質(zhì)量管理制度之質(zhì)量管理持續(xù)改進制度[5篇范例]_2

1、書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。質(zhì)量管理制度之質(zhì)量管理持續(xù)改進制度5篇范例 一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進納入各項工作中。 二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，專兼職人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進工作。 三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)上級有關要求和醫(yī)院醫(yī)療、護理工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理制度、實施方案、考核辦法。 四、加強對醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程杜絕差錯事故保證醫(yī)患權利。 五、醫(yī)療質(zhì)量管理小組建立定期會議制度。各科室每月檢查一次本科醫(yī)療質(zhì)量;院醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月組織一次全院檢查，每季度進行一次總結點評。 六、醫(yī)療質(zhì)量

2、管理工作要有文字記錄，由質(zhì)量管理小組定期檢查，進行講評，提出改進意見，有利于不斷改進醫(yī)院醫(yī)療服務技巧，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。 七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結果與個人考評掛鉤，以促進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作的真正落實。 醫(yī)患溝通制度 為適應社會發(fā)展和新形勢的要求，加強醫(yī)務人員與患者的溝通，維護患者合法權益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，制定本制度。 一、在為患者提供醫(yī)療服務時，醫(yī)務人員應尊重患者的知情權，認真與患者或家屬進行良好的溝通與交流。 二、醫(yī)患溝通的時機 （一）門急診醫(yī)師接診時，應在規(guī)范診療的基礎上，就疾病診療的有關情況向患者或家屬做必要的告知，爭取患者和家屬對診療的理解

3、和配合。必要時，將溝通的關鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。 （二）病區(qū)醫(yī)護人員接診時，應與患者或家屬就住院事項進行溝通。 （三）主管醫(yī)師必須在患者入院后72小時內(nèi)與患者及親屬就疾病的診斷和治療等相關問題進行充分的交流和溝通，并簽署入院病情知情書。 （四）患者住院期間，醫(yī)護人員在下列情況下必須與患者及時溝通： 1.患者病情變化時;2.有創(chuàng)檢查及操作處置前;3.變更主要治療方案時;4.貴重藥品使用前;5.發(fā)生欠費且影響患者治療時;6.危、急、重癥患者疾病變化時;7.術前和術中改變術式時;8.麻醉前（應由麻醉師完成）;9.輸血或血液制品前;10.對醫(yī)保、農(nóng)合患者采用醫(yī)保、農(nóng)合目錄外診療或藥品前。 （五）患者

4、出院時，醫(yī)護人員應與患者或家屬就診療情況、出院后飲食、用藥等注意事項以及是否定期隨診等進行溝通。 三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容 （一）在診療前，醫(yī)護人員應主動聽取患者或家屬對診療方案的意見和建議，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見。 （二）在診療中，醫(yī)護人員應就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療收費等 ，聽取患者或家屬的意見和建議，解答提出的問題，爭取患者和家屬的密切配合。 （三）在診療中，醫(yī)務人員要對患者機體狀態(tài)進行充分的綜合評估，科學預測推斷疾病轉歸及預后，與患者或家屬進行轉歸的詳細溝

5、通，使其對疾病發(fā)展有所了解。 （四）出院時應明確告知帶藥及注意事項、復診的具體時間、聯(lián)系電話等。 四、醫(yī)患溝通的方式 可根據(jù)實際情況采取面對面溝通、電話回訪、出院回訪等多種方式進行醫(yī)患溝通。 （一）根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后可能，應由不同級別的醫(yī)護人員及時溝通。 （二）在主管醫(yī)生與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激動時，應調(diào)換溝通者，即另換其他醫(yī)務人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。 （三）對發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人，主管醫(yī)生應立即采取預防為主的方法，將其作為重點溝通對象，針對性地進行溝通。還應在早交班時，作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)，并進一步有的放矢與患

6、者溝通，消除患方心中疑惑。 （四）如已經(jīng)發(fā)生糾紛的病人，應由上級醫(yī)生和科主任重點溝通。 （五）當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一起共同與患者溝通。 （六）病人診斷不明或病情惡化時，在溝通前醫(yī)生之間、醫(yī)護之間、護士之間要先進行相互討論，必要時報醫(yī)務科或分管院長，統(tǒng)一認識后由上一級醫(yī)生對家屬進行解釋，避免由于溝通不統(tǒng)一導致病人和家屬的不信任和疑慮。 （七）對需要進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者，不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬，或一些特殊（如喪失語言能力）的患者，應當采用書面形式進行溝通。 （八）各病區(qū)要加強對患者的健康教育，堅持落實病員座談會制度，每月至

7、少組織1次座談會，與患者及家屬進行集中溝通，并做好記錄。 五、醫(yī)患溝通的記錄 （一）對醫(yī)患溝通的情況，醫(yī)護人員須在病人的病歷中結合病歷書寫規(guī)范的要求按規(guī)定記錄清楚。 （二）溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時間、地點，參加溝通的醫(yī)護人員、患者及其家屬姓名，溝通的實際內(nèi)容，溝通結果。必要時在記錄的結尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護人員簽名。 六、醫(yī)患溝通的評價 （一）院、科兩級對醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況，定期進行檢查和考評，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理。 （二）因未按要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛的，醫(yī)院將從經(jīng)濟或行政方面給以從重處罰。 七、 七、溝通中要求做到一個宗旨、兩個技巧、三個掌握、四個

