腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的療效比較

1、腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的療效比較 摘要 目的:比較腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的療效。方法:將80例胃十二指腸潰瘍穿孔患者隨機分為腹腔鏡組和開腹組,各40例。比較兩組患者圍術(shù)期情況、并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑情況。結(jié)果:腹腔鏡組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復時間和住院時間明顯少于開腹組(t值分別為6.427、5.888、8.559、4.166,均p 關(guān)鍵詞 胃十二指腸潰瘍穿孔;腹腔鏡;開腹;修補 中圖分類號 r656.62文獻標識碼a 文章編號1673-7210(2010)03(c)-039-03 comparison of effects between

2、 laparoscopy and laparotomy for gastroduodenal ulcer perforation fu sanhui1, tian haiqing2 (1.department of surgery, nijiangkou hospital of heshan district of yiyang city, yiyang 413059, china; 2.department of surgery, the central hospital of yiyang city, yiyang413000, china) abstract objective: to

3、compare the efficacy of laparoscopy and laparotomy for gastroduodenal ulcer perforation. methods: 80 cases of patients with gastroduodenal ulcer perforation were randomly divided into the laparoscopic group (40 cases) and laparotomy group (40 cases). the perioperative states, complication incidence

4、and postoperative usage of the analgesic drug were compared between two groups. results: the operative time, intraoperative blood loss, postoperative time of the recovery of intestinal peristalsis and hospital stay were significantly less in the laparoscopic repair group than in the laparotomy group

5、 (t=6.427, 5.888, 8.559 and 4.166 respectively, all p key words gastroduodenal ulcer perforation; laparoscopy; laparotomy; repair 胃十二指腸潰瘍穿孔是外科常見的急腹癥,具有起病急、病情重、變化快的特點,若不及時手術(shù)治療,患者可發(fā)生嚴重感染性休克而死亡。傳統(tǒng)治療方法包括非手術(shù)治療、開腹穿孔修補術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)和胃大部切除術(shù)。近年來,隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷提高,臨床上應用腹腔鏡進行胃十二指腸潰瘍穿孔修補越來越多,腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補術(shù)已取得了豐富的經(jīng)驗

6、1。與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡潰瘍穿孔修補術(shù)具有損傷少、痛苦小、住院時間短、傷口感染率低及病死率低等優(yōu)點,但有關(guān)其手術(shù)時間長及優(yōu)勢不明顯的爭論亦有報道2-3。筆者對40例胃十二指腸潰瘍穿孔患者行腹腔鏡修補術(shù),并與同期40例行開腹修補術(shù)的患者進行比較,旨在進一步探討腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的可行性和臨床應用價值。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選擇2006年8月2009年8月入住我院的胃十二指腸潰瘍穿孔患者80例,均有急性胃痛及不同程度的板狀腹、壓痛、反跳痛。腹膜炎體征在腹部2個象限以上,術(shù)前b超均提示有不同程度的腹腔積液,x線檢查膈下均有游離氣體。均在術(shù)中快速病理及術(shù)后胃鏡檢查得到確診。

7、其中,男68例,女12例;年齡2081歲,平均(44.814.3)歲;十二指腸潰瘍穿孔患者56例,胃潰瘍穿孔24例,其中,有潰瘍病史35例(43.8%),空腹穿孔38例(47.5%);穿孔距手術(shù)時間324 h;穿孔直徑510 mm,平均(6.923.66) mm。將所有入選患者隨機分為腹腔鏡組和開腹組,各40例。手術(shù)均由同組醫(yī)師完成,并接受相同的圍術(shù)期治療和護理。兩組在年齡、性別、潰瘍病史、穿孔時間、穿孔部位和穿孔直徑等方面差異無統(tǒng)計學意義(p0.05),具有可比性。 1.2 方法 開腹組采用插管全麻,逐層進腹,直視下用4-0絲線縫合穿孔處。腹腔鏡組患者采用插管全麻,臍下作10 mm弧形切口建

8、立氣腹,氣腹壓力1215 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa),插入10 mm 30腹腔鏡,患者取頭高足低1530,直視下在左鎖骨中線肋緣下放置 10 mm trocar,右鎖骨中線肋緣下5 mm trocar,找到穿孔后,取活組織檢查以排除癌性穿孔。用4-0絲線或可吸收絲線縱形修補潰瘍穿孔13針,腔內(nèi)打結(jié),生物膠封堵縫合處,并用大網(wǎng)膜覆蓋,用聚維酮碘液徹底沖洗腹腔。腹腔內(nèi)放置引流管并于術(shù)后12 d拔除。術(shù)后禁飲食,持續(xù)胃腸減壓及抗感染、制酸、營養(yǎng)支持等治療。 1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑情況。開

9、腹組術(shù)中出血量為術(shù)中吸引器吸出血量與紗布滲血量之和(每一塊邊長20 cm的方塊紗布全部滲透、用力仍擠不出時的出血量為30 ml)。腹腔鏡組出血量為術(shù)中吸引器吸出的量。使用鎮(zhèn)痛針1次或鎮(zhèn)痛泵計為1次鎮(zhèn)痛。切口感染以切口有膿性分泌物為準,肺部感染以有影像學資料或伴有咳嗽咳痰、體溫39、肺部有音為準。 1.4 統(tǒng)計學方法 采用spss 11.5統(tǒng)計分析軟件包進行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)標準差(xs)表示,組間數(shù)據(jù)比較采用t或t檢驗,計數(shù)資料采用pearson 2檢驗。p 2 結(jié)果 2.1 兩組患者圍術(shù)期情況的比較 腹腔鏡組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復時間和住院時間明顯少于開腹組(t值分別為6.

