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1、-作者xxxx-日期xxxx中醫(yī)科二甲資料盒【精品文檔】中醫(yī)科“創(chuàng)二甲”資料總目錄(參考)說(shuō)明:1、本目錄根據(jù)外科系統(tǒng)承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)編制,各臨床科室應(yīng)根據(jù)本學(xué)科特點(diǎn)和實(shí)際情況合理增減,如急診科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、康復(fù)科等應(yīng)根據(jù)??埔蟾难b或另設(shè)資料盒/記錄本。2、資料盒內(nèi)資料的大體順序?yàn)椋篜制度/規(guī)定預(yù)案/流程D執(zhí)行記錄C、 A分析記錄。3、多數(shù)目錄后都標(biāo)注有章節(jié)條款序號(hào),資料的具體要求應(yīng)詳細(xì)查閱該條款,應(yīng)設(shè)的記錄本用“X記錄本”標(biāo)識(shí),暫要求在原格式的基礎(chǔ)上根據(jù)本目錄后標(biāo)注的條款要求改進(jìn)。4、凡標(biāo)注有“本院”字樣的目錄,將由院統(tǒng)一下發(fā),其它目錄院、科均需要分別準(zhǔn)備。5、
2、本目錄主要是醫(yī)療部分,護(hù)理及其它管理方面的目錄以相關(guān)部門的要求為準(zhǔn)。【資料盒1】法規(guī)指南規(guī)范*科室有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程診療規(guī)范(.1C3)、對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求(.1C4);各科室根據(jù)本科員工應(yīng)掌握的內(nèi)容收集。內(nèi)容至少包括但不限于:(一)法律法規(guī)包括衛(wèi)生法律法規(guī)、相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范等國(guó)家及衛(wèi)生行政部門頒布的法規(guī)文件(.2B2)(二)工作制度與崗位職責(zé)(.1C1)1、陽(yáng)煤三院工作制度與崗位職責(zé)(匯編)(.1C3)2、本院發(fā)布的新增、修訂的制度和規(guī)定等文件(.1;6.1.5.1A);如:患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序(.1C1)3、本
3、科室制定的相關(guān)制度(.1B1)、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)與技能要求(.1C4)(三)臨床診療指南1、本專業(yè)疾病診療護(hù)理常規(guī)(山西省)(.3C1);2、常見(jiàn)急危重癥診療指南(山西?。?3C1)3、本專業(yè)臨床診療指南、疾病診治規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南(.1C1);臨床操作規(guī)范、臨床診療指南和規(guī)范更新(4.2.2.3A)如: “市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南(試行)”及配套執(zhí)行制度與流程(.1C1)4、本科室前五位單病種診療常規(guī)(四)臨床技術(shù)操作規(guī)范1、臨床常用醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程與考核標(biāo)準(zhǔn)(山西?。?3C1)2、本專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范更新(.3A)(五)本科室開(kāi)展的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)(可保存于臨床路徑資料
4、盒)【資料盒2】人力資源管理(一)科室人員情況1、各類人員總數(shù)、分布、所占比例、人員信息登記表(要求個(gè)人信息齊全,姓名、性別、出生日期及年齡、學(xué)歷、專業(yè)、技術(shù)職務(wù))(1.1.1.1C6、B2-3、A1-2;重點(diǎn)??频娜瞬盘蓐?duì)情況(.1C3)2、科室排班表(近2年)3、科室診療小組分組情況、組長(zhǎng)情況(.1)(二)醫(yī)務(wù)人員檔案1、基本資料:包括畢業(yè)證、學(xué)位證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、職稱聘任證書(shū)、特殊崗位上崗證書(shū)、進(jìn)修鑒定書(shū);抗菌藥物使用培訓(xùn)合格證(.3C3)等的復(fù)印件(能反映患者病情評(píng)估人員資質(zhì).1C2等依法執(zhí)業(yè)情況)、醫(yī)療設(shè)備操作人員的培訓(xùn)證明(.1C2)2、本科室衛(wèi)生技術(shù)人員履職考核記