8、留意、五個避免; （一）一個宗旨。誠信、尊重、同情、耐心。 （二）兩個技巧。多傾聽、多解釋，即多聽患者及家屬的想法和要求;對患者及家屬多說、多介紹、多解釋。 （三）三個掌握。掌握患者的病情、檢查結果和治療情況;掌握患者醫(yī)療費用情況;掌握患者及家屬的社會心理狀況。 （四）四個留意。留意患者及家屬的情緒狀態(tài);留意患者及家屬受教育程度及對溝通的感受;留意患者及家屬對疾病的認知程度和對交流的期望值;留意自己的情緒反應，學會自我控制。 （五）五個避免。避免強求對方即時接受事實;避免使用易刺激對方情緒的語氣和語言;避免過多使用病人及家屬不易聽懂的專業(yè)語匯;避免刻意改變對方的觀點;避免壓抑對方的情緒。 病案

9、借閱制度 ，又是醫(yī)療糾紛、傷殘理賠、保險、復診的重要依據(jù)，具有法律效益，所以病案借閱是病案管理中的重要環(huán)節(jié)，須高度重視。為保障病案及時、完整、高質(zhì)量地提供給每一位所需人員，為此現(xiàn)將合理的病案借閱制度總結如下： 一、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)務科相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。病案借閱實行登記管理制度，院內(nèi)人員借閱病案需把患者姓名、病案號、借閱人科室、借閱人姓名及日期、用途、歸還人姓名及日期填寫在登記本上。 二、病案室應建立病案借閱登記，定期對病案借閱情況進行匯總。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過7天，如需繼續(xù)使用，應辦理續(xù)借手續(xù)。 三、借閱者必須親自前

10、往病案室借閱，不得他人代借、轉借。 四、借閱者應愛護病案，要嚴格保存，病案中的一切資料嚴禁涂改、損壞、拆散、丟失、帶離院外、復制或復印、不得泄露患者隱私，要確保病案完好無損的歸還病案室。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。 本院醫(yī)師調(diào)離或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。病案保密制度 一、病案是醫(yī)務人員的工作記錄，是具有法律效力的醫(yī)療文書。所有參與病案完成的醫(yī)護、醫(yī)技、病案管理人員等，都要自覺維護病案資料的安全，都有維護患者信息的義務。 二、患者享有對其病案的保密權，包括病人的姓名、性別、年齡、住址、工作單位、身份證號、電話號碼、疾病起始經(jīng)過、治療經(jīng)過、檢查結果、診斷結果、

11、疾病轉歸情況等。 三、患者有權了解疾病情況、診療措施、費用及預后，并享有對其病情保密權。患者根據(jù)醫(yī)療機構管理條例實施細則有權復印有關病歷資料;醫(yī)院受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構復印或復制病歷資料的申請。 四、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明，由醫(yī)務科審核后予以協(xié)助辦理。 五、醫(yī)務人員應嚴格遵守醫(yī)院借閱制度，診療患者的醫(yī)務人員可以借閱該患者相關病歷;對與該患者無關的醫(yī)務人員，為維護患者利益，病案管理人員有權拒絕借閱病案。 六、住院病歷不外借。 七、因科研、教學需要或臨床科室用于死亡討論的

12、可借閱病歷，需經(jīng)病案管理員同意后方可借閱。 病案復印制度 一、病案室全面負責全院病歷的復印、復制工作，其他任何部門及個人不得復印、復制患者的病案（病歷）資料。 二、病案室有專人負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理：患者本人或其代理人;死亡患者近親屬或其代理人;保險機構等人員和機構復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，申請人應提供下列有關證明材料： 三、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。 四、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料。 五、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者

13、近親屬的法定證明材料。 六、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。 七、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 八、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及兩名執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助

14、。 九、可為申請人復印或者復制的病歷資料包括。門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。 十、受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。十 一、未出院患者需要復印病歷資料者，由病案室對符合復印規(guī)定者，通知病區(qū)醫(yī)務人員，由病區(qū)派專人將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至病案室復印。 十二、在申請人在場的情況下復印或者復制病歷資料。復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，病案室加蓋證明印記。 十三、病案室應設立病

15、歷復印登記本，按照規(guī)定收取復印或者復制病歷資料費用。十 四、病案歸檔制度 （一）出院病人的紙質(zhì)病案必須在病人出院后7個工作日內(nèi)提交。 （二）紙質(zhì)病案經(jīng)由質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護士審核無誤并簽字后交病案室。 （三）實行病案簽收制度，病案室與各科室接收病案時，均要逐份登記核對并在簽收本上簽字。 （四）病案室必須在病案回收后第二天整理錄入歸檔完畢，并妥善保管。 （五）病案室每日清查未歸檔病案，及時通知各科室未歸檔者按時交回病案，并做好催交記錄。 （六）要求臨床科室病案7日歸檔率達到100%，并將病案7日歸檔率納入績效考核。 （七）任何科室和個人不得截留私藏病案。病案回收制度 一、患者出院7天內(nèi)回收至病案室。 二、嚴格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度，病房工作人員與病案室工作人員交接查收后，在“病歷交接登記本”上簽名。病案室應及時向臨床科室催繳病歷，并登記于催繳登記本上。 三、病案室每月統(tǒng)計出院病案歸檔情況，及時向醫(yī)務科反饋。 四、病案回收情況納入科室考核內(nèi)容。病案銷毀制度 為了加強病歷檔案管理，有效地保護和利用病歷檔案，為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和社會各方面的工作服務，根據(jù)中華人民共和國檔案法、醫(yī)療機構管理條例實施細則等法律法規(guī)的要求，對已達到保存期限的病歷檔案進行科學、合理的銷毀處置。 一、對已達到