外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

1、-作者xxxx-日期xxxx外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理【精品文檔】第二章外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理第一節(jié)概述外科病人的營養(yǎng)不良比較常見，常因進(jìn)食障礙或禁食，引起機(jī)體糖原、脂肪以及蛋白質(zhì)迅速消耗。多發(fā)性損傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)等都可以使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，特別是分解代謝增強(qiáng)，很快出現(xiàn)機(jī)體營養(yǎng)不良。由此引起免疫力低下，處于外科感染的高危狀態(tài)。另外由于體內(nèi)酶、激素、介質(zhì)以及其他蛋白質(zhì)合成不足和能源短缺，引起心、肝、腎、胃腸等系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體手術(shù)耐受力下降，術(shù)后組織修復(fù)極度困難，引起多種并發(fā)癥，因此外科病人的營養(yǎng)是一個(gè)需要重視的問題。（一）手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染后營養(yǎng)代謝特點(diǎn)人體營養(yǎng)基質(zhì)一般分為三類：第一是

2、供應(yīng)能量的物質(zhì)，主要是糖類和脂肪；第二是蛋白質(zhì)，是人體構(gòu)成的主要成分，是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)；第三是構(gòu)成人體和生命活動(dòng)的其他物質(zhì)，包括各種電解質(zhì)、微量元素和多種維生素等。人體的能量來自于三大營養(yǎng)要素，包括糖原、脂肪、蛋白質(zhì)。糖原儲(chǔ)備有限，在饑餓狀態(tài)下只可供能12小時(shí)。蛋白質(zhì)構(gòu)成體內(nèi)組織、器官，沒有儲(chǔ)備，一旦消耗必定損傷其結(jié)構(gòu)和影響功能。體內(nèi)脂肪是饑餓時(shí)的主要能源。人體在手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)三大營養(yǎng)要素分解代謝加強(qiáng)，合成減少。1.糖代謝 在應(yīng)激早期，人體葡萄糖消耗一般維持在120gd，肝糖原分解增強(qiáng)，合成并沒有增加，同時(shí)胰島素水平?jīng)]有提高，呈現(xiàn)高血糖，其變化水平與應(yīng)激程度呈正相關(guān)。2.蛋白

3、質(zhì)代謝 在應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)儲(chǔ)備糖原耗盡后，肌肉蛋白分解，糖原異生增強(qiáng)，供給能量，大量氮自尿中排出，呈現(xiàn)氮的負(fù)平衡。3.脂肪代謝 隨著饑餓時(shí)間的延長，機(jī)體大部分組織利用脂肪分解來增加能量的供給，尤其在應(yīng)激狀態(tài)下。兒茶酚胺更使體內(nèi)脂肪分解增強(qiáng)，此時(shí)即使供給外源性脂肪，也難以控制體內(nèi)脂肪的分解。（脂肪代謝-應(yīng)激時(shí)供給脂肪乳，也難以控制體內(nèi)脂肪分解）電解質(zhì)、微量元素和維生素，無論人體組織構(gòu)成還是生命活動(dòng)都不可缺少，當(dāng)人體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，對這些物質(zhì)的需要更為重要。（電解質(zhì)、微量元素和維生素-必須補(bǔ)給，按需使用）（二）營養(yǎng)不良的分類1.消瘦型營養(yǎng)不良 能量缺乏為主，又稱能量缺乏型營養(yǎng)不良。2.低蛋白型營養(yǎng)

4、不良 蛋白質(zhì)缺乏為主，多為低蛋白水腫，又稱水腫型營養(yǎng)不良。3.混合型營養(yǎng)不良 能量和蛋白質(zhì)均有不足。（三）營養(yǎng)不良的診斷1.病史 病人處于嚴(yán)重?fù)p傷、多發(fā)感染、大手術(shù)后等應(yīng)激狀態(tài)；患有慢性疾病長期消耗，如高位腸瘺；為了治療需要較長時(shí)間的禁食，如出血性壞死性胰腺炎；進(jìn)食困難或消化吸收障礙，如食管癌、放射性腸炎等。2.人體測量（1）體重：體重下降是營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)之一。體重下降10%即有意義。（2）體質(zhì)指數(shù)：體質(zhì)指數(shù)體重（kg）身高（m）2，正常值為18.523，18.5為消瘦，23為超重。（3）三頭肌皮褶厚度：間接測定脂肪量，正常值男性11.3，女性14.9。（4）臂肌圍：判斷骨骼肌量。臂肌圍上

