（優(yōu)質(zhì)課件）腦出血幻燈片

1、 腦腦 出出 血血 Intracerebral Hemorrhage 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 劉 運(yùn) 海 1 原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，占全部腦卒中的原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，占全部腦卒中的20%20%- -30%30%； 高血壓性腦出血是原發(fā)性腦出血最常見原因；高血壓性腦出血是原發(fā)性腦出血最常見原因； 死亡率高，是猝死（死亡率高，是猝死（2424小時(shí)內(nèi)）的第二位原因，小時(shí)內(nèi)）的第二位原因，50%50%死亡死亡 主要發(fā)生在主要發(fā)生在48-7248-72小時(shí)；小時(shí)； 概念概念 2 最常見病因最常見病因: 高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化 其他病因：其他病因： 腦淀粉樣病變、顱內(nèi)

2、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形（動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)腦淀粉樣病變、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形（動(dòng)靜脈畸形、動(dòng) 靜脈瘺、海綿狀血管瘤、靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥）、煙霧靜脈瘺、海綿狀血管瘤、靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥）、煙霧 病、夾層動(dòng)脈瘤、抗栓藥物應(yīng)用、腦內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、血病、夾層動(dòng)脈瘤、抗栓藥物應(yīng)用、腦內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、血 液病、瘤卒中、外傷性腦出血、缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化、中樞液病、瘤卒中、外傷性腦出血、缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化、中樞 神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、藥物相關(guān)性腦出血、其他原因及原因不明等。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、藥物相關(guān)性腦出血、其他原因及原因不明等。 病因病因 3 1.55-651.55-65歲好發(fā)歲好發(fā) 2.2.

3、活動(dòng)、激動(dòng)、飲酒后起病多活動(dòng)、激動(dòng)、飲酒后起病多 3.3.起病急進(jìn)展快，數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，多伴起病急進(jìn)展快，數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，多伴BPBP 4.4.全腦癥狀全腦癥狀( (見于出血量較大者見于出血量較大者): ): 顱高壓征顱高壓征+ +意識(shí)障礙意識(shí)障礙 5.5.局灶癥狀局灶癥狀: :部位不同表現(xiàn)有異部位不同表現(xiàn)有異 6.6.并發(fā)癥并發(fā)癥: :消化道出血消化道出血. .通氣障礙及肺感染泌尿系感染等通氣障礙及肺感染泌尿系感染等 r 臨床表現(xiàn)輕重主要取決于出血量和出血部位臨床表現(xiàn)輕重主要取決于出血量和出血部位 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4 基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血 腦葉出血腦葉出血 腦橋出血腦橋出血 小腦出血小腦出

4、血 腦室出血腦室出血 主要的出血綜合征主要的出血綜合征 5 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (1) (1) 基底節(jié)出血基底節(jié)出血 殼核出血：殼核出血：最常見，約占腦出血病例的最常見，約占腦出血病例的60%60%，常有病灶對(duì)側(cè)，常有病灶對(duì)側(cè) 偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲（三偏）（三偏）。 丘腦出血：丘腦出血：10%-15%10%-15%，常有，常有對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙（深淺（深淺 感覺均受累，深感覺障礙更明顯）?？捎刑卣餍匝壅鳎ㄈ缟细杏X均受累，深感覺障礙更明顯）。可有特征性眼征（如上 視不能或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會(huì)聚障礙視不能或凝視鼻尖、

5、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會(huì)聚障礙 和無(wú)反應(yīng)性小瞳孔等）。和無(wú)反應(yīng)性小瞳孔等）。 尾狀核出血：尾狀核出血：較少見，一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前腳較少見，一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前腳 破入腦室。常有頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀、破入腦室。常有頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 功能缺損癥狀并不多見，故臨床酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血。功能缺損癥狀并不多見，故臨床酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血。 6 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ( (2 2) ) 腦葉出血腦葉出血 頂葉出血頂葉出血最多見最多見, , 偏身感覺障礙偏身感覺障礙 空間構(gòu)象障礙空間構(gòu)象障礙 額葉出血額葉出血偏癱偏癱 尿便障礙尿便障礙 BrocaBroca