5、錄與評(píng)價(jià)(.1B3A2)*抗菌藥物臨床應(yīng)用管理納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)(.1C2)3、本院高危操作項(xiàng)目授權(quán)表/文件(.1B2)(三)科室人員緊急替代資料(.5C1)1、本科室緊急替代制度、程序、方案(.5C1)(制度可在院制度職責(zé)匯編中)2、緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式(.5C2)3、緊急替代記錄表/本(.5C1)【資料盒3】應(yīng)急演練管理1、衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案:(1國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件總體應(yīng)急預(yù)案、2國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案、3國(guó)家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案、4衛(wèi)生部應(yīng)對(duì)流感大流行準(zhǔn)備計(jì)劃與應(yīng)急預(yù)案、5衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案、6衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案、7人感染高致病
6、性禽流感應(yīng)急預(yù)案、8非職業(yè)性一氧化碳中毒事件應(yīng)急預(yù)案、9群體不明原因疾病應(yīng)急處置方案、10高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案等)(1.4.1.1C1)2、市、礦區(qū)、陽(yáng)煤集團(tuán)等各級(jí)政府應(yīng)急預(yù)案(1.4.1.1C1,可根據(jù)需要存檔)3、本院應(yīng)急管理組織文件及相關(guān)資料(1.4.2.1C7)4、本院應(yīng)急預(yù)案匯編(.1B、1.4.4、2.2.3.2B2)(包括:醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案(.2C)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案(.1C1.2)、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案(.1.C4)、患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程(.1C1)、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案(.1C1)、開(kāi)展科研項(xiàng)目的可行性與安全性、保障患者安全的措施
7、及風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案(.1C2)、假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身?yè)p害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程(.9C4)、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案(.3C1)等等)5、科室每年至少1次的防災(zāi)訓(xùn)練/演練記錄表(1.4.4.1C2-3,B2,A)【資料盒4】服務(wù)流程管理(一)門診、急診、住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)制度、流程、規(guī)范1、流程管理相關(guān)制度(可存放在醫(yī)院制度職責(zé)匯編中)2、本院、本科室各類相關(guān)服務(wù)流程圖:急診服務(wù)流程與規(guī)范(2.3.4.1C2)、住、轉(zhuǎn)、出院相關(guān)制度、協(xié)調(diào)機(jī)制(2.4.1.1)、急診搶救和會(huì)診相關(guān)制度(2.3.4.3)、分時(shí)段辦理出院2.4.2.2、雙向轉(zhuǎn)診2.4.3.1、)、急診患者優(yōu)先入院的
8、制度與流程(2.2.1.1C5、B;2.4.2.1CB)、出院后的隨訪與指導(dǎo)流程(.1C3)*本科室出門診醫(yī)師特殊情況替代方案(2.2.2.1C2)(可存放于人力資源科室人員緊急替代中)*本科室無(wú)空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)處理方案(.1)(可存放于應(yīng)急管理中)(二)服務(wù)相關(guān)登記或記錄1、門診患者就診登記本(即2.2.2.1C2、B1出診記錄,包括 9項(xiàng)內(nèi)容)*出門診醫(yī)師排班表/本(可存放于人力資源科室排班表中)2、值班交接班記錄本;3、出入院(/出入科)登記本4、出院患者隨訪記錄表/本(2.4.5.1C2)轉(zhuǎn)基層醫(yī)院治療患者病歷的出院記錄中為社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案的情況(.1C4)6、服務(wù)流程管理
9、記錄本(可并入科室質(zhì)量與安全管理記錄本內(nèi),但要醒目標(biāo)識(shí)相關(guān)內(nèi)容)重點(diǎn)記錄:縮短患者住院等候時(shí)間、門診等候時(shí)間、平均住院日等的改進(jìn)措施、效果評(píng)價(jià)(.1B2-3;2.2.4)、醫(yī)務(wù)人員出診情況分析、評(píng)價(jià)、考評(píng)等(2.2.2.1A2)、各類服務(wù)流程執(zhí)行、便民措施、先診療后結(jié)算、收費(fèi)相關(guān)問(wèn)題、參保外項(xiàng)目等情況分析(.1B1、2.5.3.1B1等)、對(duì)隨訪工作追蹤情況的持續(xù)改進(jìn)效果(4.5.5.1C2.3B1A1、2)附:職能部門反饋資料:如滿意度、出診情況、住院、轉(zhuǎn)診等流程管理等資料(.1、2.4.、2.4.)【資料盒5】患者安全管理(一)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理1、本院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案及相關(guān)制度、流程、預(yù)案(.
