醫(yī)療康復項目申請審核流程

1、附件1醫(yī)療康復項目申請審核流程（一）政策依據(jù)重慶市人力資源和社會保障局等5個部門關(guān)于將部分醫(yī) 療康復項目納入醫(yī)療保險基金支付范圍的通知（渝人社發(fā) 2012239號）、重慶市醫(yī)療保障局重慶市衛(wèi)生健康委員會 重慶市財政局關(guān)于完善康復綜合評定等20項醫(yī)療服務項目價格 的通知（渝醫(yī)保發(fā)201926號）（二）辦理條件參加重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保 險參保人員，需要進行康復項目治療或訓練且符合渝人社發(fā) 2012239號、渝醫(yī)保發(fā)201926號文附件規(guī)定項目均可申 請。（三）所需材料1. 本人身份證或戶口簿、社會保障卡原件；2. 監(jiān)護人或被委托人身份證原件；3. 康復機構(gòu)出具的診斷證明材

2、料（見附件11 ）;4. 重慶市醫(yī)療保險享受醫(yī)療康復項目醫(yī)療保險支付申請 表（見附件12）。（四）辦理程序1. 參保人于每月1日一20日向參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦 機構(gòu)或委托機構(gòu)受理提出申請，申請人填寫重慶市醫(yī)療保險享 受醫(yī)療康復項目醫(yī)療保險支付申請表；2. 申請人向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或委托機構(gòu)受理提交本人身 份證（或戶口簿）、社會保障卡原件（委托辦理或監(jiān)護人辦理， 須同時提交被委托人或監(jiān)護人身份證原件）；同時，提交康復機 構(gòu)出具的診斷證明材料；3. 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或委托機構(gòu)受理，審核申請人提交資 料是否齊全，并填寫受理回執(zhí)（見附件13）交申請人；4. 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或委托機構(gòu)于每月21日至

3、當月底，對 參保人提出的申請進行審核，根據(jù)渝人社發(fā)2012239號、渝 醫(yī)保發(fā)201926號規(guī)定作出是否同意申請的意見（對不同意 的，須寫明原因），在參保人申請表中簽署意見并加蓋醫(yī)療保險 經(jīng)辦機構(gòu)印章；5. 經(jīng)審核（審核時須審查是否享受各級政府或有關(guān)單位專 項資助，對已經(jīng)享受專項資助或需由第三責任支付的疾病應不予 審核通過），同意其申請的，并將相關(guān)康復項目治療或訓練信息 錄入信息系統(tǒng)（與特病操作相同），參保人憑本人社會保障卡（或 其他醫(yī)療保險就醫(yī)有效證件）就醫(yī)治療；6. 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期組織抽查康復機構(gòu)出具的診斷證 明的真實性和準確性，對診斷與實際不符的，按定點服務機構(gòu)醫(yī) 療保險服務協(xié)議管

4、理有關(guān)規(guī)定處理；7. 資料歸檔：重慶市醫(yī)療保險享受醫(yī)療康復項目醫(yī)療保 險支付申請表、康復機構(gòu)出具的診斷證明材料、其他相關(guān)證件 復印件。（五）辦理時限參保人提交相關(guān)資料和申請的當月內(nèi)。（六）責任部門參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或委托機構(gòu)。附件1-1重慶市醫(yī)療保險享受醫(yī)療康復項目醫(yī)療保險支付康復機構(gòu)診斷證明參保人 姓名性別男女出生年月聯(lián)系電話身份證號社會保障號單位名稱單位聯(lián)系電話監(jiān)護人 姓名監(jiān)護人 住址參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險康復機構(gòu) 診斷情況診斷醫(yī)師簽字：科室負責人簽字：年月日經(jīng)診斷，該參保人符合享受渝人社發(fā)2012239號、渝醫(yī)保發(fā)201926號規(guī)定的以下康復項目條件：康

5、復綜合評定吞咽功能功能障礙檢查手功能評定兒童聽力障礙語言訓練平衡試驗、平衡試驗（平衡臺試驗）、平衡試驗（視動試驗）、平衡試驗（旋轉(zhuǎn)試驗）、平衡試驗（甘油實驗）平衡訓練表面肌電圖檢查輪椅技能訓練耐力訓練大關(guān)節(jié)松動訓練徒手手功能訓練截肢肢體綜合訓練小兒行為聽力訓練孤獨癥診斷訪談量表（ADI）測評 日常生活動作訓練康復機構(gòu)職業(yè)功能訓練精神障礙作業(yè)療法訓練診斷結(jié)論減重支持系統(tǒng)訓練電動起立床訓練言語能力篩查、一般失語癥檢查、構(gòu)音障礙檢查、言語失用檢查認知知覺功能障礙訓練運動療法作業(yè)療法偏癱肢體綜合訓練言語訓練腦癱肢體綜合訓練吞咽功能障礙訓練截癱肢體綜合訓練日常生活能力評定康復機構(gòu)（章）年月日（以上各欄由