10、427、5.888、8.559、4.166,均p 表1 兩組患者圍術(shù)期情況的比較(xs) 2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和鎮(zhèn)痛劑使用情況比較 腹腔鏡組患者術(shù)后切口感染率和術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯低于開腹組(2值分別為11.429、28.475,均p 表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和鎮(zhèn)痛劑使用情況比較n(%) 3 討論 胃十二指腸潰瘍穿孔是上消化道潰瘍常見并發(fā)癥,其病因尚未完全闡明,可能與飽食、過度疲勞以及情緒緊張等因素有關(guān)。既往對胃十二指腸潰瘍穿孔的治療多主張行胃大部切除術(shù),以達到根治潰瘍的目的。目前,因無癥狀性潰瘍穿孔較多,加之治療消化性潰瘍藥物的高效性,消化性潰瘍穿孔的手術(shù)治療原則上只需治療并發(fā)癥而

11、不做胃大部分切除。潰瘍穿孔修補術(shù)在胃十二指腸潰瘍穿孔治療中的應用符合損傷控制理念的要求,是目前治療胃十二指腸潰瘍穿孔的合理選擇4。由于急性胃十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在近幽門的胃前壁偏小彎側(cè)或十二指腸球部前壁,而位于胃和十二指腸后壁的潰瘍在向深部發(fā)展時,多與周圍組織形成粘連,表現(xiàn)為慢性穿透性潰瘍,一般不易發(fā)生急性穿孔,這為腹腔鏡下完成胃十二指腸穿孔修補提供了有利條件。腹腔鏡下單純修補術(shù)包括縫合修補術(shù)和無縫合修補術(shù)。無縫合修補術(shù)比縫合修補術(shù)更簡單、省時,但是遺漏的發(fā)生率較高,特別是對穿孔直徑10 mm的患者5。本研究采用可吸收絲線縫合修補+網(wǎng)膜固定,是目前最常用的手術(shù)方法。 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔

12、修補術(shù)的手術(shù)適應證與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣,除外全身狀況或某一系統(tǒng)器官功不能耐受手術(shù)的患者,以及腹腔鏡手術(shù)所共有的一些手術(shù)禁忌證,如嚴重肺氣腫、明顯的腸管擴張、休克等,特別要排除穿孔合并幽門梗阻和癌性穿孔以避免漏診胃癌。目前國內(nèi)外對腹腔鏡下消化道潰瘍穿孔的療效評價不盡相同。katkhouda等3認為,消化道潰瘍穿孔患者進行腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)綜合對比并不具有顯著的優(yōu)越性,但腹腔鏡修補術(shù)較開腹術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快、腹壁瘢痕少、并發(fā)癥少和住院時間短等優(yōu)點。本研究結(jié)果顯示,腹腔鏡組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復時間和住院時間明顯少于開腹組,這與其他學者的研究結(jié)果基本一致6-7。表明

13、腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復時間和住院時間等方面要明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。但與李遠亮8的結(jié)果不一致,這可能與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗和技術(shù)嫻熟度不同有關(guān)。除此之外,腹腔鏡手術(shù)最大的優(yōu)點是微創(chuàng),腹部無大切口,無需拆線,患者易于接受和配合治療。 腹腔鏡能明確診斷,對于不典型潰瘍穿孔,既是診斷工具,又是治療手段,避免了盲目切口。同時對于病情較重的急腹癥患者腹腔鏡手術(shù)能從各個方面減少對腹腔臟器的刺激,使手術(shù)對胃腸道功能抑制處在最低限度,以利于患者術(shù)后胃腸道動力的恢復。術(shù)后切口感染、腹腔膿腫、肺部感染、術(shù)后粘連性腸梗阻是潰瘍急性穿孔開腹修補術(shù)后常見的并發(fā)癥。因開腹手術(shù)受麻醉效果

14、或視野的限制,很難清除腸間、盆腔等隱匿區(qū)的積液,而腹腔鏡手術(shù)戳孔小,有套管隔離,避免或減輕了膿液與戳孔的接觸,腹腔鏡視野開闊,操作器械細長,方便清除膈下、腸間、盆腔的積液,減少切口感染、腹腔殘余感染、粘連性腸梗阻的形成。本研究結(jié)果顯示,腹腔鏡組患者術(shù)后切口感染率和術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯低于開腹組,表明與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥明顯減少,術(shù)后疼痛程度較輕,更有利于患者早日康復。但本研究未發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫、肺部感染、術(shù)后粘連性梗阻等常見并發(fā)癥的發(fā)生率有統(tǒng)計學意義,這可能與樣本數(shù)太少有關(guān),有待加大樣本量進行下一步的深入研究。 綜上所述,相對于開腹手術(shù)而言,經(jīng)腹腔鏡胃十二指

15、腸潰瘍穿孔修補術(shù)具有更好的短期療效,是一種安全有效的手術(shù)方法。 參考文獻 1陳道瑾,丁波泥.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)j.中華胃腸外科雜志,2006,9(6):472-473. 2賀新新,陸文奇.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的進展j.醫(yī)學綜述,2009,15(5):745-747. 3katkhouda n, mavor e, mason rj, et al. laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers: outcome and efficacy in 30 consecutive patients j. arch surg,1999,134(8):845-850. 4李春來,楊衛(wèi)軍,黃志剛,等.消化性潰瘍穿孔治療方法的選擇j.腹部外科,2008,21(2):104-105. 5lee fy, leung kl, lai pb, et al. selection of patients for laparoscopic repair of perforated peptic ulcer j. br j surg,2001