10、1C3)、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制、不良事件呈報(bào)非懲罰性制度(3.9.2.1C1.2)(制度可存放在醫(yī)院工作制度職責(zé)匯編)2、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告登記表/報(bào)表(.1C3)(3.9.1.1C1)(3.9.1.1C2)3、職能部門預(yù)警通告(.1C4)*醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范記錄本(可記錄于醫(yī)療安全記錄本):重點(diǎn)記錄:醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范執(zhí)行情況檢查、職能部門醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)反饋資料、改進(jìn)措施(.1B)(二)患者安全管理*患者安全目標(biāo)管理相關(guān)制度(.2C1.3,第三章各相關(guān)條款的制度;可存放在醫(yī)院工作制度職責(zé)匯編)1、本院“患者安全目標(biāo)”實(shí)施方案(.2C1.3)及醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件如:醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和
11、義務(wù)的規(guī)定(.1C1)2、本科室各種執(zhí)行記錄:轉(zhuǎn)科交接登記表/本(.1B)臨床危急值記錄表/本(.1C1.2A)(3.6.1.1C1)藥品安全性監(jiān)測(cè)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件報(bào)告記錄表/本(.1B1)醫(yī)療(安全)不良事件報(bào)表/本(同上)3、患者安全目標(biāo)管理制度執(zhí)行監(jiān)管記錄本(可記錄于醫(yī)療安全記錄本)對(duì)患者身份確認(rèn)制度、方法和核對(duì)流程的監(jiān)管、改進(jìn)措施與效果評(píng)價(jià)(.1C1.2.3BA1)對(duì)轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程的監(jiān)管措施(.1B2)對(duì)醫(yī)囑、處方的質(zhì)控記錄(.1A)(與病歷質(zhì)控記錄應(yīng)有不同側(cè)重)對(duì)口頭醫(yī)囑執(zhí)行力的監(jiān)管和評(píng)價(jià)記錄、整改措施(.1C1B2A2)對(duì)臨床危急值報(bào)告和接收處置不規(guī)范情況的改進(jìn)
12、措施(.1C1.2A)(3.6.1.1C1)對(duì)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析,防范措施落實(shí)情況(.1A)每季一次醫(yī)療安全信息和重大不安全事件的分析記錄、改進(jìn)措施、評(píng)估(.1C1.2B1.2)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理的記錄、工作總結(jié)(.1C1A)(三)醫(yī)療投訴管理1、本院保護(hù)患者合法權(quán)益協(xié)調(diào)處置機(jī)制(.1B2)、保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度(2.6.1.1C1B1)、保護(hù)患者隱私的相關(guān)制度和具體措施(.1CBA)(2.8.4.1C)、投訴管理制度、處置流程(.1C4)(可存放于制度匯編)2、本院醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案、處理制度與操作流程(.2C)(可存放于預(yù)案匯編)3、醫(yī)療投訴(醫(yī)療糾紛)登記表/本
13、(.1B1;2.7.1.2B1;2.7.2-3;2.7.2)(四)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、患者安全管理、醫(yī)療投訴管理(醫(yī)療安全活動(dòng))記錄本1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范:醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范執(zhí)行情況檢查、職能部門醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)反饋意見(jiàn)及原因分析、改進(jìn)措施(.1B)2、患者安全目標(biāo)管理制度執(zhí)行監(jiān)管記錄(要求同上)3、醫(yī)療投訴成因分析等4、醫(yī)療安全教育、考核記錄(/卷)(2.6.4.1C1;2.7.3;2.7.1.2B1;2.7.4.1CB)【資料盒6】醫(yī)療質(zhì)量管理(一)院下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理資料1、院下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量安全管理文件、本院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范文件(.1C1)2、院下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量分析簡(jiǎn)報(bào)、考核簡(jiǎn)報(bào)(有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管