5、臂中點(diǎn)周長（cm）3.14三頭肌皮褶厚度（cm）。正常值：男性22.8，女性20.9。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）肌酐身高指數(shù)（%）：肌酐是肌肉蛋白的代謝產(chǎn)物，尿中排出的肌酐量與體內(nèi)骨骼肌群基本成正比，測定該指數(shù)即可了解體內(nèi)骨骼肌含量。肌酐身高指數(shù)（%）尿肌酐排泄量（mg/24h）身高（cm）10023（女性為18）（2）血清蛋白：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白。（3）氮平衡：判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝情況，攝入大于排出為正氮平衡；相反，排出大于攝入為負(fù)氮平衡。氮平衡（gd）攝入氮量（gd）排出氮量（gd）排出氮量（gd）尿中尿素氮（gd）4（g），其中2g為糞和汗排出的氮，另2g為尿中其他含氮物質(zhì)。必要時(shí)可

6、應(yīng)用精確的測定方法。（4）整體蛋白質(zhì)更新率：更精確判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解狀況。（5）免疫指標(biāo)1）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：測定細(xì)胞免疫狀況的一項(xiàng)指標(biāo)，但在嚴(yán)重感染時(shí)可受干擾。2）遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)（DH）（通常不做）：通常以5種抗原分別在前臂不同部位皮內(nèi)注射，2448小時(shí)觀察結(jié)果，如皮丘直徑5mm為（），細(xì)胞免疫力與陽性反應(yīng)成正比。（四）營養(yǎng)療法的適應(yīng)證 1.近期體重下降超過正常體重的10%。2.血清白蛋白30gL。 3.連續(xù)7日以上不能正常進(jìn)食。4.已確診為營養(yǎng)不良。5.可能發(fā)生高分解代謝的應(yīng)激狀態(tài)病人。如病人雖然有營養(yǎng)療法的適應(yīng)證，但當(dāng)病人處于體液失調(diào)、出血和凝血功能障礙以及休克時(shí)，應(yīng)優(yōu)先處理，暫不

7、宜營養(yǎng)療法。（生命征穩(wěn)定時(shí)方可營養(yǎng)療法） 第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：更符合營養(yǎng)物消化吸收的解剖生理給藥方便，相對安全價(jià)格低廉，充分利用胃腸道的免疫防御功能（一）適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證-胃腸有一定功能的，需要營養(yǎng)療法的病人均可采用腸內(nèi)營養(yǎng)。禁忌證-腸道梗阻、胃腸道有活動(dòng)性出血、嚴(yán)重腸道炎癥、腹瀉及休克病人等。（二）腸內(nèi)營養(yǎng)劑分類1.大分子聚合物 自制勻漿膳、大分子聚合物。此類營養(yǎng)劑需要消化道的消化和吸收功能。2.要素飲食 營養(yǎng)成分明確，為分子水平，可不經(jīng)消化直接吸收，因此對胃腸功能要求不高，只要有吸收功能即可應(yīng)用。3.特殊配方制劑 根據(jù)特殊病人的需要，對常用的配方適當(dāng)調(diào)整，加減某些成分而成。（三）腸內(nèi)營

8、養(yǎng)的投予方法1.供給途徑（1）經(jīng)口食入。（2）經(jīng)鼻胃管或胃造瘺：前者只用于短期腸內(nèi)營養(yǎng)，并且胃腸功能良好的病人。后者可經(jīng)手術(shù)行胃造瘺或經(jīng)皮內(nèi)鏡置管，適用于較長時(shí)間腸內(nèi)營養(yǎng)的病人。（3）經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺：適用于胃功能不良，誤吸危險(xiǎn)較大和長期胃腸減壓的病人，空腸造瘺可在腹腔手術(shù)時(shí)同時(shí)進(jìn)行，或經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺。 2.輸注方式（1）分次輸注：適用于胃內(nèi)給予，每次給予100300ml。分次推注，每次,1020分鐘完成。（2）連續(xù)輸注：適用于胃腸功能較差或腸內(nèi)置管的病人。（四）護(hù)理措施1.保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌 營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于4以下的冰箱內(nèi)暫時(shí)存儲(chǔ)，并于24小時(shí)內(nèi)用完，調(diào)制容器、

9、輸注用具保持清潔無菌。2.保護(hù)黏膜、皮膚 長期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，由于鼻、咽黏膜持續(xù)受壓易出現(xiàn)潰瘍，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑，對造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥。3.預(yù)防誤吸（1）胃管移位及注意體位：在輸注營養(yǎng)液過程中特別要注意保持鼻胃管的位置，不可上移，對胃排空遲緩、由鼻胃管或胃造瘺輸注營養(yǎng)液的病人取半臥位，防止反流而誤吸。（2）測量胃內(nèi)殘余液量：在輸注營養(yǎng)液過程中，每4小時(shí)抽吸1次胃內(nèi)殘余量、如大于150ml應(yīng)暫停輸注。（3）觀察及處理：在輸注營養(yǎng)液過程中要密切觀察病人反應(yīng)，一旦出現(xiàn)嗆咳，咳出營養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵(lì)病人咳嗽，吸出，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡清除吸入物。4

