股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床分析

1、股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床分析 【摘要】 目的 探討應用股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘（pfn/pfna）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法 應用pfn/pfna治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折47例。結(jié)果 45例患者獲隨訪，時間625個月，平均18個月。復查x片顯示骨折均愈合。結(jié)論 股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘（pfn/pfna）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠、并發(fā)癥少等特點，是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較理想的內(nèi)固定物。 【關(guān)鍵詞】 股骨轉(zhuǎn)子間骨折； pfn/pfna； 內(nèi)固定 the clinical evaluation of proximal femoral nail anti-rotation

2、in the treatment of the proximal femoral intertrochanteric fracture li yu-zhuang,guo chun,yang jian-yi,ma wen-ke.peoples hospital of guandu district in kunming,kunming 650200,china 【abstract】 objective to evaluate the effection of proximal femoral nail anti-rotation（pfna） in the treatment of the pro

3、xiaml femoral intertrochanteric fracture.methods 47 patients with proxiaml femoral intertrochanteric fracture accepted pfna.results the follow-up sample includes 45 cases,with the time range from 6 to 25 months(average 18months).all of the fracture are union in x-ray images.conclusion for the featur

4、e of little invasion，dependable fixation and few complication，pfna is the satisfactory internal fixation used to treat the proxiaml femoral intertrochanteric fracture. 【key words】 femoral intertrochanteric fracture; pfn/pfna; internal fixation 筆者自2007年7月2010年7月，采用股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘（pfn/pfna）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折47例，取得良好

5、效果，現(xiàn)報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組47例，男25例，女22例；年齡2376歲，平均65歲。致傷原因：交通傷11例，摔倒傷30例，墜落傷6例，均為閉合性骨折。骨折按evans分型1:型4例，型15例，a型10例，b型11例，型5例，逆轉(zhuǎn)子間骨折2例。合并骨盆骨折1例，合并胸腹外傷3例，合并顱腦損傷1例。既往患有高血壓和/或糖尿病8例。行pfn固定39例，pfna固定8例。 1.2 治療方法 入院后常規(guī)行患肢股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，同時完善術(shù)前準備，積極治療合并癥，待患者生命體征穩(wěn)定后即可進行手術(shù)。麻醉采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰臥位，患側(cè)臀部及軀干部以軟墊墊高5 c

6、m。在骨科牽引床上先行骨折閉合復位。c型臂x線機透視下確定骨折滿意后即可手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)切口應在股骨大轉(zhuǎn)子頂端向頭側(cè)作約5 cm縱形切口，沿臀中肌肌纖維方向鈍性分離；手指觸摸到股骨大轉(zhuǎn)子頂端，用棱形錐鉆透皮質(zhì)骨進入髓腔，放入導針，正側(cè)位透視導針均位于股骨干正中，股骨近端擴髓后置入合適長度和直徑的pfn，插入合適深度使主釘近端頂點平股骨大轉(zhuǎn)子頂點。調(diào)整前傾角為15左右，透視下通過導向器向股骨頸內(nèi)置入2枚導針，其長度應滿足導針位于股骨頭軟骨下1 cm左右，c型臂x線機正、側(cè)位透視，調(diào)整位置滿意后，通過導針向股骨頸內(nèi)分別鉆孔后打入承重股骨頸螺釘和防旋轉(zhuǎn)髖螺釘。（pfna組則通過頸螺釘導針直接

7、打入螺旋刀片），再通過導向器置入遠端2/1枚交鎖螺釘。擰入髓內(nèi)釘近端尾帽，留置傷口引流，關(guān)閉切口。 圖1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術(shù)前后照片（左：術(shù)前；右：術(shù)后） 1.3 術(shù)后處理 術(shù)前30 min應用抗生素,術(shù)后繼續(xù)應用抗生素35 d，常規(guī)放置負壓引流2448 h。術(shù)后使用靜脈泵和抗凝治療。對骨折復位內(nèi)固定牢固者，術(shù)后3 d可扶拐站立部分負重；對粉碎性骨折，34周后開始扶雙拐下地，部分負重。攝片復查骨折愈合后完全負重。 2 結(jié)果 47例患者手術(shù)時間45120 min,失血量100400 ml。45例獲得術(shù)后隨訪，時間625個月，平均隨訪時間18個月。1例在早期出現(xiàn)傷口淺表感染，經(jīng)清創(chuàng)、換藥后愈