6、失語(yǔ)失語(yǔ) 強(qiáng)握強(qiáng)握 摸索等摸索等 顳葉出血顳葉出血WernickeWernicke失語(yǔ)失語(yǔ) 精神癥狀精神癥狀 癲癇等癲癇等 枕葉出血枕葉出血對(duì)側(cè)偏盲對(duì)側(cè)偏盲 7 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n 大量出血大量出血( (血腫血腫5ml)5ml)累及腦橋雙側(cè)，破入第四腦室或向背側(cè)累及腦橋雙側(cè)，破入第四腦室或向背側(cè) 擴(kuò)展至中腦擴(kuò)展至中腦 數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷 四肢癱四肢癱 去大腦強(qiáng)直發(fā)作去大腦強(qiáng)直發(fā)作 雙側(cè)針尖樣瞳孔與固定正中位雙側(cè)針尖樣瞳孔與固定正中位 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物 中樞性高熱中樞性高熱( (軀干軀干3939 C C以上而四肢不熱以上而四肢不熱) ) 中樞性呼吸障礙

7、與眼球浮動(dòng)中樞性呼吸障礙與眼球浮動(dòng)( (雙眼下跳性移動(dòng)雙眼下跳性移動(dòng)) ) 通常在通常在4848小時(shí)內(nèi)死亡小時(shí)內(nèi)死亡 ( (3 3) ) 腦橋出血腦橋出血 n 小量出血可無(wú)意識(shí)障礙小量出血可無(wú)意識(shí)障礙 交叉性癱瘓交叉性癱瘓 共濟(jì)失調(diào)性偏癱共濟(jì)失調(diào)性偏癱 兩眼向病灶側(cè)凝視麻木或核間性眼肌麻痹兩眼向病灶側(cè)凝視麻木或核間性眼肌麻痹 8 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ( (4 4) ) 小腦出血小腦出血 出血量較少者，主要表現(xiàn)為小腦受損癥狀，如患側(cè)共濟(jì)出血量較少者，主要表現(xiàn)為小腦受損癥狀，如患側(cè)共濟(jì) 失調(diào)、眼震和小腦語(yǔ)言等，多無(wú)癱瘓；失調(diào)、眼震和小腦語(yǔ)言等，多無(wú)癱瘓； 出血量較多者，尤其是小腦蚓部出血，病情迅速進(jìn)

8、展，出血量較多者，尤其是小腦蚓部出血，病情迅速進(jìn)展， 發(fā)病時(shí)或病后發(fā)病時(shí)或病后12-2412-24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象，雙小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象，雙 側(cè)瞳孔縮小至針尖樣、呼吸不規(guī)則等。側(cè)瞳孔縮小至針尖樣、呼吸不規(guī)則等。 暴發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速死亡。暴發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速死亡。 9 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ( (5 5) ) 腦室出血腦室出血 n 小量腦室出血小量腦室出血( (多數(shù)多數(shù)) ) 頭痛頭痛 嘔吐嘔吐 腦膜刺激征腦膜刺激征 血性血性CSFCSF 無(wú)意識(shí)障礙與局灶神經(jīng)體征無(wú)意識(shí)障礙與局灶神經(jīng)體征 酷似酷似SAH, SAH, 可完全恢復(fù)可完全恢復(fù), , 預(yù)后

9、好預(yù)后好 n 大量腦室出血大量腦室出血 起病急驟起病急驟, , 迅速陷入昏迷迅速陷入昏迷, , 頻繁嘔吐頻繁嘔吐 四肢弛緩性癱與去腦強(qiáng)直發(fā)作四肢弛緩性癱與去腦強(qiáng)直發(fā)作 針尖樣瞳孔針尖樣瞳孔, , 眼球分離斜視與浮動(dòng)眼球分離斜視與浮動(dòng) 病情危篤病情危篤, , 迅速死亡迅速死亡 脈絡(luò)叢血管或室管膜下動(dòng)脈破裂出血脈絡(luò)叢血管或室管膜下動(dòng)脈破裂出血 10 n 病灶圓形與卵圓形均勻高密度血腫病灶圓形與卵圓形均勻高密度血腫, , 邊界清楚邊界清楚 n 1 1周后血腫周圍有環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸周后血腫周圍有環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸 收后呈低密度或囊性變。收后呈低密度或囊性變。 n 清楚顯示出血部位、出血量大小、清楚顯示出

