（優(yōu)質(zhì)課件）急性腎衰的病理生理

1、(Acute renal failure) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 1 患者患者, ,男，男，68歲，因浮腫歲，因浮腫、無尿入院。無尿入院。 入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和和 復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。 查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。 化驗：尿蛋白化驗：尿蛋白（+），尿比重，尿比重1.015，尿鈉，尿鈉 64 mmol/L，血肌酐，血肌酐809 ummol/L，尿素氮，尿素氮 16.2 mmol/L。 Clinical Example 2 2. 2. 患者少

2、尿患者少尿、無尿的機(jī)制是什么？無尿的機(jī)制是什么？ 1. 1. 患者治療后出現(xiàn)少尿、無尿和患者治療后出現(xiàn)少尿、無尿和 水腫等的原因是什么？水腫等的原因是什么？ Questions 3. 3. 少尿少尿、無尿?qū)C(jī)體有什么影響？無尿?qū)C(jī)體有什么影響？ 3 各種原因引起腎臟泌尿功能在短期各種原因引起腎臟泌尿功能在短期 內(nèi)急劇降低，引起水、電解質(zhì)、酸堿平內(nèi)急劇降低，引起水、電解質(zhì)、酸堿平 衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。 急性腎功能衰竭的概念急性腎功能衰竭的概念 (Concept of acute renal failure) 4 一、病因與分類一、病因與分類 (Causes

3、 and classification) 病因分類 腎前因素腎前性急性腎功能衰竭 腎性因素腎性急性腎功能衰竭 腎后因素腎后性急性腎功能衰竭 5 (一一) 腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭 (Prerenal acute renal failure) 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量腎血管收縮腎血管收縮 腎血流灌注急劇腎血流灌注急劇 GFR 腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭 (功能性腎衰功能性腎衰) 6 腎小球損傷腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎間質(zhì)疾患 GFR 腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭 (器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰) (二二) 腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭 (Intrarenal

4、acute renal failure) 腎小管壞死腎小管壞死 腎實質(zhì)損害腎實質(zhì)損害 7 (三三) 腎后性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭 (Postrenal acute renal failure) 見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻 8 二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制 (Pathogenesis) v 腎缺血腎缺血 v 腎小管阻塞腎小管阻塞 v 原尿反流原尿反流 v 急性腎功能衰竭時的細(xì)胞損傷急性腎功能衰竭時的細(xì)胞損傷 9 (一一)腎缺血腎缺血 (Renal ischemia) 1. 腎灌注壓降低腎灌注壓降低 (decrease in renal perfusion pressure) 2. 腎

5、血管收縮腎血管收縮 (contraction of renal vessels) 3. 腎臟血液流變學(xué)的變化腎臟血液流變學(xué)的變化 (alteration of renal hemorheology) 10 腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié) RBF & GFR不變 BP 80180 mmHg RBF & GFR降低降低 BP80 mmHg 腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血流失去自身調(diào)節(jié) 1. 腎灌注壓降低腎灌注壓降低 腎血管舒張或收縮腎血管舒張或收縮 腎血管收縮腎血管收縮 11 2. 腎血管收縮腎血管收縮 v 兒茶酚胺兒茶酚胺 v 腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活 v 前列腺素前列腺素 12

6、 3. 腎臟血液流變學(xué)的變化腎臟血液流變學(xué)的變化 血液黏滯度血液黏滯度 白細(xì)胞阻塞微血管白細(xì)胞阻塞微血管 微血管痙攣、增厚微血管痙攣、增厚 血流阻力血流阻力腎血流量腎血流量 13 (二二)腎小管阻塞腎小管阻塞 (Obstruction of renal tubules ) 14 腎缺血、腎中毒腎缺血、腎中毒 急性腎小管壞死急性腎小管壞死 脫落細(xì)胞及碎片脫落細(xì)胞及碎片 原尿排出受阻原尿排出受阻 少尿少尿 溶血、擠壓綜合征溶血、擠壓綜合征 Hb、Mb 管腔內(nèi)壓升高管腔內(nèi)壓升高 GFR 腎小管阻塞腎小管阻塞 藥物結(jié)晶等藥物結(jié)晶等 管腔沉積管腔沉積 15 (三三) 原尿反流原尿反流 (Reflux o

7、f urine) 16 腎小管壞死腎小管壞死 基底膜斷裂基底膜斷裂 原尿反流至原尿反流至 腎間質(zhì)腎間質(zhì) 間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫 少尿少尿 壓迫管周壓迫管周Cap 腎小管血供腎小管血供 壓迫腎小管壓迫腎小管 腎小管阻塞腎小管阻塞 17 尿液尿液 腎小管細(xì)胞受損腎小管細(xì)胞受損 腎小管基底膜剝脫腎小管基底膜剝脫 壞死細(xì)胞及碎片阻塞壞死細(xì)胞及碎片阻塞 腎小管阻塞及原尿反流示意圖腎小管阻塞及原尿反流示意圖 18 (四四) 急性腎功能衰竭時的細(xì)胞損傷急性腎功能衰竭時的細(xì)胞損傷 (Cell damage in acute renal failure) v 腎小管上皮細(xì)胞損傷腎小管上皮細(xì)胞損傷 v 內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮

8、細(xì)胞損傷 v 細(xì)胞損傷的機(jī)制細(xì)胞損傷的機(jī)制 19 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) (Manifestations) v 少尿型少尿型 v 非少尿型非少尿型 20 (一一)少尿型急性腎功能衰竭少尿型急性腎功能衰竭 (Oliguric acute renal failure) v 少尿期少尿期 (oliguric stage) v 多尿期多尿期 (diuretic stage) v 恢復(fù)期恢復(fù)期 (recovery stage) 21 1.少尿期少尿期 (oliguric stage) 22 (1)尿的變化尿的變化 (alteration of urine) v 尿量尿量 少尿少尿( (400ml/d)

9、 )或無尿或無尿( ( 1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿鈉含量尿鈉含量 40 mmol/L 尿蛋白尿蛋白 與鏡檢與鏡檢 正常正常 蛋白蛋白(+)、RBC(+)、 WBC(+)、管型管型(+)(+) 補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則迅速擴(kuò)容迅速擴(kuò)容嚴(yán)格控制入液量嚴(yán)格控制入液量 補(bǔ)液后補(bǔ)液后 反應(yīng)反應(yīng) 尿量尿量 癥狀改善癥狀改善 尿量持續(xù)尿量持續(xù) 癥狀惡化癥狀惡化 24 (2) 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 (azotemia ) 腎功能衰竭時，由于腎功能衰竭時，由于GFR 降低降低，尿素、肌，尿素、肌 酐、尿酸等酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血，血 中中非蛋白氮含量增

10、加非蛋白氮含量增加，稱為，稱為氮質(zhì)血癥。氮質(zhì)血癥。 v 概念概念 25 血漿尿素氮血漿尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN) v 常用指標(biāo)常用指標(biāo) 內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr) = = 尿肌酐濃度尿肌酐濃度每分鐘尿量每分鐘尿量 血肌酐濃度血肌酐濃度 血漿肌酐血漿肌酐 (serum creatinine, SCr) CCr 26 (3) 水中毒水中毒 (water intoxication) 少尿、無尿少尿、無尿 腎排水腎排水 分解代謝分解代謝 內(nèi)生水內(nèi)生水 輸液過多輸液過多 血容量血容量 水中毒水中毒 27

11、(4)高鉀血癥高鉀血癥 (hyperkalemia) 尿排鉀尿排鉀 攝入鉀攝入鉀 分解代謝分解代謝 ，細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)鉀釋放鉀釋放 酸中毒使酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外 28 (5)代謝性酸中毒代謝性酸中毒 (metabolic acidosis) GFR 酸性產(chǎn)物 排出 腎小管泌腎小管泌H+及及 泌泌NH3能力能力 NaHCO3重重 吸收吸收 分解代謝分解代謝 固定酸固定酸 產(chǎn)生產(chǎn)生 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 29 2.多尿期多尿期 (diuretic stage) 30 多尿期的標(biāo)志多尿期的標(biāo)志: 尿量尿量400 ml/d 腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)腎血流量和腎小

12、球濾過功能逐漸恢復(fù) 腎小管阻塞解除腎小管阻塞解除 濃縮功能尚未恢復(fù)濃縮功能尚未恢復(fù) 滲透性利尿滲透性利尿 腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分 31 3. 恢復(fù)期恢復(fù)期 (recovery stage) 32 (二二)非少尿型急性腎功能衰竭非少尿型急性腎功能衰竭 (Nonoliguric acute renal failure) 33 v 無明顯少尿無明顯少尿 v 尿比重低尿比重低 v尿鈉含量低尿鈉含量低 v 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 v 多無高鉀血癥多無高鉀血癥 特點特點 34 四、防治的病理生理基礎(chǔ)四、防治的病理生理基礎(chǔ) (Pathophysiological basis of p

13、revention and treatment) 35 (一一) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 (Treatment of primary disease) (二二) 對癥治療對癥治療 (Treatment according to symptoms) 嚴(yán)格控制入液量嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 透析療法透析療法 36 v 細(xì)胞外液大量丟失細(xì)胞外液大量丟失 出血: 如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等 皮膚丟失: 如燒傷、大量出汗等 胃腸道丟失: 如腹瀉、嘔吐等 腎臟丟失: 如過度利尿、糖尿病等 37 v 心輸出量減少心輸出量減少 心力衰

14、竭、心肌梗死、心律紊亂、心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、 心源性休克心源性休克 38 v 血管床容量增加血管床容量增加 嚴(yán)重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥嚴(yán)重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥 休克、過敏性休克休克、過敏性休克 39 v 前列腺素合成抑制劑前列腺素合成抑制劑 阿司匹林阿司匹林 v 血管收縮藥物血管收縮藥物 - - 腎上腺素制劑腎上腺素制劑 v 肝腎綜合征肝腎綜合征 40 v 持續(xù)腎缺血持續(xù)腎缺血 急性腎小管壞死的病因急性腎小管壞死的病因 (Causes of acute tubular necrosis) 外源性腎中毒外源性腎中毒: 腎毒性藥物、生物毒素、腎毒性藥物、生物毒素、 有機(jī)溶媒、重金屬有機(jī)溶媒、重金屬 內(nèi)源性腎中毒內(nèi)源性腎中毒: 溶血、橫紋肌溶解溶血、橫紋肌溶解 v 腎中毒腎中毒 41 休克休克 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 腎中毒腎中毒 交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 腎皮質(zhì)外層血流腎皮質(zhì)外層血流 皮質(zhì)腎單位入球皮質(zhì)腎單位入球 小動脈對小動脈對CA敏感性高敏感性高 血兒茶酚胺血兒茶酚胺 (CA) 42 腎缺血或腎中毒