8、合；1例畸形愈合出現(xiàn)髖內(nèi)翻；1例在術(shù)后9月復查時螺釘切出股骨頭；2例下肢較健側(cè)短縮2 cm。髖關(guān)節(jié)功能按harris標準2評價：優(yōu)27例，良13例，可4例，差1例。 3 討論 目前治療轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方法可分為髓外固定（dhs、dcs、股骨近端解剖板）和髓內(nèi)固定（gamma釘、pfn、pfna）兩大類。dhs是目前最常用的髓外內(nèi)固定方法，在國內(nèi)得到廣泛應用。但張經(jīng)緯等3認為：dhs對大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)的相對完整性有較高要求，若大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)的進釘點粉碎，則不宜應用dhs。對于逆轉(zhuǎn)子間骨折，由于骨折近端有向外移位的傾向，而dhs是通過使骨折近端骨塊向外下移位加壓而獲得穩(wěn)定的，因此極易導致內(nèi)固定失敗

9、。sadowskid等4研究認為，髓內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折比髓外固定更為穩(wěn)定。 pfn是ao/asif 1996年開發(fā)的一種新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，pfn由股骨髓內(nèi)主釘和近端承重頸螺釘、防旋髖螺釘及2個遠端鎖定螺釘組成。是對gamma釘?shù)娜毕葑隽烁牧迹核鑳?nèi)釘直徑減小，遠端不必擴髓；釘外翻角度減少至6，更有利于髓內(nèi)釘插入股骨近端髓腔；髓內(nèi)釘遠端可以進行靜力或動力交鎖，遠端鎖孔以遠有58 mm的過渡部分，可以分散應力，降低股骨干骨折的發(fā)生率；對不穩(wěn)定骨折能提供堅強固定等優(yōu)點5。pfna則將pfn近端頸螺釘和髖螺釘改為一枚螺旋刀片，無需鉆孔擴髓，保留了骨量，降低了刀片切割出股骨頭的幾率；簡化了

10、手術(shù)步驟，更加適用于老年骨質(zhì)疏松患者。 手術(shù)注意事項：在閉合復位過程中，由于需要牽引患肢保持與軀干內(nèi)收1015，部分復雜/粉碎骨折復位比較困難。筆者常采用：(1)間接復位術(shù)：在骨折近端大轉(zhuǎn)子處垂直于外側(cè)皮質(zhì)鉆入一枚斯氏針透過外側(cè)皮質(zhì)即可，用手把持下，將骨折兩端復位；對于內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子骨塊移位較大或成角者，可在平小轉(zhuǎn)子水平外側(cè)緣切一小口，用骨鉤或鋼絲過線器穿至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進行復位，在植入主釘時由助手協(xié)助復位固定。(2)主釘植入應在x線透視下進行，入點應在大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)側(cè)，避免大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁骨折。（3）盡可能使股骨距解剖復位，頸干角維持在130140左右，必要時在打入近端鎖釘/螺旋刀片后，用鈦合金捆綁帶或鋼

11、絲固定內(nèi)側(cè)骨折塊，恢復下肢長度和避免髖內(nèi)翻。（4）頸螺釘/螺旋刀片植入應在股骨頸下1/3，盡可能位于股骨距內(nèi)，側(cè)位透視位于股骨頸中央，尖頂距（tip-apex distance,tad）應保持在軟骨下0.51.0 cm，髖螺釘?shù)拈L度應與在正位x片上其尖端與股骨頸螺釘?shù)募舛嗽谕凰骄€上為準6,避免螺釘穿出或切割股骨頭。 綜上所述，股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘（pfn/pfna）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠、并發(fā)癥少等特點，是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較理想的內(nèi)固定物。 參考文獻 1 jensen js,michaelsen m.trochanteric femoral fractures t

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