10、血部位、出血量大小、 血腫形態(tài)、是否破入腦室、血腫周血腫形態(tài)、是否破入腦室、血腫周 圍有無(wú)低密度水腫帶和占位效應(yīng)等圍有無(wú)低密度水腫帶和占位效應(yīng)等 1. CT1. CT檢查檢查 首選首選 輔助檢查輔助檢查 11 無(wú)無(wú)CTCT檢查條件檢查條件 無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) v 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 v CSF CSF洗肉水樣洗肉水樣 注意腦疝風(fēng)險(xiǎn)注意腦疝風(fēng)險(xiǎn) 疑診小腦出血不腰穿疑診小腦出血不腰穿 2 2. . CSFCSF檢查檢查 輔助檢查輔助檢查 12 3 3. .常規(guī)檢查常規(guī)檢查 n 血、尿常規(guī)，血、尿常規(guī)， n 血糖血脂、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)血糖血脂、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì) n

11、 心電圖心電圖 4 4. .DSA DSA n 檢出腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、檢出腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、MoyamoyaMoyamoya病、血管炎病、血管炎 輔助檢查輔助檢查 13 中老年患者在活動(dòng)與情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病中老年患者在活動(dòng)與情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱迅速出現(xiàn)偏癱 失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀，以及劇烈頭痛失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀，以及劇烈頭痛 嘔吐嘔吐 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 結(jié)合結(jié)合CTCT檢查檢查 診斷診斷 診斷診斷 14 GlasgowGlasgow昏迷計(jì)分法是依據(jù)對(duì)睜眼昏迷計(jì)分法是依據(jù)對(duì)睜眼 言語(yǔ)刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)言語(yǔ)刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì) 意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)估的方法

12、意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)估的方法. .最最 高分高分1515分分, ,最低分最低分3 3分分, ,分?jǐn)?shù)越高分?jǐn)?shù)越高, ,意識(shí)意識(shí) 狀態(tài)越好狀態(tài)越好. .一般認(rèn)為低于一般認(rèn)為低于8 8分分, ,病人處病人處 于昏迷狀態(tài)于昏迷狀態(tài). . 昏迷量表評(píng)估法昏迷量表評(píng)估法 15 與引起昏迷的相關(guān)疾病鑒別：與引起昏迷的相關(guān)疾病鑒別： n 中毒：中毒：有服用安定、大量飲酒或接觸一氧化碳等病史有服用安定、大量飲酒或接觸一氧化碳等病史 n 代謝性疾?。捍x性疾病：如糖尿病高滲性昏迷、低血糖、肝性昏如糖尿病高滲性昏迷、低血糖、肝性昏 迷、肺性昏迷、尿毒癥等，多有相關(guān)病史。迷、肺性昏迷、尿毒癥等，多有相關(guān)病史。 鑒別診

13、斷鑒別診斷 16 +臥床休息臥床休息2-42-4周，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓升高。周，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓升高。 +嚴(yán)密觀察生命體征，注意瞳孔變化和意識(shí)改變；嚴(yán)密觀察生命體征，注意瞳孔變化和意識(shí)改變； +保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物，昏迷患者應(yīng)保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物，昏迷患者應(yīng) 是指頭歪向一側(cè)，以利于口腔、氣道分泌物及嘔吐物流出，并是指頭歪向一側(cè)，以利于口腔、氣道分泌物及嘔吐物流出，并 防止舌根后墜阻塞呼吸道，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。防止舌根后墜阻塞呼吸道，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。 +有缺氧現(xiàn)象患者給予吸氧；有缺氧現(xiàn)象患者給予吸氧； +無(wú)消化道出血患者無(wú)消化道出血患者2 2天

14、后采取胃腸道給予營(yíng)養(yǎng)，昏迷或吞咽困天后采取胃腸道給予營(yíng)養(yǎng)，昏迷或吞咽困 難患者應(yīng)給予鼻飼；難患者應(yīng)給予鼻飼； +過(guò)度煩躁不安的患者可適量使用鎮(zhèn)靜劑，便秘者適時(shí)適量給過(guò)度煩躁不安的患者可適量使用鎮(zhèn)靜劑，便秘者適時(shí)適量給 予緩瀉劑；予緩瀉劑； 1. 1. 一般治療一般治療 治療治療 17 +腦出血后腦水腫約在腦出血后腦水腫約在4848小時(shí)達(dá)到高峰，維持小時(shí)達(dá)到高峰，維持3-53-5天后逐天后逐 漸消退，可持續(xù)漸消退，可持續(xù)2-32-3周或更長(zhǎng)。周或更長(zhǎng)。 +可選用甘露醇、呋塞米（可選用甘露醇、呋塞米（常與甘露醇交替使用可增強(qiáng)脫 水效果，用藥過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能和水電解質(zhì)平衡）、）、 甘油果糖（甘