14、理,對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋.1B2)(二)科室質(zhì)量與安全管理制度、標(biāo)準(zhǔn)、方案1、科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成、資質(zhì)、分工、工作職責(zé)(.2C1)(.1C1.2)2、科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃(.2C2)(.2C1)、科室醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)(.1C1)、醫(yī)療質(zhì)量考核體系及管理流程(.1C2)、3、科室質(zhì)量與安全管理制度(.2C3)、對(duì)住院超過(guò)30天的患者的管理制度(.5C1.2)等(可保存于院制度職責(zé)匯編)4、質(zhì)量安全教育計(jì)劃(.1C1.2B)5、重癥患者分級(jí)查房與多科聯(lián)合查房制度、措施、落實(shí)記錄本(.2C1)*(三)病歷質(zhì)量檢查記錄本1、科室對(duì)病
15、歷質(zhì)量監(jiān)督檢查記錄、整改措施(.1B2)2、科室質(zhì)控人員每周一次質(zhì)控記錄(.3C5)(四)輸血管理記錄本*制度、流程(可存放于醫(yī)院制度職責(zé)匯編):至少包括:輸血全過(guò)程的血液管理制度(.3C)、輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定(.1C2)、*預(yù)案(可存放于應(yīng)急預(yù)案匯編):至少包括:控制輸血感染的方案(.4CB)、輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范、應(yīng)急用血預(yù)案以及用血流程(.2C1)1、輸血病歷登記記錄2、合理用血評(píng)價(jià)記錄(.2B1)、臨床用血存在問(wèn)題整改記錄、改進(jìn)措施記錄(每季一次)(.1B)(4.18.4.2B)(4.18.5.2B)(4.18.5.3B)3、控制輸血感染記錄、問(wèn)題整改等(.4CB)4、輸血不良反應(yīng)記錄
16、、處理措施、問(wèn)題整改(.5CB)5、與血庫(kù)(/輸血科)溝通記錄(五)病例討論記錄本(要求與以往相同,每月最少1例)(六)住院患者膳食管理1、本??谱≡夯颊叩母黝惿攀车倪m應(yīng)癥和膳食應(yīng)有原則手冊(cè)(.1C1B1)2、本專科營(yíng)養(yǎng)和健康宣教資料(.1C3)3、本科室膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑(.1B2)4、對(duì)診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食的服務(wù)記錄表?(.1B3)5、住院患者膳食管理記錄本(可并入服務(wù)流程記錄本或科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本內(nèi))重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑效果評(píng)價(jià)資料(.1A2)座談會(huì)會(huì)議記錄、征求意見(jiàn)的總結(jié)分析資料(.1A4)(七)科室質(zhì)量與安全管理工作(小組活動(dòng))記錄本(.2C4)*即科室質(zhì)
17、量與安全管理小組履行職責(zé),定期自查、評(píng)估、分析、整改記錄(.1B1)1、對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析(.2B2)內(nèi)容至少包括但不限于:對(duì)本科室質(zhì)量安全指標(biāo)、每月一次變化趨勢(shì)分析情況、制定改進(jìn)措施(.2C1.2B)(4.10.4.1C2)對(duì)科室平均住院日的要求、縮短平均住院日的具體措施(.4C1.2)對(duì)應(yīng)用“臨床路徑”縮短平均住院日情況的分析(.4C3)對(duì)住院超過(guò)30天的患者的管理制度及科室的評(píng)價(jià)分析記錄、持續(xù)改進(jìn)管理情況(.5C1.2)對(duì)大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率以及定期分析評(píng)價(jià)資料、持續(xù)改進(jìn)措施與效果(.2BA)2、對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行每月一次檢查,并召開(kāi)會(huì)議提出改進(jìn)措施;運(yùn)用質(zhì)量管理方
18、法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià),提出再改進(jìn)意見(jiàn)(.2BC)(.2CBA)(4.10.2.1B1A)(4.10.4.1B)檢查及分析的內(nèi)容至少包括但不限于:科室核心制度的培訓(xùn)、檢查、整改措施、效果評(píng)價(jià)(.2C2BA)、院內(nèi)會(huì)診、轉(zhuǎn)診管理相關(guān)制度與流程、落實(shí)情況(.1C1)(4.10.2.2C1)、外出會(huì)診管理的制度和流程(.1B2)、落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序情況(.1C1);分級(jí)查房制度(4.10.2.2C2)對(duì)患者病情的評(píng)估質(zhì)量(診療小組工作質(zhì)量)(.1C1);診療行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)(.1A2)臨床檢查適宜性定期分析和評(píng)價(jià)(.2C1)出院時(shí)提供