6、康復機構(gòu)填寫。遇“”時，請在選擇項打7 ）附件1-2重慶市醫(yī)療保險享受醫(yī)療康復項目醫(yī)療保險支付申請表參保人 姓名性別男女出生年月聯(lián)系電話身份證號社會保障號單位名稱單位聯(lián)系電話監(jiān)護人 姓名監(jiān)護人 住址郵政 編碼參加醫(yī)療 保險情況參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險享受政府 或有關(guān)單 位專項資 助情況（如有享受政府或有關(guān)單位專項資助須如實填寫，如沒有享受， 請注明）申請及承諾事項我承諾以上內(nèi)容屬實，如有虛假，愿承擔相應后果和責任。我申 請享受以下康復項目醫(yī)療保險支付：康復綜合評定吞咽功能功能障礙檢查手功能評定兒童聽力障礙語言訓練平衡試驗、平衡試驗（平衡臺試驗）、平衡試驗（視動試驗）、

7、平衡試驗（旋轉(zhuǎn)試驗）、平衡試驗（甘油實驗）平衡訓練表面肌電圖檢查輪椅技能訓練耐力訓練大關(guān)節(jié)松動訓練徒手手功能訓練截肢肢體綜合訓練小兒行為聽力訓練孤獨癥診斷訪談量表（ADI）測評 日常生活動作訓練職業(yè)功能訓練精神障礙作業(yè)療法訓練減重支持系統(tǒng)訓練電動起立床訓練言語能力篩查、一般失語癥檢查、構(gòu)音障礙檢查、言語失用檢 查認知知覺功能障礙訓練運動療法作業(yè)療法偏癱肢體綜合訓練言語訓練腦癱肢體綜合訓練呑咽功能障礙訓練截癱肢體綜合訓練日常生活能力評定特此申請申請人簽字年月日康復治療 定點機構(gòu) 選擇（以上各欄由申請人填寫。遇“”時，請在選擇項打7 ）醫(yī)療保險 經(jīng)辦機構(gòu)（或委托 機構(gòu)）審 意見審核人：（蓋章）年

8、月日身份證（或 戶口本）、 社會保障 卡等復印 件粘貼處附件1-3重慶市醫(yī)療保險醫(yī)療康復項目申請受理回執(zhí)參保人姓名社會保障卡號申請?zhí)峤蝗掌谑芾砣诵彰芾?機構(gòu)聯(lián)系電話受理 資料身份證復印件 份，戶口本復印件 頁，社會保障卡復印件份， 康復機構(gòu)出具的診斷證明材料份注意事項1請于年 月 日前憑本回執(zhí)來申請受理機構(gòu)查詢審核結(jié)果或致電詢問審核結(jié)果。2. 經(jīng)審核同意后，您可以憑我市醫(yī)療保險有效就醫(yī)證件到康復治 療機構(gòu)就醫(yī)。3. 您所申請的康復項目如經(jīng)審核同意，醫(yī)療保險支付時間不超過 個月，從審核同意后您實際進 行第一次康復治療項目的當夭開始計算，之后無論是否進行治療，均 連續(xù)累計，每月按31天計算。（如

9、有申請多項康復項目，請在下面注明其他項醫(yī)療保險支付時間）醫(yī)療保險醫(yī)療康復項目申請人簽字：醫(yī)療保險醫(yī)療康復項目申請受理人簽字：年 月日附件2完善康復綜合評定等醫(yī)療服務項目價格有關(guān)問題處理意見依據(jù)重慶市人力資源和社會保障局等5個部門關(guān)于將部分 醫(yī)療康復項目納入醫(yī)療保險基金支付范圍的通知（渝人社發(fā) 2012239號）、重慶市醫(yī)療保障局重慶市衛(wèi)生健康委員會 重慶市財政局關(guān)于完善康復綜合評定等20項醫(yī)療服務項目價格 的通知（渝醫(yī)保發(fā)201926號）規(guī)定，嚴格執(zhí)行康復綜合 評定等醫(yī)療服務項目價格，同時不再執(zhí)行康復評定等12項醫(yī)療 服務價格項目，涉及相關(guān)問題作如下處理：一、享受各級政府或有關(guān)單位專項資助的參

