老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識表

1、附件1.編號:姓名:請根據(jù)近一年的體驗和 感覺，回答以下問題。沒有（根本不/從來沒有）很少（有一點/偶爾）有時（有些/少數(shù)時間）經(jīng)常（相當(dāng)/多數(shù)時間）總是（非常/每天）（1）您精力充沛嗎？（指精神頭足， 樂于做事）12345（2）您容易疲乏嗎？（指體力如何， 是否稍微活動一卜或做一點家務(wù) 勞動就感到累）12345（3）您容易氣短，呼吸短促，上氣不 接下氣嗎？12345（4）您說話聲音低弱無力嗎？（指說 話沒有力氣）12345（5）您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎 ？（指心情不愉快，情緒低落）12345（6）您容易精神緊張、焦慮不安嗎？（指遇事是否心情緊張）12345（7）您多愁善感、感情脆弱嗎？（指

2、 是否總會想事情不樂觀的一面以 致情緒不好）12345（8）您容易感到害怕或受到驚嚇 嗎？12345（9）您感到身體超重不輕松或不爽 快嗎?（感覺身體沉重）12345（10）您感到手腳心發(fā)熱嗎？12345（11）您手腳發(fā)涼嗎？（不包含周圍溫 度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷）12345（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷 嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝 關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷）12345（13）您比一般人耐受不了寒冷 嗎？（指比別人容易害怕冬天或是 夏天的冷空調(diào)、電扇等）12345（14）您容易患感冒嗎？（指每年感 冒的次數(shù)）1（一年不 超過2次）2（一年感冒2-4 次）3（一年感冒5-6 次）4（

3、一年8次以上）5（幾乎每 月都感冒）（15）您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻 涕嗎？12345（16）您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象12345嗎？（指前額、腦門）（17）您容易過敏（對藥物、食物、氣 味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化 時）嗎？1（從來沒有）2（一年 1、2次）3（一年 3、4次）4（一年 5、6次）5（每次遇到上 述原因都過敏）（18）您的皮膚容 易起蕁麻疹 嗎？（包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩和過敏性皮疹）12345（19）您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎 ？（指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況）12345（20）您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕 嗎？（指被指甲或鈍物劃過后

4、皮膚的反 應(yīng)）12345（21）您皮膚或口唇干嗎？12345（22）您兩顴部有細(xì)微紅絲嗎？（臉 頰部位細(xì)微的血絲，像鈔票上的紋路）12345（23）您面部或鼻部有油膩感或者 油亮發(fā)光嗎？（指臉上或鼻子）12345（24）您面色晦黯，或出現(xiàn)褐斑嗎 ？12345（25）您容易生痤瘡或瘡癤嗎？12345（26）您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345（27）您感到口苦或嘴里有異味嗎？（指口苦或口臭）12345（28）您腹部肥大嗎？（指腹部脂肪肥厚）1（腹圍3.15尺）（29）您吃（喝）涼的東西會感到不舒 服或者怕吃（喝）涼的東西嗎？（指 不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食 物后會不舒服）12345（30）

5、您有大便黏滯不爽、解不盡的 感覺嗎？（大便容易粘在馬桶上）12345（31）您容易便秘或大便干燥嗜12345（32）您舌苔厚膩或有舌苔厚厚 的感覺嗎？（如果自我感覺不12345清楚可由調(diào)查員觀察后填寫)(33)您舌下靜脈瘀紫嗎？(可 由調(diào)查員輔助觀察后填寫)12345計算結(jié)果附件2平和質(zhì)與偏頗體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表體質(zhì)類型條件判定結(jié)果偏頗體質(zhì)(2) + (3) + (4) + (14)得分11 分是氣虛質(zhì)(11) + ( 12) + (13) + (29)得分11 分是陽虛質(zhì)(10) + ( 21) + (26) + (31)得分11 分是陰虛質(zhì)(9) + (16) + (28) + (32)得分11

6、 分是痰濕質(zhì)(23) + ( 25) + (27) + (30)得分11 分是濕熱質(zhì)(19) + ( 22) + (24) + (33)得分11 分是血瘀質(zhì)(5) + (6) + (7) + (8)得分11 分是氣郁質(zhì)(15) + ( 17) + (18) + (20)得分11 分是特稟質(zhì)(2) + (3) + (4) + (14)得分 910 分傾向是氣虛質(zhì)(11) + (12) + (13) + (29)得分 910 分傾向是陽虛質(zhì)(10) + (21) + (26) + (31)得分 9 10 分傾向是陰虛質(zhì)(9) + (16) + (28) + (32)得分 9 10 分傾向是痰濕質(zhì)1(23) + (25) + (27) + (30)得分 910 分傾向是濕熱質(zhì)(19) + (22) + (24) + (33)得分 910 分傾向是血瘀質(zhì)(5) + (6) + (7) + (8)得分 910 分傾向是氣郁質(zhì)(15) + (17) + (18) + (20)得分 910 分傾向是特稟質(zhì)以上各項相加有得分詣分否平和質(zhì)(1) + (2)反向計分+ (4)反向計分+ (5)反向計