛋白，并給予利尿劑，防治肝性腦病。監(jiān)測血小板情況，如血小板600109L則給予抗凝治療，直至血小板降至正常范圍(100109L300109），以防止門靜脈血栓形成5o。術后3個月行胃鏡檢查以了解食管胃底靜脈曲張情況。四、統(tǒng)計學處理應用SPSS統(tǒng)計軟件包(210版)分析數(shù)據(jù)。采用t檢驗對計量資料進行分析，采用x2檢驗對計數(shù)資料進行分析，用非參數(shù)秩和檢驗對等級資料進行分析，P005)詳見表1。在術中出血量、術后肛門排氣時間及術后住院時間

5、等指標上，差異均無統(tǒng)計學意義(t=135，126，186，P005)詳見表2。兩組術后隨訪時間為3年以上部分達6年。研究組和對照組肝性腦病發(fā)生率、3年死亡率及再出血率的情況詳見表3。術后3個月接受胃鏡檢查，兩組食管胃底靜脈曲張改善情況詳見表4。表1參數(shù)實驗組（42例）對照組（66例）P值年齡（中位）48歲51歲性別男2436女1830肝硬化病因乙肝性肝硬化2336丙肝性肝硬化1114酒精性肝硬化511其他原因35Child分級A級1113B級3153參數(shù)實驗組（42例）對照組（66例）P值術前ALT（U/L）26.418.7 27.917.5AST（U/L）33.723.6 28.516.0T

6、B24.513.2 22.39.5白蛋白 (g/L)36.94.6 36.55.0PLT(109/L)62.127.8 61.721.5 術后ALT（U/L）28.612.33014.5AST（U/L）25.112.7 28.917.6TB29.617.5 25.013.6白蛋白(g/L)35.43.8 33.84.1 PLT(109/L)245.5110.8305.9237.1表2參數(shù)實驗組（42例）對照組（66例）P值手術時間(min)172.168.7 168.573.2術中出血量(ml)464.562.3 451.274.4術后肛門排氣時間(d)4.11.4 4.01.5術后住院時間(

7、d)17.65.518.67.3表3參數(shù)實驗組（42例）對照組（66例）P值術后再出血3/42（7%）11/66（16.7%）術后2周0（0%）2（3.0%）術后2周-1年2(4.8%)6（9.0%）術后1年-3年1（2.4%）3（4.5%）術后死亡率4/42（9.5%）9/66（13.6%）術后2周0（0%）1（2.5%）術后2周-1年2(4.8%)6（9.0%）術后1年-3年2(4.8%)2（3.0%）肝性腦病2/42（4.8%）8/66（12.2%）術后2周0（0%）0（0%）術后2周-1年2（4.8%）6（9.0%）術后1年-3年0（0%）2（3.0%）表4參數(shù)實驗組（42例）對照組（

8、66例）P值完全消失27(64.3%)22(33.3%)顯著改善14(33.3%)36（54.5%）無變化1（2.4%）8（12.2%）討論食管胃底靜脈曲張破裂引起的大出血是門靜脈高壓癥最嚴重的并發(fā)癥，其死亡率近年來雖大為降低，但仍高達20-30%。外科治療門靜脈高壓癥的經(jīng)典術式主要包括hassab術及Sugiura手術。近年來，隨著吻合器在臨床上的廣泛應用，在Sugiura手術基礎上衍生出的改良Sugiura手術，即食管橫斷吻合加賁門周圍血管離斷術也較為流行。甚至很多學者已經(jīng)可以在腹腔鏡下完成改良Sugiura手術，并取得了一定療效（678）。1964年hassab(9)在門靜脈血管造影的基

9、礎上提出脾切除加賁門周圍血管離斷以降低門靜脈的充血情況，該術式立時止血效果好，臨床應用廣泛，wu等（10）提出，Hassab術式是食管胃底靜脈曲張破裂出血急診斷流的首選手術方式。其主要缺點為術后再出血率高，平均約為20%(11)。本次研究中再出血率為%（）。與該術式僅離斷了胃底食管下段漿膜外的血管，而肌層和黏膜下層的靜脈叢仍然殘留且遺漏結扎高位或異位高位食管支血管等因素有關（12），隨著術后脾胃區(qū)門靜脈的壓力進一步升高，食管胃底部的肌層和黏膜下層的靜脈曲張進一步加重，易引起破裂出血。為了克服Hassab術式斷流不徹底的缺點，1984年日本學者Sugiura（13）提出了Sugiura手術，即經(jīng)

10、胸離斷食管旁所有側支血管并行食管下段橫斷再吻合，再經(jīng)腹離斷賁門周圍及食管下段的側支血管，該術式再出血率僅為15，但因手術需經(jīng)胸、經(jīng)腹，手術創(chuàng)傷大、死亡率高。為降低手術對患者的創(chuàng)傷及手術死亡率，眾多學者對Sugiura手術進行了改良。Sugiura手術的改良大多為經(jīng)腹行食管的橫斷再吻合以達到徹底斷流，特別是吻合器廣泛應用于臨床后，明顯簡化了手術步驟，并且取得了較好的療效（14.15.）。但該術式也有其缺陷：（1）即被釘合的食管壁完全阻斷了胃壁向食管壁的反常血流，胃底原本曲張的血管并未減輕，血流持續(xù)淤積、局部缺氧等原因引起胃黏膜防御機能降低，反而增加了門靜脈高壓性胃病導致的再出血的風險。（2）由于

