最新血液透析指南解讀

1、最新歐洲血液透析指南解讀 歐洲最佳血液透析實踐指南 （EBPG） 指南1：腎功能測定、腎科醫(yī)師就診時機及開 始血液透析治療時機。 指南2：血液透析充分性評估。 指南3：血液透析膜材料生物相容性。 指南4：透析用水與透析液。 指南5：慢性維持性血液透析與抗凝。 指南6：血液透析相關(guān)感染的防治。 指南7：血管并發(fā)癥及高危因素。 最佳貧血治療實踐指南。 不推薦單憑血肌酐或尿素氮評估腎功能。 GFR30ml/min時，不推薦應(yīng)用肌酐值倒 數(shù)圖以及Cockcroft/Gault公式評估腎功能。 不推薦應(yīng)用Cockcroft/Gault公式以及肌酐 值倒數(shù)圖用于決定是否需透析治療。 （證據(jù)水平：A級） 指

2、南1.1：腎功能測定 為避免混淆并使腎衰竭病人及時得到專 科診治，腎功能測定報告推薦應(yīng)用GFR （ml/min/1.73m2)或GFR等效值。 檢驗報告避免使用每周肌酐清除率或 Kt/V等透析專用術(shù)語。 （證據(jù)水平：C級） 指南1.1：腎功能測定 腎衰竭患者GFR的評估推薦使用尿素清除率和 肌酐清除率的平均值進行計算，測定過程應(yīng)準(zhǔn) 確收集24小時尿液并經(jīng)體表面積（1.73m2）標(biāo) 化。 （證據(jù)水平：C級） 其他可用于GFR評估的方法包括：MDRD公式 法、指示劑法（碘海醇、碘他拉酸鹽、EDTA、 菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。 指南1.1：腎功能測定 為便于慢性腎衰竭患者臨床腎功能測定報告

3、的 發(fā)布，推薦應(yīng)用MDRD公式或尿素清除率和肌 酐清除率平均值評估GFR值。 尿素清除率和肌酐清除率平均值計算測定過程 應(yīng)準(zhǔn)確收集24小時尿液并經(jīng)體表面積（1.73m2） 標(biāo)化。 推薦使用Gehan/George法計算體表面積。 （證據(jù)水平：B級） 指南1.1：腎功能測定 為便于臨床診治，當(dāng)血清肌酐水平高于正常時， 建議實驗室應(yīng)用MDRD公式計算GFR并以此發(fā) 報告。 若實驗室通過24小時尿測定肌酐清除率，建議 在發(fā)報告的同時，通過計算尿素和肌酐清除率 平均值計算GFR，并標(biāo)注該結(jié)果未經(jīng)體表面積 標(biāo)化以及標(biāo)明不同體重人群的參考值。 （證據(jù)水平：C級） 指南1.2：?？凭驮\時機確定 當(dāng)患者GFR

4、60 ml/min，建議轉(zhuǎn)腎臟?？漆t(yī)師 診治；若GFR150mmol/L，女性120 mmol/L（對應(yīng) GFR50ml/min），或有其他慢性腎臟疾病表 現(xiàn)如蛋白尿，則建議由腎臟?？漆t(yī)師診治。 指南1.2：?？凭驮\時機確定 當(dāng)GFR60 ml/min時，治療的主要目標(biāo)著重于： 降低并發(fā)癥發(fā)生率和患者死亡率，如改善貧血 及營養(yǎng)，糾正酸堿及鈣磷代謝失衡，控制血壓。 延緩腎功能減退，如治療基礎(chǔ)疾病、定期監(jiān)測 GFR和尿蛋白水平以指導(dǎo)治療、控制血壓和血 糖、ACEI藥物應(yīng)用以及減少高危因素的影響 （吸煙、血脂異常、高蛋白飲食等）。 （證據(jù)水平：B級） 指南1.2：專科就診時機確定 對于GFR30 m

5、l/min或在腎臟?？漆t(yī)師嚴(yán)密隨 訪診治條件下腎功能仍持續(xù)下降患者，應(yīng)作好 終末期腎衰竭的治療準(zhǔn)備： 選擇合適的治療地點及方式（HD/CAPD/移植) 。 （證據(jù)水平：C級） 建立合適的透析治療通路（血液通路/腹膜透析 置管）。（證據(jù)水平：B級） 其他：肝炎疫苗接種，更嚴(yán)密的臨床監(jiān)測隨訪 （GFR15ml/min/ 1.73m2 ）。 指南1.3：透析治療的時機 當(dāng)GFR15 ml/min并有以下一個或多個臨 床表現(xiàn)時應(yīng)行透析治療：尿毒癥癥狀和 體征、不能控制的高血壓和機體水儲留、 進行性營養(yǎng)狀況惡化。 當(dāng)GFR6 ml/min/ 1.73m2時，無論臨床狀 況如何，應(yīng)開始透析治療。 指南1.