19、膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)存在問(wèn)題分析整改(.1C4)3、科對(duì)個(gè)人的醫(yī)療質(zhì)量考核記錄(.1B1.2)4、科室質(zhì)量安全培訓(xùn)記錄(質(zhì)量安全教育培訓(xùn)記錄(.1C1.2B)、質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)記錄(.2CBA)*根據(jù)質(zhì)量安全教育計(jì)劃或院、科質(zhì)量安全等發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行培訓(xùn),記錄培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、形式、主要內(nèi)容等,有講義/課件、考卷等時(shí)另附;有簽到、講義及考卷時(shí)可簡(jiǎn)單記。【資料盒7】臨床路徑管理1、單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度(可保存于醫(yī)院制度職責(zé)匯編)2、本院下發(fā)的有關(guān)文件3、單病種質(zhì)量及臨床路徑管理記錄本(或并入科室質(zhì)量與安全管理記錄本)臨床路徑相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)資料、病歷登記(1.2.3.1A1)單病種管理六病
20、種(心梗、心衰、腦梗、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染)監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)資料、病歷登記(1.2.3.1A2;第七章三節(jié))變異分析等【資料盒8】醫(yī)療技術(shù)管理(一)相關(guān)制度1、制度(可保存于醫(yī)院制度職責(zé)匯編中,至少包括)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度(.1C3)、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入相關(guān)管理制度、程序(.2C1)、高危操作項(xiàng)目授權(quán)制度與程序(.1B2)、禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序(.1C3)、中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定(.1C2)2、預(yù)案(除應(yīng)急預(yù)案匯編外,科室應(yīng)針對(duì)具體開(kāi)展的某個(gè)項(xiàng)目制定)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案(.1C1)(二)技術(shù)目錄1、本科室技術(shù)項(xiàng)目分類目錄(.1C1)(4
21、.3.2.1B1)2、近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單(.1C6)3、技術(shù)項(xiàng)目完成情況匯總表/登記本(1.1.3.1C3、B3、A2)(至少?gòu)某鲈旱怯洷局姓洺霰究剖冶貍浼夹g(shù)項(xiàng)目的全部病例號(hào)、患者姓名、出入院時(shí)間)(三)醫(yī)療技術(shù)管理檔案(.1B3)(每項(xiàng)一檔)1、臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)資料(.2C2)2、(醫(yī)學(xué)倫理等)審批文件(.1C3)3、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理資料(.1B2);新技術(shù)、新項(xiàng)目全程跟蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)(.2B1)4、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目落案(個(gè)案全程管理資料)(2.6.3.1C)【資料盒9】合理用藥及抗菌藥物管理(一)相關(guān)制度、指南、規(guī)范1、制度:(可保存于醫(yī)院制度職責(zé)匯編)科室
22、急救藥品管理使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程(.5C1)科室“特殊藥品”管理制度(.4B2)(3.5.1.1C1.2)“高濃度電解質(zhì)、化療藥物”等特殊藥品存放規(guī)定(.2C1)超說(shuō)明書(shū)用藥管理的規(guī)定與程序(.2B1)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度(.1B1)、抗菌藥物分級(jí)管理制度(.1C5)、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度(.7C1)、藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序(.1C1.2)、腫瘤化療藥物分級(jí)管理制度(.1A)、住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時(shí)間的規(guī)定(.5C2)、特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床使用管理流程(.3C3)2、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南、抗菌藥物臨床