15、油果糖（用于輕癥患者、重癥患者的病情好轉(zhuǎn)期和腎功 能不全患者）、人血白蛋白（）、人血白蛋白（低蛋白血癥患者） +不建議應(yīng)用激素治療腦水腫。不建議應(yīng)用激素治療腦水腫。 2 2. . 脫水降顱壓脫水降顱壓 治療治療 18 +當(dāng)血壓當(dāng)血壓200/110mmHg200/110mmHg時(shí)，應(yīng)采取降壓治療，使血壓維持在略時(shí)，應(yīng)采取降壓治療，使血壓維持在略 高于發(fā)病前水平；高于發(fā)病前水平； +當(dāng)血壓在當(dāng)血壓在180-200/100-110mmHg180-200/100-110mmHg之間，需密切監(jiān)測(cè)血壓，即使之間，需密切監(jiān)測(cè)血壓，即使 使用降壓藥治療，也需避免應(yīng)用強(qiáng)降壓藥；使用降壓藥治療，也需避免應(yīng)用強(qiáng)降壓

16、藥； +當(dāng)血壓當(dāng)血壓180/105mmHg180/105mmHg時(shí)，可暫不使用降壓藥；時(shí)，可暫不使用降壓藥； +當(dāng)收縮壓當(dāng)收縮壓90mmHg90mmHg，有急性循環(huán)功能不全征象，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血，有急性循環(huán)功能不全征象，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血 容量，適當(dāng)給予升血壓藥治療，維持足夠腦灌注。容量，適當(dāng)給予升血壓藥治療，維持足夠腦灌注。 +腦出血恢復(fù)期應(yīng)積極控制血壓，盡量將血壓控制在正常范圍內(nèi)。腦出血恢復(fù)期應(yīng)積極控制血壓，盡量將血壓控制在正常范圍內(nèi)。 3 3. . 調(diào)整血壓調(diào)整血壓 治療治療 19 +肝素相關(guān)性腦出血可用魚精蛋白中和，肝素相關(guān)性腦出血可用魚精蛋白中和， +華法林相關(guān)性腦出血可用維生素華法林相關(guān)性腦

17、出血可用維生素K1K1拮抗。拮抗。 4 4. . 止血治療止血治療 +頭頸部用冰帽或冰袋以降低腦部溫度可保護(hù)腦細(xì)胞，同時(shí)有頭頸部用冰帽或冰袋以降低腦部溫度可保護(hù)腦細(xì)胞，同時(shí)有 利于減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，尤其是體溫利于減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，尤其是體溫38.538.5，應(yīng)給予，應(yīng)給予 降溫處理。降溫處理。 +局部亞低溫治療實(shí)施越早，效果越好。建議在腦出血發(fā)病后局部亞低溫治療實(shí)施越早，效果越好。建議在腦出血發(fā)病后 6 6小時(shí)內(nèi)給予低溫治療，治療時(shí)間應(yīng)至少持續(xù)小時(shí)內(nèi)給予低溫治療，治療時(shí)間應(yīng)至少持續(xù)48-7248-72小時(shí)。小時(shí)。 5 5. . 亞低溫治療亞低溫治療 治療治療 20 6 6. . 并

18、發(fā)癥防治并發(fā)癥防治 上消化道出血 肺部感染 癇性發(fā)作 中樞性高熱 電解質(zhì)紊亂 深靜脈血栓形成或肺栓塞 其他 治療治療 21 7 7. . 外科治療外科治療 +基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)出血：中等量出血（殼核出血?dú)ず顺鲅?0ml30ml，丘腦出血，丘腦出血 15ml15ml）選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗血腫清除術(shù)；大量出 血或腦疝形成者，多需外科行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)； +小腦出血：小腦出血：出血量出血量10ml10ml或直徑或直徑3cm3cm或腦干受壓腦積水或腦干受壓腦積水，生命 體征不平穩(wěn)，應(yīng)盡快手術(shù)治療。 +腦葉出血：腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣變性出血，除血腫較大危及生危及生 命命或由血管畸形血管畸形引起需外科治療外，多行內(nèi)科保