6、3：透析治療時機 高?；颊?，如糖尿病腎病，應(yīng)早期開始 透析治療。 為保證臨床在GFR150mmHg)。 保證泵管在血泵中的正確位置。 減少透析過程中血液再循環(huán)。 保持內(nèi)瘺的正常功能。 （證據(jù)水平：C級） 指南4.1：水處理系統(tǒng) 透析用水應(yīng)符合歐洲藥典的最低標(biāo)準(zhǔn)。 強烈推薦在常規(guī)和高通量透析治療中使 用超純凈透析水。 （證據(jù)水平：C級） 指南4.2：水處理系統(tǒng)技術(shù)設(shè)計 水處理系統(tǒng)應(yīng)包括前級處理單元及反滲 處理單元，水處理系統(tǒng)直接向透析機供 水，避免使用儲水罐，供水管路材料及 閥門設(shè)計上應(yīng)努力避免細(xì)菌污染并易于 消毒。 （證據(jù)水平：C級） 指南4.3：水處理系統(tǒng)監(jiān)測維護 透析水質(zhì)量必須常規(guī)定期監(jiān)測

7、，包括化 學(xué)純凈度和微生物純凈度測定并作記錄， 若水質(zhì)下降超越安全范圍，必須采取相 應(yīng)處理措施，包括必要時暫時關(guān)閉透析 中心。 （證據(jù)水平：C級） 指南4.3：水處理系統(tǒng)監(jiān)測維護 透析水的微生物學(xué)指標(biāo)，在確認(rèn)水質(zhì)期 間應(yīng)每周監(jiān)測一次，在水質(zhì)穩(wěn)定期應(yīng)每 月監(jiān)測一次。 （證據(jù)水平：C級） 指南4.3：水處理系統(tǒng)監(jiān)測維護 定期而有效的消毒措施是保證供水質(zhì)量 和水處理系統(tǒng)維護的重要環(huán)節(jié)。建議按 制造廠商的推薦制定消毒時間間隔、消 毒方式和更換水處理耗材，并根據(jù)微生 物監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。水處理系統(tǒng)應(yīng)至少每 月全面消毒一次。 （證據(jù)水平：B級） 指南4.4：血液透析機 為保證透析治療安全，透析機必須確保 透析

8、液各成分配比正確以及在透析治療 開始前透析機中消毒液被完全清除。 （證據(jù)水平：C級） 為降低致熱原反應(yīng)及菌血癥危險，透析 液微生物學(xué)指標(biāo)必須符合歐洲藥典最低 要求。 （證據(jù)水平：B級） 指南4.4：血液透析機 進行聯(lián)機（on-line）血液濾過/透析濾過治療必 須使用超純凈透析液（UPD）。為最低限度減 少炎癥反應(yīng)，推薦透析中心采用UPD進行常規(guī) 血液透析治療。 （證據(jù)水平：B級） 透析機須定期清潔消毒，防止透析機液體通路 微生物定植并形成生物膜。每次透析治療結(jié)束 后也須消毒，防止細(xì)菌污染和病毒傳播。 （證據(jù)水平：C級） 指南4.5：透析濃縮液 濃縮液裝載容器開啟后，應(yīng)避免碳酸氫 鹽透析液細(xì)菌

9、污染；不應(yīng)使用已開啟容 器裝載濃縮透析液。 （證據(jù)水平：C級） 指南4.6：透析液純凈度與生物相容性 長期應(yīng)用UPD進行血液透析治療有助于 防止和/或延緩?fù)肝鱿嚓P(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 （證據(jù)水平：B級） 透析液質(zhì)量的保證依賴于嚴(yán)格的透析中 心質(zhì)量管理流程，如良好訓(xùn)練的工作人 員、嚴(yán)格的工作規(guī)條和及時處理異常監(jiān) 測結(jié)果。 （證據(jù)水平：C級） 指南5.1：血液透析與抗凝 為防止凝血，血液透析過程須使用抗凝/ 抗血栓形成藥物。 選擇透析器時應(yīng)考慮透析器的促凝血特 性。 （證據(jù)水平：B級） 指南5.2：無出血傾向患者的透析抗凝 無出血傾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低 分子量肝素。（證據(jù)水平：A級） 與普通