23、應(yīng)用管理規(guī)范(山西省抗菌藥物手冊(cè))、激素類藥物與血液制品的使用指南或規(guī)范(.5C1)3、本院下發(fā)的抗菌藥物管理文件、通知等院長(zhǎng)與科室負(fù)責(zé)人簽訂的抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀(.1B2)抗菌藥物分級(jí)管理目錄()細(xì)菌耐藥預(yù)警及應(yīng)對(duì)措施通報(bào)(.6C2)抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)(.1C2)4、本科室抗菌藥物合理使用管理規(guī)定5、本科室醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限(授權(quán)文件)(.7C1)6、中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度,環(huán)節(jié)質(zhì)量控制(.1C2)(二)預(yù)案及報(bào)告1、用藥監(jiān)控和預(yù)警體系(.2B2)2、使用腫瘤化療藥物發(fā)生的不良反應(yīng)處置預(yù)案(.1C2)3、假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身?yè)p害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程(.9C4)4、藥物不
24、良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告登記表/本(.1C1.2)(.1C3)(三)臨床藥物(抗菌藥物)合理使用記錄本1、科抗菌藥物合理使用管理小組、小組職責(zé)2、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)記錄/考試試卷3、檢查及分析記錄:抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)及臨床規(guī)范化使用檢查分析(.1C2)藥品不良反應(yīng)與藥害事件統(tǒng)計(jì)分析(.1B1)臨床不合理用藥干預(yù)及改進(jìn)措施(.2B2)、嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告分析、整改措施(.1B2)科室“特殊藥品”管理持續(xù)改進(jìn)情況(.4B2)(3.5.1.1C1.2)“高濃度電解質(zhì)、化療藥物”等特殊藥品情況(.2C1)【資料盒10】教研培訓(xùn)(一)在職人員教育培訓(xùn)1、本院臨床教學(xué)管理制度、三基培訓(xùn)考核制度(.1C1
25、)(可保存于制度職責(zé)匯編)2、本科室在職人員培訓(xùn)計(jì)劃、“三基培訓(xùn)”計(jì)劃(.1C3)3、本科室外出進(jìn)修登記4、全科人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率統(tǒng)計(jì)表(.1B3)5、本科室三基等各類培訓(xùn)的考核試卷及成績(jī)匯總(/三基考試試題庫(kù))6、在職人員培訓(xùn)(三基培訓(xùn))記錄本(附有講義/課件+簽到+考卷的培訓(xùn),記錄可簡(jiǎn)化為只記“時(shí)間+題目+詳見(jiàn)”,所附資料編制順序號(hào),方便查閱)()培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)任務(wù)分解條款的要求制定(包括消防、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等管理內(nèi)容),如:三基培訓(xùn)(.1B)服務(wù)流程培訓(xùn)(.1C)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病情評(píng)估的培訓(xùn)(.1C3)醫(yī)療設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度、程序(.1C1)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的相關(guān)培訓(xùn)(.1C
26、4B)疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃(.1C3A2)傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)(.1C2) 7、各類培訓(xùn)、三基培訓(xùn)課件、講義、資料(二)臨床實(shí)習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)管理,另設(shè)教學(xué)記錄本:1、科室?guī)Ы倘藛T名單2、教學(xué)組職責(zé)和制度3、本科室臨床實(shí)習(xí)大綱、臨床教學(xué)計(jì)劃、要求、考核(病歷書(shū)寫(xiě)考核記錄、各種檢查考核記錄表、各種操作考核記錄表)4、本學(xué)科臨床實(shí)習(xí)小講座記錄表、教學(xué)查房5、本學(xué)科臨床實(shí)習(xí)小講座課件(三)科研管理1、本院醫(yī)療科研管理制度;醫(yī)療科研項(xiàng)目的審批制度、程序(.1C1)(可保存于醫(yī)院制度職責(zé)匯編)2、本學(xué)科開(kāi)展科研項(xiàng)目的可行性與安全性、保障患者安全的措施及風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案(.1C2)3、本學(xué)科全