10、保人員情況信息 獲取享受各級政府或有關(guān)單位專項資助的參保人員情況由區(qū)縣 經(jīng)辦機構(gòu)向區(qū)縣殘聯(lián)獲取名單，然后再由區(qū)縣（自治縣）經(jīng)辦機 構(gòu)在信息系統(tǒng)中進行維護。二、康復治療機構(gòu)的確定醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)向區(qū)縣醫(yī)保部門申請康復機構(gòu)資質(zhì)， 區(qū)縣醫(yī)保部門受理、驗收、審批后，由各區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu) 將所有符合我市康復治療機構(gòu)資格的醫(yī)療保險定點服務機構(gòu)在 系統(tǒng)定點服務機構(gòu)基礎信息中加康復治療機構(gòu)標志，并將獲得康 復機構(gòu)資質(zhì)的醫(yī)療保險定點醫(yī)院名單報市醫(yī)保局備案。出具康復 診斷證明材料的康復機構(gòu)必須是經(jīng)醫(yī)保部門認定為康復治療機 構(gòu)的定點醫(yī)療機構(gòu)。三、對同時在兩家及兩家以上醫(yī)療機構(gòu)就診的參保人就診次 數(shù)限定通過系

11、統(tǒng)實現(xiàn)對患者在兩家及兩家以上康復機構(gòu)治療時出 現(xiàn)的重復接受項目治療或超過項目治療限定次數(shù)的限制。四、r個疾病過程及相關(guān)時間界定渝人社發(fā)2012 239號、渝醫(yī)保發(fā)201926號文件中T 個疾病過程”為1個自然年度。計算支付天數(shù)時，從病人實際進 行第一次康復治療項目的當天開始計算，之后無論病人是否進行 治療，均連續(xù)累計。每月按31天計算。超過支付天數(shù)后系統(tǒng)自 動終止康復治療項目的報銷，如需繼續(xù)治療，須重新申請。五、運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截 癱肢體綜合訓練在每一次（非1個疾病過程）同時使用時只支付 其中一項，且這四個項目每天支付的次數(shù)之和不超過2次。-# -附件3職工醫(yī)?？?/p>

12、復項口系統(tǒng)操作手冊步驟詳解:1、進入登錄頁面:ZirirH?g瓏命磁?餌冒歐3逼邂So.36V0GMO SMZlHtfA OZM越,g/ZM/lgi?運魂RWWBWI 龍市處丨費耳毎館1分巨氏用亨賅1 0計瑕嚴1依息3i 1典1匹池1的卄邦棗値昌至世1遞出決附曲審怠MMtt咅JR修改 ”頑修& 寸倔*幷人務抽8移 匕符鋼e擅摳導入P幣內(nèi)沖鈿 .帀內(nèi)片堆審煞修改 LtLPFxx*?*mn5MttR0Sw!U “怡施申採修改 H然后輸入相應的社保號/社?？ㄌ?，并單擊回車鍵，即可彈出人 員相關(guān)信息，頁面如下：CM0NCQiMG9HJ 站gW/QOZtf麗I云祥?2 I 4用準銷！ 9C7倉用豐肚I妬

13、H渡克I13然后選擇審批項目等其他信息，單擊“保存”，頁面如下:單擊確定，即保存成功?？祻晚椖繉徟薷模ù鰧徟祻晚椖繉徟薷模┎襟E詳解:1、進入修改頁面，頁面如下:煜魚5曲5GMONQQINQ3HI SHEHUIBAOZHfiHO GUANU三長明異地審扌51螢臭審Bl信總I副從仙II副0U陸圖wnrwI待迅討t I費用報斜I另住用審核丨統(tǒng)計厳I信啟查詢I茅.垸吉理I折計捋表I倍息奩詢I退岀二長鶴異建剌it侈改 -臨時異述審払 二鞋外就醫(yī)審扌!I 三憲瀬桶扌II 三謹特病審扭 二本地特詢!I -本tfi將病修改 二審批信息修及 三特病申扭人目明壞志 三特軸申捌比且導入 二市內(nèi)異說審It -帀內(nèi)異建審BI侈取 =喘尸芥丈支付審fit 三單病種箋約關(guān)葢螳護 三慶應目審扌11 二廉里取目審扌II修改 -異暢醫(yī)申捋審払 二異地就醫(yī)申按侈改（人員信息部分）邑厲奇遼自儘跑臼題俏息屈鉉SHFHUmAOrHANG QUA”!市可只小妙歴足31忘爾廠厲用撈啊I分運熒用市梭I統(tǒng)計報衣|肩Q吏詢I手歩衛(wèi)I紡計報志I試鳥更詢I退出EJ*潮異斫刖她-rt?外-沁鳩瑋擬=1異燉恃爲審fti-IllfsSf?-枷申AU55明宕=1市內(nèi) ftffemftiz