10、.防止胃腸道并發(fā)癥（1）置管并發(fā)癥：鼻咽及食管黏膜損傷：系由管質(zhì)過硬、操作不當(dāng)或置管時(shí)間過長所致；管道堵塞：系由管腔過細(xì)、營養(yǎng)液過稠、不勻、凝塊以及流速過慢所致。（2）胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等，系由輸入營養(yǎng)液的溫度、速度、濃度以及由此引起滲透壓的不適宜；營養(yǎng)液污染引起腸道感染；藥物引起腹痛和腹瀉等。感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎代謝性并發(fā)癥：高/低血糖及電解質(zhì)紊亂預(yù)防方法:1）配制營養(yǎng)液的濃度及滲透壓：營養(yǎng)液濃度及滲透壓過高易引起惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉。從低濃度開始，一般由12%開始逐漸增至25%，能量從2.09kJml起，遞增至4.18kJml。2）控制液量及輸注速度：液

11、量從少量開始，初起量為250500mld，1周內(nèi)逐漸達(dá)到全量。輸注速度從20mlh開始，逐漸增加到120mlh，1日總液體量約2000ml。3）控制營養(yǎng)液的溫度：營養(yǎng)液的溫度不可過高，以防引起胃腸黏膜燙傷，過低易引起腹脹、腹痛、腹瀉，可在喂養(yǎng)管的近端管外加熱。一般溫度控制在38左右。（3）感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎由置管不當(dāng)或移位，胃排空遲緩或營養(yǎng)液反流，藥物或神經(jīng)精神障礙引起反射能力低下所致。（4）代謝性并發(fā)癥：高血糖、低血糖及電解質(zhì)紊亂，由于營養(yǎng)液不勻或配方不當(dāng)引起。 第三節(jié)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（PN）是指經(jīng)靜脈途徑供給營養(yǎng)。如病人禁食，全部營養(yǎng)都通過靜脈供給，稱為全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。（一）

12、適應(yīng)證胃腸道消化吸收功能障礙；腹瀉、嘔吐嚴(yán)重的；因疾病或治療需要胃腸道休息的；高代謝狀態(tài)，胃腸營養(yǎng)不能滿足的；腫瘤放、化療時(shí)期等。（二）營養(yǎng)素制劑1.葡萄糖 是非蛋白質(zhì)能源之一，成人對葡萄糖的代謝是45g（kgd）。2.脂肪 脂肪乳劑是由植物油、乳化劑和等滲劑組成，供給能量和必需脂肪酸，其供能量占總能量的20%30%，成人12gkg。 氨基酸作為氮源。合成人體的蛋白質(zhì)，每日氨基酸用量為1kg，為總能量的15%20%。4.維生素和礦物質(zhì) 維生素種類很多，可分為水溶性和脂溶性兩大類，同時(shí)要根據(jù)病人情況補(bǔ)充鈉、鉀、鈣、磷、鎂、氯等電解質(zhì)。鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等微量元素都參與酶的組成，注意適當(dāng)補(bǔ)充。

13、（三）輸注方法1.全營養(yǎng)混合液（TNA） 又稱全合一（AIO），其優(yōu)點(diǎn)是合理的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，增加了節(jié)氮效果；減少了代謝性并發(fā)癥的發(fā)生；不必多次更換，簡化過程和減少感染機(jī)會(huì)。2.單瓶輸注 由于各營養(yǎng)素非同時(shí)輸注，易造成營養(yǎng)素的浪費(fèi)，引起并發(fā)癥及操作繁瑣。3.輸注途徑（1）周圍靜脈：操作簡單、相對安全，但受到一定的限制，包括所給營養(yǎng)液的濃度、速度、時(shí)間，一般不能超過2周。（2）中心靜脈：可以較長時(shí)間使用，但并發(fā)癥較多而嚴(yán)重。（四）并發(fā)癥及其預(yù)防氣胸、血胸、空氣栓塞、導(dǎo)管移位及滲漏、血栓性靜脈炎、穿刺部位感染、導(dǎo)管敗血癥、腸源性感染、非酮性高滲性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝膽系統(tǒng)損害等。（五）護(hù)理措施1.保證營養(yǎng)液及輸注器具清潔無菌 營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于4以下的冰箱內(nèi)暫存，并于24小時(shí)內(nèi)用完。2.營養(yǎng)液中嚴(yán)禁添加其他治療用藥。3.控制輸注速度 避免輸注過快引起并發(fā)癥和造成營養(yǎng)液的浪費(fèi)，葡萄糖輸注速度應(yīng)控制在5m