10、肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水 平：A級）、便于使用（證據(jù)水平：C級）且 治療效果相當(dāng)（證據(jù)水平：A級）。 低分子肝素其他優(yōu)點包括：改善脂質(zhì)代謝（證 據(jù)水平：B級）、減少高鉀血癥（證據(jù)水平：B 級）和減少透析失血（證據(jù)水平：C級）。 指南5.3：出血傾向患者的透析抗凝 出血傾向患者應(yīng)避免全身肝素化抗凝， 可使用無肝素治療并定時生理鹽水沖洗 管路/濾器或采用局部枸櫞酸抗凝。 因增加透析后出血危險，不推薦局部肝 素化抗凝。 （證據(jù)水平：A級） 指南5.4：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥 HIT患者可采用水蛭素、枸櫞酸或肝素類 似物抗凝。 （證據(jù)水平：A級） 指南5.5：肝素副作用 如在維持性血液透析治療

11、過程中出現(xiàn)普 通肝素相關(guān)副作用，應(yīng)盡量避免繼續(xù)使 用普通肝素抗凝。 （證據(jù)水平：B級） 指南6.1：預(yù)防感染與增強機體抵抗力 降低患者感染易感性的措施應(yīng)包括：充 分透析、預(yù)防和治療營養(yǎng)不良、維持最 適的血紅蛋白水平、避免機體鐵超負(fù)荷 以及使用生物相容性好的透析膜。 （證據(jù)水平：B級） 指南6.2：預(yù)防感染與金黃葡萄球菌攜 帶狀態(tài)的處理 為減少血液透析患者金黃葡萄球菌感染， 預(yù)防措施應(yīng)包括： 高?；颊?，如既往有金黃葡萄球菌感染 史或中心靜脈置管透析治療患者，應(yīng)行 鼻拭子細(xì)菌培養(yǎng)篩選。 金黃葡萄球菌攜帶患者應(yīng)予細(xì)菌根除治 療。 （證據(jù)水平：B級） 指南6.3：預(yù)防感染與血管通路 為預(yù)防感染，應(yīng)盡可

12、能使用自體血管內(nèi) 瘺。 （證據(jù)水平：B級） 指南6.3：預(yù)防感染與血管通路 對于已建立永久動靜脈內(nèi)瘺或移植物內(nèi)瘺患者， 預(yù)防感染的措施應(yīng)包括： 培養(yǎng)良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。 （證據(jù)水平：B級） 穿刺內(nèi)瘺前皮膚的清潔。（證據(jù)水平：C級） 穿刺內(nèi)瘺前皮膚的消毒。（證據(jù)水平：C級） 提高內(nèi)瘺穿刺技術(shù)。（證據(jù)水平：C級） 指南6.3：預(yù)防感染與血管通路 中心靜脈置管術(shù)應(yīng)在專門清潔環(huán)境下，由專業(yè)醫(yī) 師在無菌條件下進行。（證據(jù)水平：C級） 對導(dǎo)管進行的所有醫(yī)療操作，應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)的 專業(yè)醫(yī)護人員進行。（證據(jù)水平：B級） 對導(dǎo)管進行的所有醫(yī)療操作，應(yīng)在無菌條件下進 行，患者應(yīng)穿戴無菌口包。（證據(jù)水平：C級） 導(dǎo)

13、管僅供透析治療及相關(guān)操作使用。（證據(jù)水平： C級） 指南6.4：血管通路感染的治療 自體血管內(nèi)瘺局部感染，不伴發(fā)熱和菌血癥者， 應(yīng)選用合適抗菌素治療至少2周。 自體血管內(nèi)瘺感染，伴發(fā)熱和/或菌血癥者，應(yīng) 選用合適抗菌素靜脈給藥，持續(xù)治療至少4周 或更長時間（有轉(zhuǎn)移性感染灶患者），并變換 穿刺點位置。 感染性血栓形成或/和膿毒性栓塞患者應(yīng)行內(nèi)瘺 切除。 （證據(jù)水平：C級） 指南6.4：血管通路感染的治療 移植物血管內(nèi)瘺感染，應(yīng)根據(jù)是否伴有 菌血癥，選用合適抗菌素靜脈給藥，治 療持續(xù)24周，此類患者通常須外科干 預(yù)治療。 （證據(jù)水平：B級） 指南6.4：血管通路感染的治療 如短期留置中心靜脈導(dǎo)管患

