指定管理者申請書

1、青，取之于藍(lán)而青于藍(lán)；冰，水為之而寒于水指定管理者申請書相關(guān)熱詞搜索：申請書 管理者 指定 精選 管理方案 文件編號：0 2021 年 年 6 6月 指定管理者申請書 版本號： a a 修改號： 1 1 頁 次： 1.0 編 制： 會 簽： 審 核： 批 準(zhǔn) : 發(fā)布日期： 實(shí)施日期： 方案大全 方案整理 様式 指 定 管 理 者 申 請 書 平成 年 月 日 千 歳 市 長 様 申請者 所 在 地 名 稱 代 表 者 氏 名 印 次千歳市公施設(shè)指定管理者指定受申請。 記 施設(shè)名稱： 添付書類 申請資格申立書（様式） 指定管理者申請関調(diào)書（様式 3様式 17） 申請資格有證書類 法律行為行能力

2、確認(rèn)書類（非法人場合） 稅等納付確認(rèn)書類 団體有資格等確認(rèn)書類 団體経営規(guī)模経営狀況示書類 他市長又教育委員會必要認(rèn)書類 申請當(dāng)留意點(diǎn) 添付書類、日本工業(yè)規(guī)格版縦型綴、書類作成書類名表示。申請書類、正本部、副本部提出。（副本、不要。） 様式 申 請 資 格 申 立 書 平成 年 月 日 千 歳 市 長 様 申請者 所 在 地 名 稱 代 表 者 氏 名 印 千歳市公施設(shè)系指定管理者指定手続等関條例第條規(guī)定指定管理者指定受、（公施設(shè)名稱）指定管理者募集系次申請資格申立。 記 次事項(xiàng)該當(dāng)。 （）破産者復(fù)権得者 （）地方自治法施行令第 167 條第項(xiàng)規(guī)定、申請書類提出時點(diǎn)、 一般競爭入札參加停止又指

3、名競爭入札指名停止等措置受者 （）地方自治法第 244 條第 11 項(xiàng)規(guī)定指定取消受者 （）指定管理者指定管理委托場合、地方自治法第 92 條、第142 條（同條準(zhǔn)用場合含。）又第 180 條第項(xiàng)規(guī)定抵觸者 （）本市指定管理者指定手続、公正手続妨者又公正価格成立害、若不正利益得連合者 （）千歳市収使用料、手?jǐn)?shù)料等未納又滯納者 （）団體代表者、役員又従事者（職員）暴力団等構(gòu)成員他指定管理者者 （）他施設(shè)性質(zhì)目的応、団體施設(shè)管理運(yùn)営行當(dāng)欠格事項(xiàng)有者 次書類提出、理由申立。 書類名 理 由 様式 指定管理者申請関調(diào)書 団體概要事業(yè)経歴等 団體概要事業(yè)経歴及保有資格免許記載。 団 體 名 稱 本社等所

4、在地 千歳市內(nèi)拠點(diǎn)所在地 上記本社等千歳市內(nèi)場合記載 代 表 者 設(shè) 立 年 月 日 年 月 日 資本金（千円） 沿 革 従事者（職員）數(shù) 総數(shù)： 人（常勤： 人 非常勤： 人） 主業(yè)務(wù)內(nèi)容 主事業(yè)経歴 団體保有資格免許等 財 務(wù) 狀 況 （過去年間） 區(qū) 分 平成 年度 平成 年度 平成 年度 総 資 本 自己資本 経常利益 流動資産 流動負(fù)債 （応募関連絡(luò)先） （ 電話番號 ） 氏 名 番號 部署職名 電子 様式 指定管理者申請関調(diào)書 同種又 類似施設(shè)管理運(yùn)営実績 今回申請公施設(shè)同種又類似施設(shè)管理実績（委托業(yè)務(wù)等含）記載。 業(yè) 務(wù) 名 発 注 者 受托期間 年 月 日 年 月 日 業(yè) 務(wù)

