高風(fēng)險診療技術(shù)管理制度

1、* 醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)管理制度為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，加強高風(fēng)險診療技術(shù)的管理和規(guī)范高風(fēng)險診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā) 的中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理 辦法、醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)等法律法規(guī)，制定 本制度。一、醫(yī)療技術(shù)分為普通有創(chuàng)診療技術(shù)和高風(fēng)險診療技 術(shù)。（一）、普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)1、指臨床常用低風(fēng)險，操作簡單、安全的有創(chuàng)操作： 如導(dǎo)尿、胃腸減壓、骨髓穿刺，淺表組織活檢， B 超引導(dǎo)下 診療性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清創(chuàng)等；2、普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)權(quán)限及授權(quán) 取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師， 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下成功完成5 例以上的操作后，經(jīng)科室質(zhì)控小組審核同意后

2、，予以本項 目操作權(quán)限，記錄于本科室質(zhì)控文件同時報醫(yī)務(wù)處備案。未 取得醫(yī)師資格證書的本院醫(yī)師可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行普 通有創(chuàng)診療操作。凡在醫(yī)院學(xué)習(xí)的實習(xí)生、進修生均不得開 展普通有創(chuàng)診療操作，臨床型已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格研究生可 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行普通有創(chuàng)診療操作。（二）、高風(fēng)險診療技術(shù)1、高風(fēng)險診療技術(shù)相對于普通有創(chuàng)診療技術(shù)，相對具有高危險性、高難度操作性，具有準(zhǔn)入要求。高風(fēng)險診療技術(shù)隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和不同地域、不同醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展水平的不同具有差異性和變動性。各臨床專業(yè)科室根據(jù)本專業(yè)有創(chuàng)診療操作技術(shù)的復(fù)雜性、難度和風(fēng)險，確定本科室高風(fēng)險診 療技術(shù)項目，并根據(jù)學(xué)科發(fā)展和技術(shù)變化，定期進行項目更 新

3、。2、手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡以及新技術(shù)、新項目納入 高風(fēng)險診療技術(shù)范疇管理。二、高風(fēng)險診療技術(shù)操作的管理 （一）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須經(jīng)授權(quán)后方能進行高風(fēng)險診療技 術(shù)項目操作，未予授權(quán)的人員不得開展相應(yīng)操作。（二）、各科根據(jù)本專業(yè)有創(chuàng)診療操作技術(shù)的復(fù)雜性、 難度和風(fēng)險， 列出高風(fēng)險診療技術(shù)目錄， 報醫(yī)務(wù)處審核備案， 并對目錄進行定期更新。（三）、高風(fēng)險診療操作技術(shù)按專業(yè)分別設(shè)制準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)， 各專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)高風(fēng)險診療操作的復(fù)雜性和技術(shù)難度 按項目分別進行操作資質(zhì)準(zhǔn)入。（四）、危重患者高風(fēng)險診療操作的管理 對危重患者進行高風(fēng)險診療操作，除緊急情況，在操作 前要進行科室討論，綜合評估病情，確立操作方案和應(yīng)

4、急預(yù) 案。原則上要安排技術(shù)熟練的醫(yī)師負(fù)責(zé)具體操作。五）、手術(shù)分級管理，按照醫(yī)院手術(shù)分級管理制度 執(zhí)行。（六）、新技術(shù)、新項目的管理，按照醫(yī)院新技術(shù)、 新項目準(zhǔn)入管理制度實施。（七）、腔鏡手術(shù)的管理，按照醫(yī)院腔鏡診療技術(shù)資 質(zhì)評審辦法執(zhí)行。（八）、麻醉醫(yī)療技術(shù)的管理按照醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格 分級授權(quán)管理制度執(zhí)行。（九）、介入醫(yī)療技術(shù)的管理，按照醫(yī)院介入診療技 術(shù)資質(zhì)評審辦法執(zhí)行。三、高風(fēng)險診療技術(shù)操作權(quán)限的申請及授權(quán) 1、申請者須取得主治醫(yī)師及以上職稱方可提出高風(fēng)險 診療操作技術(shù)項目權(quán)限申請。2、申請者必須擔(dān)任申請項目一助 5 例以上，并在上級 醫(yī)師（或有經(jīng)驗醫(yī)師）指導(dǎo)下成功施行 5 例，經(jīng)科室質(zhì)量

5、管 理小組審核同意，填寫 * 醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請 表并科主任簽字后上報醫(yī)務(wù)處審核。3、醫(yī)務(wù)處審核同意后上報院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員 會，經(jīng)審核同意后授予相應(yīng)高風(fēng)險診療技術(shù)項目操作權(quán)限。四、高風(fēng)險診療技術(shù)的監(jiān)管和再授權(quán) 1、高風(fēng)險診療技術(shù)實行追蹤管理，開展高風(fēng)險診療技 術(shù)的科室自項目開展日起，每年對高風(fēng)險診療技術(shù)開展情況 進行總結(jié)，并將總結(jié)報告報送醫(yī)務(wù)處備案。2、高風(fēng)險診療技術(shù)的操作權(quán)限實行動態(tài)管理，每兩年 復(fù)審一次。3、已獲授權(quán)者出現(xiàn)下列情況，醫(yī)務(wù)處酌情取消或降低 其操作權(quán)限：a, 達不到新修訂的授權(quán)審核條件者；b, 操作者兩年內(nèi)某項操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)定的范圍；c，操作者在某項或多項操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程；d，復(fù)審不合格者。4、高風(fēng)險診療技術(shù)操作須由授權(quán)醫(yī)師完成，但緊急情 況下，未獲授權(quán)醫(yī)師可在已通知授權(quán)醫(yī)師并報告醫(yī)務(wù)處或總 值班獲授權(quán)后進行高風(fēng)險診療技術(shù)操作。5、取消或降低操作權(quán)限者可在半年后提出再授權(quán)申 請，科主任簽字報醫(yī)務(wù)處審核同意報院醫(yī)療質(zhì)量和安全委員 會審核。