14、者發(fā)生感染，應(yīng)拔除 導(dǎo)管并進行病原菌培養(yǎng)。（證據(jù)水平：C級） 如長期留置中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生隧道口感染，應(yīng)選 合適抗菌素治療2周（合并菌血癥者治療4周）。 （證據(jù)水平：C級） 如長期留置中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生隧道感染或患者有 感染表現(xiàn)超過36小時，應(yīng)拔除長期留置導(dǎo)管 （證據(jù)水平：C級），否則應(yīng)選用合適抗菌素，靜脈 給藥治療2周，并同時于每次透析后使用含抗菌素 肝素液封管（證據(jù)水平：B級）。 指南6.4：血管通路感染的治療 所有血管通路相關(guān)感染，在應(yīng)用抗菌素治療前， 應(yīng)在外周靜脈采血液標(biāo)本2份進行細(xì)菌培養(yǎng)。 （證據(jù)水平：A級） 為避免出現(xiàn)耐藥菌，應(yīng)選甲氧青霉素及其衍生 物作為一線治療藥物；若感染為院內(nèi)感染

15、、 MRSA感染或患者為MRSA攜帶者，建議使用 萬古霉素治療。在病情嚴(yán)重或免疫缺陷患者， 可經(jīng)驗性選擇廣普抗菌素，如三、四代頭孢菌 素進行治療。（證據(jù)水平：B級） 指南6.5：結(jié)核感染的治療 高危透析患者，如營養(yǎng)不良和免疫抑制 患者，應(yīng)進行結(jié)核菌素試驗（PPD）。 （證據(jù)水平：C級） PPD陰性患者不能排除結(jié)核感染診斷。 （證據(jù)水平：B級） 透析患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、體重下降、 惡心、肝大、不明原因肺部浸潤性病變、 胸/腹水、淋巴結(jié)腫大等應(yīng)高度疑診活動 性結(jié)核。（證據(jù)水平：B級） 指南6.5：結(jié)核感染的治療 PPD陽性患者應(yīng)預(yù)防結(jié)核感染。（證據(jù) 水平：B級） PPD陰性，但有活動性結(jié)核接觸史

16、患者， 應(yīng)進行預(yù)防性治療。（證據(jù)水平：C級） 血透患者抗結(jié)核治療的原則與普通人群 相同，目前未明確血液透析患者抗結(jié)核 治療的最優(yōu)方案，大部分的抗結(jié)核藥物 須調(diào)整劑量。 （證據(jù)水平：B級） 指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV 感染的治療與預(yù)防 所有開始血液透析治療患者須進行HBV標(biāo)志 物篩查試驗，對轉(zhuǎn)診患者須明確有否進行乙 肝疫苗注射。（證據(jù)水平：A級） 根據(jù)每個中心HBV感染狀況，建議每36個 月進行HBV標(biāo)志物復(fù)查。（證據(jù)水平：C級） 指南6.6：血透患者HBV、HCV、 HIV感染的治療與預(yù)防 所有開始血液透析治療及轉(zhuǎn)診患者須進行HCV 抗體篩查試驗。（證據(jù)水平：A級） 建議每6個

17、月進行HCV抗體復(fù)查。（證據(jù)水平： C級） HCV抗體篩選檢查應(yīng)采用ELISA法，確證試驗 應(yīng)采用更特異的方法如RIBA（Recombinant ImmunoBlot Assay）法。（證據(jù)水平：B級） 指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV 感染的治療與預(yù)防 所有開始血液透析治療患者須進行HIV標(biāo) 志物篩查試驗，在征得轉(zhuǎn)診患者同意后 也須對轉(zhuǎn)診者進行檢查。HIV患者開始常 規(guī)血透治療后，不推薦再行定期HIV標(biāo)志 物篩查。 （證據(jù)水平：C級） 指南6.6：血透患者HBV、HCV、 HIV感染的治療與預(yù)防 透析中心應(yīng)采取充分措施預(yù)防血源傳播 性疾病，具體措施應(yīng)包括： 每次治療結(jié)束后應(yīng)對機器、

18、儀器及物品 表面進行清潔消毒。 避免患者間共用物品。 注意手的清潔消毒并經(jīng)常更換手套。 使用防護面具和眼鏡。 （證據(jù)水平：C級） 指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV 感染的治療與預(yù)防 HBV感染患者應(yīng)在隔離間及固定透析機 上進行透析治療。 除了一般性預(yù)防措施外，在HCV感染率 高的透析中心，建議HCV感染患者應(yīng)在 隔離間由專人操作進行透析治療。 （證據(jù)水平：C級） 指南6.6：血透患者HBV、HCV、 HIV感染的治療與預(yù)防 對于HBV疫苗接種無反應(yīng)的透析中心職 員及患者，HBV意外暴露事件發(fā)生后， 應(yīng)采取被動免疫或主動-被動免疫治療措 施以預(yù)防HBV感染。 （證據(jù)水平：B級） 指南6