27、程跟蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的科研檔案資料(.1A)4、科室論文發(fā)表登記及復(fù)印件【資料盒11】醫(yī)學(xué)裝備(一)制度1、醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)工作制度與流程(.1C1)(二)應(yīng)急預(yù)案1、科室醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急調(diào)配方案(.3C1)2、科室急救類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案(.2C1)(三)科室設(shè)備檔案1、醫(yī)療設(shè)備操作人員的培訓(xùn)證明(.1C2)、操作人員的考核記錄(.1B1.2)2、醫(yī)療設(shè)備操作手冊(cè)并隨設(shè)備存放(.1B1.2)3、醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量保障合格的使用登記(.1C2,可在設(shè)備科統(tǒng)一保存?)4、醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告表(.1C4)【資料盒12】科室管理(一)院、科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制(二)
28、科室管理概況資料匯編1、科室概況(學(xué)科建設(shè)簡(jiǎn)介、人員、學(xué)科帶頭人、科室設(shè)備、特色等)2、本學(xué)科組織機(jī)構(gòu)示意圖(科室人員及變動(dòng)情況)、人才梯隊(duì)情況(.1C3)3、本學(xué)科十二五規(guī)劃(重點(diǎn)??平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、人才培養(yǎng)計(jì)劃(.1C1)4、年度工作總結(jié)及計(jì)劃(.1C3)5、績(jī)效、工資獎(jiǎng)金分配等考核考評(píng)方案(.1C3)、執(zhí)行資料6、信息傳達(dá)與溝通記錄本(.1)科務(wù)會(huì)記錄院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房時(shí),科室上報(bào)的事項(xiàng)及回復(fù)、解決情況等;臨床與醫(yī)技、病理、職能、后勤等科室/部門之間的溝通記錄(三)政治理論、黨風(fēng)廉政、行風(fēng)建設(shè)、精神文明資料及記錄(可設(shè)記錄本)1、制度:本院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲細(xì)則(醫(yī)務(wù)人員和窗口
29、服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范中有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求(.2C3)、醫(yī)院文化資料(如醫(yī)院的宗旨、愿景、規(guī)范用語(yǔ)等,.1B2A)2、本院文件:臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度實(shí)施方案、院科、科個(gè)人簽訂的責(zé)任書(shū)3、執(zhí)行記錄:病人滿意度調(diào)查情況表本科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記錄(好人好事、錦旗、表?yè)P(yáng)信等圖文資料)【資料盒13】醫(yī)院感染及傳染病一、傳染病*門、急診預(yù)檢、分診制度,首診負(fù)責(zé)制(.3C1.2)、傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度(.1C4)(可存放于醫(yī)院制度職責(zé)匯編)1、門診傳染病登記本(9項(xiàng)內(nèi)容)2、住院傳染病出入院登記本二、醫(yī)院感染管理(一)制度(.2C4):1、本院制度:包括醫(yī)院感染各種制度職責(zé)、醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程流程、預(yù)案(醫(yī)院感染管理組織及其職責(zé),醫(yī)院感染管理有關(guān)部門及醫(yī)務(wù)人員的職責(zé),醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告,醫(yī)院感染爆發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、 報(bào)告、調(diào)查與控制制度,醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案、 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及 消毒滅菌監(jiān)測(cè)與質(zhì)量改進(jìn)制度,醫(yī)院消毒、隔離制度,消毒藥械的管理制度,一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防
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