5、名 発 注 者 受托期間 年 月 日 年 月 日 業(yè) 務(wù) 名 発 注 者 受托期間 年 月 日 年 月 日 業(yè) 務(wù) 名 発 注 者 受托期間 年 月 日 年 月 日 業(yè) 務(wù) 名 発 注 者 受托期間 年 月 日 年 月 日 業(yè) 務(wù) 名 発 注 者 受托期間 年 月 日 年 月 日 業(yè) 務(wù) 名 発 注 者 受托期間 年 月 日 年 月 日 業(yè) 務(wù) 名 発 注 者 受托期間 年 月 日 年 月 日 業(yè) 務(wù) 名 発 注 者 受托期間 年 月 日 年 月 日 業(yè) 務(wù) 名 発 注 者 受托期間 年 月 日 年 月 日 業(yè) 務(wù) 名 発 注 者 受托期間 年 月 日 年 月 日 様式 指定管理者申請関調(diào)書

6、緊急時対応（連絡(luò)體制含。）等 緊急時連絡(luò)體制及施設(shè)設(shè)置者市連絡(luò)并事後処理等、対応考記載。 連絡(luò)體制図 體制図記載例： ： 保険會社、警備會社等 対応 （）緊急時、災(zāi)害時連絡(luò)體制及初期対応考方 （）緊急対策及災(zāi)害対策等職員教育指導(dǎo) 施設(shè)管理課長 施設(shè)従事者 市 警察 消防 病院 他 事業(yè)所長 管理部 本社総務(wù)部 様式 指定管理者申請関調(diào)書 施設(shè)管理運(yùn)営系基本方針 施設(shè)管理運(yùn)営行上総合的基本方針記載。 （） 霊園（施設(shè)設(shè)備、衛(wèi)生面等）管理運(yùn)営関基本方針 （） 接遇研修及向上確?？挤?（） 指定管理業(yè)務(wù)市連絡(luò)、報告體制 （）他特記事項(xiàng) 様式 指定管理者申請関調(diào)書 各年度事業(yè)計畫 各年度事業(yè)計畫（提案

7、含。）具體的記載。 平成年度 管理運(yùn)営體制（事業(yè)方針基事業(yè)計畫） 施設(shè)設(shè)備維持管理（事業(yè)方針基事業(yè)計畫） 接遇向上 敷地內(nèi)美化及環(huán)境保全 平成年度 管理運(yùn)営體制（事業(yè)方針基事業(yè)計畫） 施設(shè)設(shè)備維持管理（事業(yè)方針基事業(yè)計畫） 接遇向上 敷地內(nèi)美化及環(huán)境保全 平成年度 管理運(yùn)営體制（事業(yè)方針基事業(yè)計畫） 施設(shè)設(shè)備維持管理（事業(yè)方針基事業(yè)計畫） 接遇向上 敷地內(nèi)美化及環(huán)境保全 平成年度 管理運(yùn)営體制（事業(yè)方針基事業(yè)計畫） 施設(shè)設(shè)備維持管理（事業(yè)方針基事業(yè)計畫） 接遇向上 敷地內(nèi)美化及環(huán)境保全 平成年度 管理運(yùn)営體制（事業(yè)方針基事業(yè)計畫） 施設(shè)設(shè)備維持管理（事業(yè)方針基事業(yè)計畫） 接遇向上 敷地內(nèi)美化及

8、環(huán)境保全 様式 指定管理者申請関調(diào)書 効率的効果的運(yùn)営取組 効率的効果的運(yùn)営取組具體的記載。 （） 管理運(yùn)営関事項(xiàng) （） 施設(shè)設(shè)備維持管理関事項(xiàng) （） 事務(wù)簡素化取組 様式 指定管理者申請関調(diào)書 人員配置計畫及従事者有資格者 施設(shè)管理系人員配置計畫及従事者（職員）及有資格者記載。 組織図 職員配置計畫 役 職 擔(dān) 當(dāng) 業(yè) 務(wù) 資 格 等 経験年數(shù) 雇用形態(tài) 勤務(wù)時間周 職員勤務(wù)考方（周間単位記載。） 様式 10 指定管理者申請関調(diào)書 施設(shè)利用者把握方法及利用者向上 利用者把握方法及利用者利便性向上対取組等記載。 （） 利用者意見要望把握方法 （） 利便性向上対取組 （）施設(shè)、敷地內(nèi)美化、環(huán)境整