19、.6：血透患者HBV、HCV、 HIV感染的治療與預(yù)防 透析中心職員發(fā)生HIV意外暴露事件后， 應(yīng)使用AZT、拉咪呋啶以及一種蛋白酶 抑制劑聯(lián)合進行治療。 （證據(jù)水平：C級） 指南6.6：血透患者HBV、HCV、 HIV感染的治療與預(yù)防 所有透析中心人員應(yīng)進行乙肝疫苗接種。 （證據(jù)水平：A級） 疫苗接種可采用第0、1、6個月方案或第0、1、 2、12個月方案。 （證據(jù)水平：B級） 所有人員應(yīng)定期檢查抗體水平，若抗體水平低 于最低預(yù)防水平（10mIU/ml)，應(yīng)追加接種疫 苗。 （證據(jù)水平：C級） 指南6.6：血透患者HBV、HCV、 HIV感染的治療與預(yù)防 慢性腎功能衰竭患者在開始維持性血液

20、透析治療前，應(yīng)進行乙肝疫苗接種。 （證據(jù)水平：B級） 未接受乙肝疫苗接種的維持性血液透析 患者應(yīng)進行疫苗接種。 （證據(jù)水平：A級） 指南6.6：血透患者HBV、HCV、 HIV感染的治療與預(yù)防 完成乙肝疫苗接種后，建議分別于12 月及612月后檢查抗-HBs抗體水平，若 抗體水平低于10mIU/ml，應(yīng)追加疫苗接 種。其后應(yīng)常規(guī)每6個月復(fù)查抗體水平， 若抗體水平低于10mIU/ml，應(yīng)強化疫苗 接種1次。 （證據(jù)水平：C級） 指南6.6：血透患者HBV、HCV、 HIV感染的治療與預(yù)防 對于等候移植的患者，若活檢確診乙型 病毒性肝炎，應(yīng)使用干擾素和/或拉咪呋 啶治療以抑制病毒復(fù)制。 對于等候移

21、植的患者，若活檢確診丙型 病毒性肝炎，應(yīng)考慮使用干擾素治療。 （證據(jù)水平：C級） 指南6.6：血透患者其他疫苗的 接種 對老年血液透析患者，推薦接種肺炎球 菌多糖疫苗，并每5年接種一次。（證據(jù) 水平：C級） 推薦血液透析患者在流感多發(fā)季節(jié)進行 流感疫苗接種。（證據(jù)水平：B級） 推薦血液透析患者進行白喉和破傷風(fēng)疫 苗接種。（證據(jù)水平：B級） 指南7.1：血透患者心血管疾病 高危因素評估 患者應(yīng)在開始維持性透析以及透析開始 后每6個月常規(guī)進行心血管疾病高危因素 評估，高危因素包括吸煙、高鈣血癥、 高血脂以及高血壓等。 （證據(jù)水平：B級） 指南7.2：血透患者心血管疾病 高危因素評估（血脂異常） 所

22、有患者在開始維持性透析時應(yīng)測定總膽固醇、 甘油三脂以及高密度脂蛋白膽固醇水平，并于 治療開始后3個月復(fù)查，其后每6個月評估一次。 甘油三脂水平400mg/dl（4.56mmol/L）時， 可采用Friedewald公式計算LDL膽固醇水平。 （證據(jù)水平：B級） 甘油三脂水平在400800 mg/dl（ 4.56 9.12 mmol/L）時，應(yīng)直接測定LDL膽固醇水平。 （證據(jù)水平：B級） 指南7.2：血透患者心血管疾病 高危因素評估（血脂異常） 血脂測定所需血液樣本，應(yīng)于血液透析 治療前或血液透析治療結(jié)束至少12小時 后空腹抽取。 （證據(jù)水平：C級） 指南7.2：血透患者心血管疾病 高危因素評估（血脂異常） 在臨床干預(yù)治療過程中，應(yīng)每6周測定血脂各 項指標(biāo)，達到治療目標(biāo)后，可每46個月復(fù)查 一次。 （證據(jù)水平：C級） 所有血脂水平異常的患者，在臨床上必須排除 其他繼發(fā)性原因，如糖耐量異常、甲狀腺功能 減退、梗阻性肝臟疾病、酗酒或藥物所致HDL 膽固醇水平降低。 （證據(jù)水平：B級） 指南7.2：血透患者心血管疾病 高危因素評估（血脂異常） 血脂水平測定應(yīng)避免其他臨床情況如外 科手術(shù)等的影響。 患者無其他并發(fā)癥情況下，如總膽固醇 水平降低（ 500mg/dl的患者，應(yīng)使用Fibric Acid 類藥物進行治療