11、食管的橫斷吻合為一步完成，將食管固定至吻合器中心桿時，在食管后壁存在一定視野盲區(qū)，有可能在收緊吻合器時吻合口后壁夾雜一部分結締組織，影響吻合口的愈合。（3）用絲線固定食管至吻合器中心桿時，固定過緊會造成切割現(xiàn)象，使得部分漿膜撕裂，在吻合器擊發(fā)時，受損漿膜沒能進行吻合而造成吻合口瘺。固定過松會使得吻合器擊發(fā)時只進行了黏膜與黏膜吻合，而外層漿膜堆積，造成術后吻合口狹窄。甚至有學者研究表明：改良Sugiura術與Hassab術在術后出血控制率及近、遠期并發(fā)癥等方面比較并無明顯優(yōu)勢（16）。為了既能夠達到徹底斷流，又能克服改良Sugiura術的缺陷，我們實施了食管胃底吻合聯(lián)合賁門周圍血管離斷術。該術式

12、不但徹底切斷了曲張的食管胃底靜脈而且還切除了部分胃底部曲張血管，吻合后形成的瘢痕可有效防止胃底部血管再通，在一定程度上降低術后門靜脈高壓性胃病導致的出血，使術后再出血率進一步降低。該術式將食管橫斷后，再行食管與胃底吻合，可以充分剝離食管周圍的結締組織，使其不會進入吻合口之間，降低了吻合口瘺的發(fā)生率。通過本次研究表明，兩組患者術后ALT、AST、血清膽紅素、白蛋白、血小板比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明兩種術式在術后肝功能恢復及血小板恢復的影響方面無明顯差異。術后住院時間、術后肛門排氣時間、住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學意義。研究組手術時間較對照組長，有統(tǒng)計學意義，與研究組手術步驟相對對照組而言增加了

13、食管橫斷及食管與胃底吻合所致，但兩組患者術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義。原因與手術組醫(yī)生具有豐富臨床經(jīng)驗，可熟練完成手術操作有關。術后3個月研究組和對照組食管胃底靜脈曲張消失率分別為64.3和33.3,兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義。這表明研究組術在對靜脈曲張根除和防止靜脈曲張復發(fā)方面改明顯優(yōu)于對照組。2周內(nèi)再出血率分別為10和32，2周至1年再出血率分別為10和32，1年至3年再出血率分別為10和32差異均有統(tǒng)計學意義，說明食管胃底吻合聯(lián)合賁門周圍血管離斷術在控制術后再出血方面均優(yōu)于單純賁門周圍血管離斷術，肝性腦病發(fā)生率分別為3和11，差異雖無統(tǒng)計學意義，但研究組肝性腦病發(fā)生率遠低于國內(nèi)外文獻

14、報道的7和966-7。吻合器的使用在理論上存在著術后吻合口狹窄和吻合口漏的可能性，但在本研究組患者中無吻合口漏發(fā)生。術后早期部分患者可有進食時梗噎癥狀，但經(jīng)胃鏡下球囊擴張后或于術后23個月內(nèi)癥狀均消失，可能系吻合口水腫引起，而非吻合口狹窄所致。綜上所述，食管胃底吻合聯(lián)合賁門周圍血管離斷術并發(fā)癥少、安全性高，斷流更徹底且再出血率低，是一種值得推廣的門靜脈高壓癥的治療方法。1Bosch J，Abraldes JG，Berzigohi A，et a1Portal hypertension andgastrointestina bleedingJSemin Liver Dis，2008，28(1)：3

15、2.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus open splenectomy and esophagogastric devascularization for portal hypertension with recurrent variceal bleeding3.Grace ND, Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Burroughs AK, Pa-gliaro L, Makuch RW, et al. Portal hypertension and variceal bleeding: an AA

16、SLD single topic symposium. Hepatology 1998;28:868-880.4.Dagenais M，Langer B，Taylor BRet a1Experience with radical esophagogastric devascularization procedures(sugiura for variceal bleeding outsid Japan)World Surg1994，18：2222285. Lai w，Lu Sc，Li GY，et a1Anticoagulation therapy prevents portal-splenic

17、 vein thrombosis after splenectomy with gastroesophageal devasculafizationJWorld J Gastroenterol，2012，18(26)：3443-34506789. Hassab MA (1964) Gastroesophageal decongestion and splenectomy. A method of prevention and treatment of bleeding from esophageal varices associated with bilharzial hepatic fibr

18、osis:preliminary report. J Int Coll Surg 41:23224810. Wu YK，Wang YH，Tsai CH，et a1Modified Hassab procedure in the managementofbleedingesophagealvarices- atwo-yearexperience.JHepatogastroenterology，2002，49(43)：Hepatogastroenterology.2002 Jan-Feb;49(43):205-7.ModifiedHassabprocedurein themanagementofb

19、leedingesophagealvarices-a two-year experience.11. Dib N，0berti F，Calbs PCurrent management of the complications of portal hypertension：variceal bleeding and ascitesJCMAJ，2006，174(10)：1433144312. Yoshida H，Mamada Y，Taniai N，et a1New methods for the management of gastric vaticesJ，world J Gastroentero

20、l，2006，12(37)：59265931DOI：103748wigv12i37592613. Sugiura M, Futagawa S (1984) Esophageal transection with paraesophagogastric devascularizations (the Sugiura procedure)in the treatment of esophageal varices. World J Surg 8:673679.doi:10.1007/BF0165576214. Am Surg.2016 Jun;82(6):557-64.A Comparative Study of the Efficacy of theModifiedSugiuraProcedureand the HassabProcedurefor Treatment of Rebleeding after Endoscopic Variceal Ligation Due to Portal Hypertension.Wang Q1,Di