9、備取組 様式 11 指定管理者申請関調(diào)書 安全配慮及賠償 施設(shè)利用者対安全配慮（個人情報保護(hù)含。）、計畫考記載。 、指定管理者過失等千歳市又利用者損害與賠償責(zé)任対処能力確保加入保険等內(nèi)容、詳細(xì)記載。 （） 事故防止及施設(shè)利用者対安全配慮 （） 個人情報保護(hù)臺帳他資料適正保管 （） 賠償責(zé)任保険加入狀況及保険內(nèi)容 様式 12 指定管理者申請関調(diào)書 年度別収支計畫及積算根拠（） 指定期間中年度及合計指定管理料（消費(fèi)稅及地方消費(fèi)稅含。）及収支計畫并積算根拠具體的記載。 収支計畫及積算根拠 區(qū) 分 平成年度 平成年度 平成年度 平成年度 平成年度 合 計 指定管理料提示額 円 円 円 円 円 円 収入

10、合計（） 円 円 円 円 円 円 內(nèi)訳 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 支出合計（） 円 円 円 円 円 円 內(nèi) 訳 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 収支（） 円 円 円 円 円 円 各項(xiàng)目積算根拠 支出內(nèi)訳中特縮減図部分及理由 様式 13 指定管理者申請

11、関調(diào)書 団體獨(dú)自工夫等経費(fèi)削減計畫 工夫経費(fèi)削減図具體的記載。 指定管理料提示額（年間） 円（消費(fèi)稅及地方消費(fèi)稅含） 利用料金制采用施設(shè)場合、管理経費(fèi)総額利用料金収入見込額差引額記載。 （） 経費(fèi)節(jié)減具體的取組 （） 省、環(huán)境配慮 （）価格高騰等外的要因、不測事態(tài)等対応 様式 14 指定管理者申請関調(diào)書 地域密著活動行考方 地域?qū)g情把握、地域密著活動行記載。 、従事者地元雇用配慮等考記載。 （）地域配慮 （）地元雇用配慮 様式 15 指定管理者申請関調(diào)書 市及地域連攜并公共性擔(dān)保 市及地域連攜并公共性擔(dān)保考方記載。 （） 市及周辺地域連攜 （） 公共業(yè)務(wù)倫理性法令遵守認(rèn)識 様式 16 指定管理

12、者申請関調(diào)書 施設(shè)利用者改善要求等対対応 施設(shè)利用者要求改善事項(xiàng)、対応考記載。 （） 要望対改善取組 （） 対応 様式 17 指定管理者申請関調(diào)書 指定管理者候補(bǔ)者選定場合公表書類 （） 調(diào)書、指定管理者候補(bǔ)者選定場合、議會議決前公表、申請団體及信用情報等支障范囲、記載。 、様式17及様式17申請枚數(shù)、合計版枚。 （）施設(shè)名稱 （）申請団體名 （） 指定管理料提示額 円（消費(fèi)稅及地方消費(fèi)稅含。） （） 申請概要 項(xiàng) 目 申請概要 （各様式申請內(nèi)容、簡潔記載） 施設(shè)管理運(yùn)営業(yè)務(wù)遂行能力（様式） 同規(guī)模以上同種又類似施設(shè)管理運(yùn)営実績（様式） 事業(yè)所所在地緊急時等速対応（様式） 施設(shè)管理運(yùn)営系基本方針（様式） 各年度事業(yè)計畫（提案含）具體性及実現(xiàn)性（様式） 効率的効果的運(yùn)営取組（様式） 従事者及有資格者配置計畫（様式） 様式 17 指定管理者申請関調(diào)書 指定管理者候補(bǔ)者選定場合公表書類 （） 調(diào)書、指定管理者候補(bǔ)者選定場合、議會議決前公表、申請団體及信用情報等支障范囲、記載。 、様式17及様式17申請枚數(shù)、合計版枚。 （）